Данное руководство было разработано группой иммунологии отделения дерматологии и венерологии Китайской медицинской ассоциации на основе совместного обсуждения в отечественной и международной литературе (основные авторы: Гу Хэн, Хао Фэй и Чжан Цзяньчжун). Руководство предназначено для использования дерматологами Китая и будет доработано в будущем.
Атопический дерматит (АД) — это хроническое, рецидивирующее, зудящее, воспалительное заболевание кожи, которое серьезно влияет на качество жизни пациентов и их семей. Заболевание связано с генетической аллергией и часто ассоциируется с дисфункцией кожного барьера. Заболевание обычно начинается в младенчестве, причем, по некоторым данным, примерно у 50% всех пациентов заболевание развивается в возрасте до 1 года, и имеет хроническое течение, у некоторых пациентов переходящее во взрослую жизнь. Распространенность БА может достигать от 10% до 20% в развитых странах, а эпидемиологические исследования в Китае также показали тенденцию к росту заболеваемости, например, в 2000 году эпидемиологическое исследование в Китае показало, что общая распространенность БА среди подростков школьного возраста (6-20 лет) составила 0,70%[1]. Заболеваемость БА обычно снижается с возрастом, и болезнь может постепенно уменьшаться.
1. Этиология и патогенез
Причины атопического дерматита сложны и еще не до конца изучены. Генетические, экологические и биологические факторы тесно связаны с этим заболеванием [3]. У детей родителей с историей генетической аллергии вероятность развития заболевания значительно выше, но генетика не является единственным определяющим фактором. Экологические факторы, особенно индустриализация, городская жизнь, изменения в уровне жизни и образе жизни, являются важными факторами риска развития БА. Среди аллергических факторов диеты такие, как молоко, яйца и морепродукты, оказывают влияние на развитие БА, особенно у тех, кто страдает тяжелой формой заболевания в младенчестве и раннем детстве. Пылевые клещи, клещи домашней пыли и пыльца могут быть важными аллергенами, переносимыми по воздуху. Неаллергические факторы, такие как раздражающие вещества или моющие средства, которые нарушают кожный барьер, царапины, микробная колонизация (например, Staphylococcus aureus и Malassezia furfur) и психологические факторы (например, стресс, беспокойство, депрессия) также играют важную роль в патогенезе [3,4].
Точный патогенез БА не известен. Обычно считается, что это результат определенного генетического фона и/или факторов окружающей среды, которые вызывают дисфункцию кожного барьера организма или прямую дисрегуляцию иммунного ответа организма, что приводит к аллергической или неаллергической воспалительной реакции. Дисфункция кожного барьера создает условия для местной сенсибилизации к аллергенам или микробной колонизации и является важной основой для запуска или усугубления кожного воспаления.
В развитии атопического дерматита участвуют как иммунные, так и неиммунные аспекты. Иммуноопосредованное воспаление включает несколько компонентов, в том числе презентацию аллергенов клетками Лангерганса и кожными дендритными клетками, дисрегуляцию баланса Th1/Th2 и дисфункцию регуляторных Т-клеток, вовлечение и усиление воспалительного процесса эозинофилами и специфическим IgE, а также выработку цитокинов и медиаторов воспаления кератиноцитами, участвующими в воспалительной реакции. В последние годы было отмечено, что неиммунные факторы, такие как нейро-эндокринные факторы или аномальные физиологические и фармакологические реакции медиаторов, также вовлечены в формирование кожного воспаления [3-5]. Вышеперечисленные воспалительные процессы являются важной основой для терапии атопического дерматита.
2. Клинические проявления
Атопический дерматит имеет разнообразные клинические проявления, основным из которых является хроническая рецидивирующая зудящая сыпь с определенными возрастными особенностями. В зависимости от возникновения, развития и распространения сыпи, атопический дерматит можно разделить на три стадии: младенчество, детство и подростково-взрослая стадия. Младенческая стадия (от 1 месяца до 2 лет) характеризуется детской экземой с поражениями экссудативного и сухого типа, преимущественно на щеках, лбу и волосистой части головы. В детском возрасте (2-12 лет) экзема развивается из инфантильной стадии, но может и отсутствовать в младенческом возрасте, с экзематозными и зудящими поражениями, преимущественно в локтевых и N-образных сгибах и на разгибательной стороне голеней. У подростков (>12 лет) поражения похожи на детские и в основном представляют собой ограниченные поражения в виде сухого дерматита, преимущественно в локтевых ямках, N-образной ямке и передней части затылка, а также на лице и тыльной стороне кистей.
