Янь Вэньмин, отделение радиотерапии, аффилированная больница Медицинского университета Внутренней Монголии
Рецензенты: Лю Чжибин и Сунь Лихуа Янь Вэньмин (рецензент)
Китайский журнал практической медицины, 2007, том 1, № 1: 36-
Мигрень — распространенное и часто встречающееся клиническое состояние, характеризующееся сильной головной болью, левой или правой, с повторяющимися приступами и пульсирующей болью, обычно длящейся от 4 до 72 часов. Она может сопровождаться тошнотой и рвотой. У типичных мигреней имеются продромальные симптомы и такие провоцирующие факторы, как перепады настроения, недостаток сна и употребление алкоголя. Свет, звук или активность могут усилить головную боль, в то время как отдых в спокойной обстановке может облегчить ее.
Аура — это полностью обратимый очаговый неврологический симптом, который возникает перед головной болью или вместе с ней и проявляется зрительными, сенсорными, просодическими, моторными или другими нарушениями или симптомами-стимулами. Большинство аур — это визуальные симптомы, часто в одном направлении в обоих глазах, такие как затуманенное зрение, темные пятна, яркие пятна и яркие линии, или искаженное зрение. Сенсорные симптомы имеют тенденцию к региональному распределению от лица к руке. Симптомы ауры обычно развиваются постепенно в течение 5-20 минут и длятся не более 60 минут, причем разные ауры могут возникать одна за другой [1].
1 Классификация и диагностика мигрени
1.1 Классификация мигрени [2, 3]: Второе издание Международной классификации расстройств головной боли IHS (ICHD-2) 2004 года классифицирует мигрень как первичную головную боль с шестью подтипами (см. таблицу 1), среди которых наиболее распространены мигрень без ауры и мигрень с аурой.
Таблица 1 Международная типология мигрени ICHD-II
1.1 Мигрень без ауры
1.2 Мигрень с аурой
1.2.1 Мигренозная головная боль с типичной аурой
1.2.2 Немигренозная головная боль с типичной аурой
1.2.3 Типичная аура без головной боли
1.2.4 Семейная гемиплегическая мигрень
1.2.5 Спорадическая гемиплегическая мигрень
1.2.6 Базальная мигрень
1.3 Периодические синдромы у детей, которые часто являются предшественниками мигрени
1.3.1 Периодическая рвота
1.3.2 Абдоминальная мигрень
1.3.3 Доброкачественное эпизодическое головокружение у детей
1.4 Мигрень сетчатки глаза
1.5 Осложнения мигрени
1.5.1 Хроническая мигрень
1.5.2 Персистирующее состояние при мигрени
1.5.3 Стойкая аура без инфаркта
1.5.4 Мигренозный инфаркт
1.5.5 Эпилептиформные приступы, вызванные мигренью
1,6 Вероятность мигрени
1.6.1 Вероятная мигрень без ауры
1.6.2 Вероятная мигрень с аурой
1.6.3 Вероятная хроническая мигрень
1.2 Диагностика мигрени [2, 3-6]: Основной диагноз мигрени основывается на клинической картине. При сборе анамнеза следует обращать внимание на локализацию, характер, степень, продолжительность, сопутствующие симптомы, проявление ауры и влияние деятельности на головную боль. Дневник головной боли пациента может помочь в постановке диагноза. В клинической практике вторичные головные боли следует исключить в первую очередь, прежде чем рассматривать вопрос о том, сопровождаются ли они другими видами первичной головной боли. Нейровизуализация проводится при наличии (1) аномальных неврологических данных, (2) острого обострения частоты или степени головной боли, (3) изменения характера головной боли, (4) новых головных болей или внезапного начала сильных головных болей после 50 лет, (5) головных болей, не поддающихся многократному лечению, и (6) других симптомов, таких как головокружение и онемение. Такие тесты, как ЭЭГ и ТКД, не рекомендуются в качестве рутинных диагностических тестов.
