I. Заболеваемость увеличивается с рождением детей путем кесарева сечения
Частота возникновения placenta praevia и имплантации плаценты увеличивается с увеличением образования рубца на матке и повреждения эндометрия. У тех, кто ранее перенес кесарево сечение с передним или центральным предлежанием плаценты, частота аномалий плаценты при нынешней беременности в два раза выше, чем при заднем предлежании плаценты при предыдущей беременности. У беременных женщин с историей кесарева сечения вероятность плацентарной имплантации в 35 раз выше, чем у женщин без истории кесарева сечения.
II. Совершенствование пренатальной диагностики фатального предлежания плаценты
(i) Методы молекулярной биологии
1. тест на альфа-фетопротеин (АФП) в сыворотке крови матери
В результате плацентарной имплантации АФП в крови плода попадает непосредственно в кровь матери, поэтому уровень АФП в ее сыворотке может быть значительно повышен, что может достигать 2-5 раз по сравнению с нормальной контрольной группой. Если АФП в сыворотке крови беременной женщины повышен, то после исключения пороков развития плода и внутриплацентарного кровоизлияния следует рассмотреть возможность плацентарной имплантации.
2. анализ сывороточной креатинкреатиназы (КК) у беременных женщин
Повышение CK при имплантации плаценты может быть связано с вторжением клеток трофобласта в миометрий и разрушением миоцитов, что приводит к высвобождению CK в кровь матери.
3. тест на свободную фетальную ДНК в материнской сыворотке
Поскольку во время имплантации плаценты нарушается материнско-плодовый барьер, клетки плода просачиваются через нарушенный материнско-плодовый барьер к матери, поэтому обнаружение ДНК плода в материнской крови может помочь диагностировать имплантацию плаценты.
(ii) Тесты по визуализации
1. цветное мультиспектральное ультразвуковое исследование при placenta praevia и критерии визуализации имплантации плаценты
Учитывая высокую частоту имплантации плаценты в случае агрессивной placenta praevia, важно знать, имплантирована плацента или нет, чтобы определить степень агрессивности, о чем свидетельствует наличие placenta praevia со следующими особенностями визуализации плаценты.
(1) Обширный внутриплацентарный паренхимальный поток.
(2) очаговое внутриплацентарное паренхимальное кровоизлияние.
(3) Чрезмерная сосудистость на границе мочевого пузыря и маточной плазмы.
(4) У основания плаценты видно отчетливое венозное сплетение.
(5) Потеря заднего плацентарного пространства.
2. экспертиза по серой шкале
Серошкальная визуализация потока имеет высокое разрешение кровеносных сосудов, кровотока и окружающих их мягких тканей. Плацентарная имплантация демонстрируется
(1) истончение и исчезновение ретроплацентарной гипоэхогенной зоны
(2) «Швейцарский сыр» как эхогенные темные области и анэхогенные области внутри плаценты
(3) Уменьшение расстояния между стенкой мочевого пузыря и плазменным слоем матки
(4) Локализованное выпячивание внутренней поверхности мочевого пузыря
3. магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ имеет высокое тканевое разрешение, чувствительна к кровотоку и позволяет четко визуализировать плаценту. МРТ также может четко показать взаимосвязь между маткой и плацентой. 88% чувствительности и 100% специфичности для диагностики плацентарной имплантации с помощью МРТ у беременных женщин с историей кесарева сечения, у которых также имеется плацента передней стенки. В случаях, когда плацентарная имплантация подозревается с помощью УЗИ, в большинстве случаев окончательный диагноз может быть поставлен с помощью МРТ.
III. Управление
(i) Вопросы, на которые следует обратить внимание при дородовом обследовании
При проведении цветного мультиспектрального УЗИ при второй беременности после кесарева сечения особое внимание следует уделить месту прикрепления плаценты. Если плацента прикреплена к нижней части передней стенки матки, следует обратить на это клиническое внимание и проводить регулярное наблюдение.
(ii) Принципы ведения на разных сроках беременности
1. ранние сроки беременности при рубце от кесарева сечения
Диагноз должен быть точно установлен до аборта. При подозрении, что беременность находится на кесаревом рубце, выскабливание запрещено, можно дать полную дозу MTX 100 мг, RU-486250 мг в разделенных дозах; если во время аборта возникает сильное кровотечение, операцию следует немедленно прекратить.
2. состояние placenta praevia в середине срока беременности
Вызвать роды обычными методами невозможно, так как они сначала вызывают схватки, а затем исключают эмбрион и плаценту, и у таких пациенток после начала схваток может произойти разрыв матки и неконтролируемое кровотечение. Если нет необходимости иметь детей, можно использовать химиотерапию с MTX и RU-486, эмболизацию артерий, кесарево сечение и гистерэктомию. Если есть необходимость в фертильности, применяется консервативное лечение с применением химиотерапии, эмболизации артерий и удаления материала беременности.
3. Поздняя беременность и опасное предлежание плаценты
С ним сложнее справиться, особенно с тем, чтобы поставить четкий диагноз до родов и быть готовым к операции, помните о слепоте и неподготовленности.
Периоперационное ведение
(1) Для проведения операции следует выбрать оптимальное время, сроки, место и персонал.
(2) Договоритесь о присутствии на столе опытного акушера.
(3) Необходимо присутствие опытных акушеров для организации немедленной реанимации в случае необходимости.
(4) Анестезиолог и метод анестезии: выберите такой метод анестезии, который обеспечивает удаление матки в любое время.
(5) Неонатолог должен присутствовать при реанимации недоношенного или новорожденного ребенка.
(6) Усилить выявление жизненно важных показателей во время и после операции.
(7) Операция должна проводиться в больнице с хорошими условиями для оказания скорой медицинской помощи.
(8) Обеспечьте беспрепятственный внутривенный доступ.
(9) Подготовьте подходящее кровоснабжение.
(10) Предоперационная беседа: беременная женщина и ее семья должны быть проинформированы о рисках операции и возможности одновременной гистерэктомии.
V. Указания по проведению операции
(1) Взаимоотношения между плацентой и разрезом должны быть детально изучены с помощью данных визуализации до операции.
(2) Квалифицированное сотрудничество между главным хирургом и ассистентом.
(3) Разрез матки должен быть выбран таким образом, чтобы по возможности избежать плаценты, или, если избежать ее невозможно, плацента должна быть отсечена от нижней части матки, где она тонкая (или у края), и плацента должна быть быстро отодвинута, чтобы разорвать мембрану и родить плод.
(4) При отслойке плаценты следует обратить внимание на остатки плаценты или имплантацию плаценты; частичная имплантация возможна после клиновидного иссечения и повторного ушивания мышечного слоя.
(5) Если на абразивной поверхности плаценты наблюдается активное кровотечение, закройте рану рассасывающимся швом «8», чтобы остановить кровотечение, но, конечно, шов не должен быть слишком тугим.
(6) Если кровотечение из плацентарной поверхности можно контролировать, рекомендуется быстро наложить швы на матку, чтобы сохранить непрерывность и целостность матки.
(7) Если кровотечение обильное и одновременно перевязывается верхняя ветвь маточной артерии, а кровотечение все еще продолжается, то применяют такие методы лечения послеродового кровотечения, как марлевая набивка полости матки.
(8) Если кровотечение не останавливается, несмотря на вышеуказанное лечение, или если плацента широко имплантирована, следует решительно провести гистерэктомию.