Атопический дерматит может сопровождаться рядом характерных изменений кожи, включая сухость кожи, ушные трещины, ихтиоз, пальмарный, периорбитальный кератоз, склонность к кожным инфекциям (особенно к золотистому стафилококку и простому герпесу), неспецифический дерматит кистей и стоп, папулезная экзема, лабиринтит, рецидивирующий конъюнктивит, суборбитальные складки Денни-Моргана, периорбитальные темные ореолы, бледность лица, белый фурункулез, передние шейные складки, белые царапины/замедленное отбеливание и т.д. Эти признаки помогают в диагностике АД.
В зависимости от сочетания системных аллергических заболеваний АД бывает двух типов: чистый и смешанный, в первом случае поражается только кожа, а во втором — другие атопические заболевания, такие как аллергическая астма и аллергический ринит. В первом случае отсутствуют признаки аллергической активности, а во втором — положительный уровень аллерген-специфического IgE или повышенное количество эозинофилов в периферической крови. Эндогенную форму легко пропустить, и к ней следует относиться серьезно.
3. Критерии диагностики
В настоящее время существует несколько диагностических критериев, используемых в диагностике атопического дерматита в стране и за рубежом, включая критерии Ханифина и Райка, критерии Вильямса и критерии Конкефера, среди которых критерии Вильямса являются краткими, простыми в использовании, сходными по специфичности и чувствительности с критериями АД Ханифина и Райка и критериями Конкефера, и особенно подходят для амбулаторной работы. Критерии Уильямса представлены в таблице ниже.
4. Лечение
В связи с длительным и рецидивирующим течением атопического дерматита основными принципами лечения являются восстановление нормальной барьерной функции кожи, поиск и устранение триггеров и/или провоцирующих факторов, а также уменьшение или облегчение симптомов. Когда медикаментозное лечение необходимо, важно обучить пациента и/или его семью, чтобы они имели четкое представление о болезни, ее лечении и течении, а также знали о различных мерах предосторожности в жизни, таких как избегание или минимизация воздействия провоцирующих факторов; понимание важности и использования дополнительных методов лечения, таких как смягчающие средства; избегание или минимизация необходимости искать так называемые «эффективные «Пациент должен знать о действии и побочных эффектах соответствующих лекарств, понимать преимущества и риски различных методов лечения и работать с врачом для достижения наилучшего возможного результата.
4.1 Базовая обработка
4.1.1 Избегайте провоцирующих и отягчающих факторов Старайтесь избегать всех возможных раздражителей. По возможности следует носить хлопчатобумажную одежду свободного покроя, часто менять одежду, постельное белье и другие предметы обихода, избегать энергичных царапин и растираний; избегать чрезмерного мытья кожи, особенно ошпаривания и чрезмерного использования мыла; уделять внимание поддержанию подходящей температуры окружающей среды, чтобы уменьшить стимуляцию потоотделения; уделять внимание поддержанию чистоты в жилых помещениях, чтобы уменьшить количество аллергенов, таких как домашняя пыль, клещи, шерсть животных, пыльца, грибки и т.д.; обращать внимание на реакцию на потребляемую пищу. Избегайте употребления аллергенных продуктов.
4.1.2 Восстановление и поддержание барьерной функции кожи Коррекция сухости кожи, защита барьерной функции кожи и прекращение зуда являются ключевыми мерами в лечении АД. В острой фазе купание в теплой воде один или два раза в день поможет уменьшить экссудацию и удалить струпья и остатки лекарств, одновременно повышая влажность; в хронической фазе купание можно проводить один раз в день.
В фазах обострения и ремиссии необходимы смягчающие и/или увлажняющие средства, которые следует применять местно (в основном системно) не менее одного-двух раз в день, особенно сразу после купания, для поддержания гидратации кожи, защиты барьерной функции и уменьшения зуда.
4.2 Лечение наркомании
4.2.1 Местное лечение (1) Глюкокортикоиды: прерывистое местное применение глюкокортикоидов вместе со смягчающими увлажняющими средствами в настоящее время является первой линией лечения АД. Различные типы и силы глюкокортикоидных препаратов подбираются в зависимости от возраста пациента, места поражения и степени заболевания, чтобы быстро и эффективно контролировать воспаление и уменьшать симптомы. Однако для лица, шеи и складок следует использовать относительно слабые глюкокортикостероиды, а сильных фторсодержащих препаратов следует избегать. Длительное применение может привести к определенным кожным побочным эффектам (например, атрофия кожи, расширение капилляров, отеки, гирсутизм, гормональное акне, бактериальные инфекции, пурпура и т.д.) и иногда к системным побочным эффектам (медикаментозно вызванная адренокортикальная недостаточность, синдром Кушинга, психоневрологические симптомы, глаукома, катаракта, нарушения менструального цикла и т.д.). Поэтому при хронических или более обширных поражениях местно следует применять более мощный глюкокортикоидный препарат, а после кратковременного контроля состояния перейти на более слабый препарат или негормональный препарат.