Диагностические критерии, разработанные IHS, являются рабочими и широко используются в качестве диагностического инструмента. Диагностические критерии мигрени без ауры представлены в таблице 2, а мигрени с аурой — в таблице 3. Если головная боль после типичной ауры не соответствует профилю мигренозной головной боли, диагноз должен быть типичная аура с немигренозной головной болью; если после типичной ауры нет приступа головной боли, диагноз должен быть типичная аура без головной боли; если аура характеризуется слабостью конечностей, диагноз должен быть гемиплегической мигренью, а если есть подобный приступ у родственника первой степени родства, диагноз должен быть семейной гемиплегической мигренью. Если аура характеризуется слабостью конечностей, ставится диагноз гемиплегической мигрени. Базальная мигрень диагностируется, когда аура проявляется в виде вовлечения нервных тканей, иннервируемых задней кровеносной системой, таких как дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, одновременные зрительные симптомы в обоих носовых или височных полях зрения, атаксия, измененное сознание и двусторонние сенсорные нарушения, а не слабость конечностей[1].
Если хуже диагностических критериев только один из них, но есть диагностические критерии, которые не выполняются при других головных болях, диагноз мигрени вероятен [1].
Таблица 2 Диагностические критерии мигрени без ауры
A Не менее 5 эпизодов, соответствующих характеристикам B-D
B Приступы головной боли (не леченные или неэффективные) продолжительностью от 4 до 72 часов
C Головная боль, характеризующаяся по крайней мере 2 из следующих признаков: (1) односторонняя, (2) пульсирующая, (3) умеренная или сильная боль, (4) усугубляемая повседневной деятельностью или избегаемая при наличии головной боли
D Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов: (1) тошнота и/или рвота, (2) светобоязнь или отвращение к голосу
E Не может быть отнесена к другим заболеваниям
Таблица 3 Диагностические критерии типичной ауры при мигренозной головной боли
A Не менее 2 эпизодов, соответствующих характеристикам пунктов B-D
B Аура с хотя бы 1 из следующих проявлений без двигательной слабости (1) полностью обратимые зрительные симптомы, включая позитивные проявления (например, вспышки света, яркие точки и линии) и/или негативные проявления (например, дефекты поля зрения), (2) полностью обратимые сенсорные аномалии, включая позитивные проявления (например, булавки и иголки) и/или негативные проявления (например, онемение), (3) полностью обратимая вербальная дисфункция
C Выполнены по крайней мере 2 из следующих условий: (1) изотропные зрительные симптомы и/или односторонние сенсорные симптомы, (2) постепенное развитие по крайней мере одной ауры в течение ≥ 5 мин, и/или различные симптомы ауры, возникающие один за другим в течение ≥ 5 мин, (3) каждый из которых длится от 5 до 60 мин.
D Головная боль возникает одновременно с появлением ауры или в течение 60 минут после ее начала; головная боль соответствует диагностическим критериям B-D для мигрени без ауры
E Не может быть отнесена к другим заболеваниям
2 Клиническая картина
Приступы мигрени состоят из приступа, ауры, головной боли и фазы восстановления. Многие приступы мигрени не проходят через все четыре фазы. Например, у пациентов с мигренью без ауры приступы мигрени не имеют ауры, а некоторые приступы мигрени могут не сопровождаться головной болью после ауры.
2.1 Продромальная фаза
За несколько часов и дней до приступа мигрени у некоторых пациентов могут наблюдаться определенные продромальные симптомы, которые включают психические когнитивные симптомы, неврологические симптомы и неспецифические соматические жалобы. Усталость, потеря концентрации и ригидность шеи являются наиболее распространенными продромальными симптомами.
2.2 Фаза ауры
Аура мигрени обычно предшествует головной боли, а головная боль часто возникает в течение 60 минут после появления симптомов ауры. Она также может возникать одновременно с головной болью или, в редких случаях, после нее. Аура обычно проявляется в виде полностью обратимых очаговых неврологических симптомов, включая зрительные, соматосенсорные, вербальные и моторные нарушения или раздражения. Визуальная аура является наиболее распространенной и часто бывает двусторонней. Большинство сенсорных аур сопровождаются визуальными симптомами.
Простые зрительные ауры включают дефекты поля зрения, темные пятна, простые вспышки, мерцающие огни, яркие пятна, геометрические фигуры и т.д. Сложные ауры включают мигающие темные пятна или спектры укрепления, искаженное зрение, крупные и мелкие визуальные объекты, «мозаичное» зрение и т.д. Сенсорная аура обычно проявляется в руках и во рту, причем аномальные ощущения или онемение часто начинаются в руках, а затем переходят на лицо, губы и язык. Аура слабости встречается редко, обычно односторонняя и часто сопровождается сенсорными симптомами. Кроме того, могут наблюдаться такие проявления, как афазия, потеря способности пользоваться, потеря способности узнавать, нарушение сознания и измененное восприятие.
Симптомы ауры обычно развиваются постепенно в течение 5-20 минут и полностью исчезают через 20-60 минут. Различные ауры могут появляться одна за другой.
2.3 Фаза головной боли
Типичная головная боль обычно локализуется с одной стороны, постепенно усиливается до умеренно сильной и имеет пульсирующий характер. Головная боль может усиливаться при физической нагрузке во время головной боли. Головные боли длятся от 4 до 72 часов у взрослых и от 1 до 72 часов у детей, и многие из них исчезают после сна. Важно отметить, что приступ мигрени нельзя воспринимать буквально как мигрень, на самом деле около 40% пациентов имеют двусторонние головные боли.
Пациенты часто испытывают потерю аппетита во время головной боли, около 90% испытывают тошноту, а половина — рвоту во время головной боли. Пациенты могут быть чувствительны к определенным сенсорным стимулам, часто страдают фотофобией и акустическими расстройствами, поэтому многие из них в это время хотят прилечь и отдохнуть в тихой, неосвещенной комнате. Головная боль может также сопровождаться головокружением, затуманенным зрением, заложенностью носа, голодом, дискомфортом в животе, диареей, полиурией, бледностью, аномальными ощущениями тепла и холода, потливостью, депрессией, усталостью, беспокойством, раздражительностью и трудностями с концентрацией внимания.
2.4 Период восстановления
После головной боли пациенты часто чувствуют себя уставшими, у них снижается концентрация внимания, могут наблюдаться признаки депрессии, тревоги и раздражительности. У некоторых пациентов могут сохраняться остаточные симптомы нежности кожи головы, а некоторые могут испытывать мышечную слабость, боль, потерю аппетита или чувство голода.
3 Эпидемиология
Распространенность мигрени высока в западных странах. В США ежегодная распространенность мигрени составляет 1l%, при этом 18% женщин и 6% мужчин имели хотя бы один приступ мигрени в предыдущем году. Распространенность мигрени зависит от возраста, пола, расы, дохода и других факторов.
В стране не хватает соответствующих эпидемиологических данных. Поскольку не используются современные международные диагностические критерии мигрени, сравнение с зарубежной статистикой невозможно.
4 Патофизиология
После почти столетнего периода исследований удалось понять некоторые аспекты патофизиологии мигрени, но причина головной боли остается неясной. На сегодняшний день не существует единой теории, которая могла бы объяснить возникновение и развитие мигрени в понятной форме.
4.1 Генетические факторы
Многие больные мигренью имеют семейный анамнез мигрени, но за исключением семейной гемиплегической мигрени, молекулярно-генетические исследования этого признака неубедительны.
4.2 Аура
Симптомы ауры возникают в результате нарушений в работе нейронов.
Токсические стимулы, применяемые к коре головного мозга многих животных, могут вызвать снижение электрической активности коры головного мозга со скоростью 2-6 мм/мин, явление, известное как кортикальная распространяющаяся депрессия (КРД). На самом деле, депрессии коры головного мозга предшествует переходное повышение активности нейронов.
В 1958 году Милнер и др. предположили, что развитие зрительной ауры при мигрени соответствует кортикальной распространяющейся депрессии.
4.3 Головная боль
Восприятие головной боли у больных мигренью может быть связано с активацией болевой афферентной системы головы и шеи и нарушениями в механизмах модуляции боли.