(2) Кальций-модулированные ингибиторы нейрофосфатазы: к ним относятся такролимус и пимекролимус, которые обладают хорошей эффективностью при атопическом дерматите, имеют сильный селективный противовоспалительный эффект и могут использоваться в течение относительно длительного периода времени на всех участках заболевания, особенно на лице и шее и других нежных участках кожи. Побочные эффекты заключаются в основном в местном жжении и раздражении в течение короткого периода времени после введения. Значительных системных побочных эффектов не наблюдалось (трансдермальная абсорбция обоих препаратов низкая), а также отсутствуют побочные эффекты глюкокортикоидов.
(3) Местные антибиотические препараты: поскольку бактерии или грибки могут вызывать или усугублять состояние, вырабатывая суперантигены или действуя как аллергены, применение глюкокортикоидов, особенно при лечении экссудативных поражений, должно сопровождаться ранним добавлением антибактериальных или противогрибковых препаратов, которые могут помочь контролировать состояние, но следует избегать их длительного применения.
(4) Противозудные средства: 5% крем с доксепином или нестероидные противовоспалительные препараты могут эффективно уменьшить зуд в краткосрочной перспективе и могут быть использованы взаимозаменяемо с глюкокортикоидными препаратами или ингибиторами кальций-регулируемой нейрофосфатазы.
(5) Другие: влажные компрессы, масло (паста) из оксида цинка, деготь, дистиллят черных бобов и т.д. также могут быть выбраны в зависимости от состояния и поражения.
4.2.2 Системное лечение (1) Антигистаминные препараты и стабилизаторы клеточных мембран: В зависимости от состояния и целевой группы могут быть выбраны антигистаминные препараты первого или второго поколения.
(2) Антиинфекционные препараты: пациентам с тяжелой формой заболевания (особенно с экссудатом) или доказанными вторичными бактериальными или грибковыми инфекциями можно назначать антиинфекционные препараты на короткий период (7-10 дней), но следует избегать злоупотребления.
(3) Глюкокортикоиды: в принципе, эти препараты не следует применять или применять в щадящем режиме, особенно у детей. Однако пациентам с тяжелыми заболеваниями можно давать малые и средние дозы этих препаратов в течение короткого периода времени, при этом следует использовать метод утренней дозы. Дозу следует снижать постепенно и прекращать прием препарата после улучшения состояния, чтобы избежать побочных реакций, вызванных длительным приемом препарата, или возобновления заболевания при слишком быстром прекращении приема препарата.
(4) Иммунодепрессанты: Для пациентов с тяжелым заболеванием, которое не может быть легко контролируемо с помощью обычной терапии, могут быть использованы циклоспорин А, азатиоприн и микофенолат по мере необходимости. Однако их следует с осторожностью применять у детей и обращать внимание на системные побочные реакции при их использовании.
(5) Антилейкотриеновая терапия: сообщалось, что антилейкотриеновые средства, такие как залуст и монтелукаст, эффективны в лечении БА, особенно у пациентов с аллергической астмой.
(6) Другие: Триностат, гликопирролат и поливитамины могут использоваться дополнительно при лечении БА и могут оказывать вспомогательное терапевтическое действие. Интерферон-гамма может быть эффективен для лечения БА, но часто требует более длительного приема поддерживающих препаратов.
4.2.3 Китайская травяная медицина Лечение основано на клинических симптомах и признаках.
4.3 Физиотерапия
Ультрафиолетовый свет является эффективным средством лечения атопического дерматита, причем более эффективны узковолновой средневолновой ультрафиолетовый свет (NB-UVB) и UVA1. После фототерапии смягчающие средства следует использовать с осторожностью. Поскольку канцерогенность этой терапии после многократного длительного применения нуждается в дальнейшей оценке, в целом считается, что УФ-терапии следует избегать у людей младше 12 лет.
В заключение следует отметить, что при лечении атопического дерматита необходимо оценить историю болезни пациента, продолжительность, тяжесть и степень поражения и назначить «комбинацию методов лечения» в соответствии с каждым состоянием. Поскольку заболевание является хроническим и требует длительного лечения, для достижения хорошего результата необходимо сотрудничество между пациентом и врачом.