В 1930-х годах Graham и Wolff et al. обнаружили, что экстракраниальная вазодилатация связана с приступами мигрени. Компрессия височной артерии обеспечила временное облегчение головной боли. У пациентов, получавших эрготамин, наблюдалось одновременное снижение амплитуды экстракраниальных артериальных пульсаций наряду с уменьшением головной боли. Дальнейшие исследования показали, что приступы мигрени связаны в основном с лобной ветвью поверхностной височной артерии.
В 1950-х годах Чепмен и др. впервые выявили воспалительный механизм в развитии мигрени. Они заметили, что подкожная ирригационная жидкость в месте мигрени была воспалительной и что степень активности коррелировала со степенью головной боли; после лечения эрготамином активность воспаления можно было уменьшить. Более позднее исследование Goadsby и др. показало, что концентрация пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), повышается в наружной яремной венозной крови пациентов во время приступов мигрени; суматриптан снижает концентрацию CGRP во время приступов мигрени.
Недавние исследования на животных показали, что активация тройничного нерва приводит к обратному высвобождению CGRP, вещества P, нейрокинина A и других активных веществ, провоцируя нейрогенное воспаление. Взаимодействие нейротрансмиттеров с сосудистой стенкой приводит к вазодилатации, утечке белков плазмы, активации тромбоцитов и дальнейшему высвобождению других факторов воспаления.
Нейрогенное воспаление сенсибилизирует волокна тройничного нерва (периферическая сенсибилизация), позволяя им чувствовать нетоксичные раздражители (например, пульсирующие кровеносные сосуды), которые они не могли бы почувствовать в противном случае, что может усилить головную боль. Кроме того, нейрогенное воспаление может вызвать центральную сенсибилизацию. В клинической практике люди, страдающие головной болью, иногда испытывают болезненные ощущения (кожная млодиния) в ответ на безвредные раздражители нормальной кожи (например, легкое расчесывание волос). Считается, что это явление является признаком центральной сенсибилизации, и эффективность трандолинов может значительно снизиться, если их принимать после этого. Центральная сенсибилизация также может быть связана с механизмом, благодаря которому головная боль сохраняется.
При мигрени наблюдаются нарушения в механизмах регуляции боли, а уровень энкефалина в спинномозговой жидкости во время приступов мигрени ниже, чем в межприступный период и у контрольных пациентов без головной боли. Существует рефлекторная связь между тройничной нервной системой и вегетативной нервной системой, но точный путь этой связи еще не изучен. Предполагается, что возбуждение хвостатого ядра тройничного нерва во время мигрени может вызывать вазодилатацию через парасимпатический путь, исходящий из верхнего слюнного ядра и проходящий через птеригопалатинный ганглий.
5 Лечение
После уточнения диагноза первым шагом должно стать обучение пациента патогенезу, клиническим проявлениям и процессу лечения головной боли. Это не только избавит его от ненужного беспокойства по поводу сильной головной боли и симптомов рвоты, но и позволит пациенту понять имеющиеся методы лечения и лучше с ними сотрудничать.
Необходимо вести регулярный образ жизни. Поскольку страдающие мигренью часто очень чувствительны к резким изменениям в своей жизни, важно соблюдать регулярный режим сна и питания, дополняемый соответствующими физическими упражнениями. Следует избегать чрезмерного стресса, но не расслабляться слишком сильно.
Ищите и избегайте любых триггеров мигрени. Смена климата, специальная диета, шумная обстановка, стрессовые нагрузки и эмоциональные изменения — все это может спровоцировать головную боль, причем триггеры часто различаются у разных пациентов.
Поощряйте ведение дневника головной боли. Дневник должен включать дату и продолжительность каждой головной боли, интенсивность головной боли, сопутствующие симптомы, лечение, любые особые переживания, предшествующие головной боли (диета, климат, окружающая среда, физическое состояние и т.д.), а также влияние головной боли на повседневную деятельность, например, на работу. Память часто бывает необъективной, и дневник головной боли может помочь выявить триггеры головной боли, а также обеспечить основу для рационального выбора и объективной оценки различных методов лечения.
Используйте все нефармакологические средства. Кофе, массаж, холодные или горячие компрессы могут быть эффективны при головной боли, а если есть возможность, тихая, темная комната для отдыха часто приносит быстрое облегчение. Профессиональное иглоукалывание, массаж, физиотерапия, терапия биологической обратной связи и когнитивно-поведенческая терапия — все это очень эффективно.
Основные принципы профилактики и лечения мигрени: (1) помощь пациентам в установлении научно обоснованных концепций и целей профилактики и лечения; (2) ведение здорового образа жизни; (3) поиск и предотвращение различных триггеров мигрени; (4) полное использование нефармакологических вмешательств, включая массаж, физиотерапию, биологическую обратную связь, когнитивно-поведенческую терапию и акупунктуру; и (5) фармакологическое лечение, включая лечение острого приступа и профилактическое лечение. Китайская медицина широко используется, но необходимо больше доказательных медицинских данных [1].
Фармакологическое лечение включает две основные категории: лечение острого приступа и профилактическое лечение.
5.1 Лечение острого приступа[1-10]
Лечение острого приступа направлено на облегчение боли, устранение сопутствующих симптомов и восстановление повседневных функций и подразделяется на неспецифическое и специфическое лечение. Препараты неспецифического лечения могут применяться при широком спектре боли, в то время как препараты специфического лечения эффективны только при определенных видах головной боли, например, мигрени, но не при других головных болях или других областях боли.
К неспецифическим терапевтическим препаратам относятся: (i) анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты; (ii) седативные средства, такие как барбитураты; и (iii) опиоиды. Первая группа препаратов — наиболее часто используемые в клинической практике, такие как аспирин, ацетаминофен, ибупрофен, напроксен, противовоспалительные обезболивающие, толфенамовая кислота и т.д. Существует множество различных типов препаратов. Некоторые из этих препаратов широко используются без рецепта, например, комбинация ацетаминофена и кофеина, и имеют мало побочных эффектов. Последние два препарата вызывают привыкание и должны использоваться с осторожностью, но могут применяться изредка в тяжелых случаях, когда другие методы лечения не помогли.
Специфические терапевтические препараты включают: ① Препараты на основе спорыньи: эрготамин и дигидроэрготамин. Эрготамин-кофеин широко используется в Китае и представляет собой комбинацию эрготамина тартрата и кофеина; ②Триптаны: различные препараты и лекарственные формы были представлены на рынке за рубежом, а пероральные лекарственные формы суматриптана и золмитриптана доступны в Китае. Тританы являются агонистами 5-HTlB/1D рецепторов, некоторые из них могут агонизировать 5-HTlF рецепторы. Они используются для купирования острых приступов головной боли путем сужения кровеносных сосудов в голове, ингибирования нейронов и нейрогенного воспаления вокруг тройничной системы и ингибирования передачи через вторичные нейроны в тройничной системе, влияя на процесс активации тригеминальной болевой афферентной системы.
Выбор препарата для лечения острых приступов основывается на тяжести головной боли, сопутствующих симптомах, частоте приступов, реакции на прием лекарств в прошлом и истории болезни, а также пожеланиях пациента. Безрецептурные анальгетики безопасны и эффективны при многих приступах мигрени легкой и средней степени тяжести; однако более тяжелые приступы головной боли, оказывающие большее влияние на повседневную деятельность, следует лечить специально, а степень влияния мигрени на повседневную деятельность можно оценить клинически с помощью ряда шкал (например, шкалы MIDAS). При сильной тошноте и рвоте может быть использовано внежелудочное введение. За рубежом доступны различные формы подкожных и внутривенных инъекций, назальные спреи, пероральные дезинтеграционные и анальные суппозитории, преимуществом которых также является короткая продолжительность действия. Раннее и адекватное применение лекарств после начала головной боли может обеспечить лучший контроль над головной болью, но это нецелесообразно, если приступы головной боли часты. Использование лекарств в острой фазе не должно превышать двух-трех дней в неделю, так как это может привести к головной боли от наркомании. Существует выраженная неопределенность в реакции на головную боль и медикаменты, и лекарство можно считать неэффективным, только если оно не подействовало в течение 2 последовательных эпизодов в достаточном количестве. При выборе лекарств следует также учитывать побочные эффекты препаратов. Например, все препараты от атопии обладают сосудосуживающим действием и могут сужать коронарные артерии, поэтому их не следует применять у пациентов с ишемической болезнью сердца, ишемической цереброваскулярной болезнью или плохо контролируемой гипертонией.
Противорвотные средства и препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта, не только устраняют симптомы, сопровождающие приступы головной боли, но и облегчают всасывание других лекарств и лечение головной боли. К таким препаратам относятся гастрофацил, морфолин, прохлорперазин, галоперидол и др. Кортикостероиды также могут применяться при тяжелых приступах мигрени.
5.2 Профилактическое лечение [1, 3-7,10,11]
Целью профилактического лечения является снижение частоты, продолжительности и тяжести приступов мигрени.
Профилактика мигрени требует ежедневного приема лекарств, а используемые в настоящее время профилактические препараты в эффективных дозах часто связаны с некоторыми побочными эффектами, поэтому не все больные мигренью нуждаются в профилактике. Профилактическое лечение может быть рассмотрено в следующих ситуациях: рецидивирующие головные боли, которые серьезно мешают повседневной жизни; острое лечение не помогло или невозможно из-за побочных реакций и противопоказаний; частые приступы мигрени, которые могут привести к передозировке и зависимости; особые потребности пациента и т.д.
Обычно используемые препараты для профилактического лечения мигрени включают: ① блокаторы β-адренергических рецепторов: не все β-блокаторы оказывают профилактическое действие на мигрень, определенный эффект оказывают пропранолол, надолол, атенолол, метопролол, тимолол и т.д.; ② антидепрессанты: такие как амитриптилин, флуоксетин и т.д.; ③ антагонисты кальция: такие как флунаризин, нимодипин, верапамил и т.д.; ④ противоэпилептические препараты: такие как Вальпроат натрия. За рубежом сообщалось об эффективности дипивалата натрия, топирамата и габапентина; ⑤ антагонисты 5-HT: включая бензотиазид и мексилетин; ⑥ другие: для профилактики мигрени можно также использовать местные инъекции ботулотоксина А, коэнзим Q10 и витамин B2 в высоких дозах.
Все вышеперечисленные виды профилактических препаратов эффективны только у некоторых пациентов, и разным пациентам часто требуются разные препараты.
Поскольку механизм действия лекарств для профилактики мигрени неизвестен, выбор препарата часто может показаться довольно ослепленным. Сочетание другой истории болезни пациента с механизмом действия лекарства может помочь в выборе препарата. Если у пациента в анамнезе есть гипертония и стенокардия, можно сначала попробовать бета-блокаторы или антагонисты кальция; если пациент сопровождается подавленным настроением, следует сначала рассмотреть возможность применения антидепрессантов.
При использовании профилактических препаратов следует учитывать следующее: перед началом профилактики необходимо исключить злоупотребление обезболивающими препаратами. Поскольку ни один из имеющихся профилактических препаратов не является эффективным средством от головной боли при злоупотреблении психоактивными веществами, все препараты следует начинать принимать с малых доз и постепенно их увеличивать. Все препараты следует постепенно увеличивать с малых доз до тех пор, пока они не станут эффективными, или до достижения максимальной дозы препарата, или до появления неприемлемых побочных эффектов: существует задержка в начале действия препарата, и каждый препарат следует пробовать в течение достаточного периода времени, обычно 2-6 месяцев, при этом многие препараты начинают действовать в течение 4 недель и проявляют более выраженный эффект в течение последующих 3 месяцев; избегайте вмешательства других лекарств, когда пробуете профилактические препараты; избегайте Рекомендуется напоминать пациентам, чтобы они не ожидали слишком многого от профилактических препаратов, поскольку не существует лекарств, которые могут полностью остановить приступ мигрени, и если количество приступов головной боли уменьшилось вдвое, это считается эффективным.
5.3 Лечение китайской медициной[12]
5.3.1 Акупунктура при мигрени и исследования
Акупунктура обладает хорошей клинической эффективностью при лечении мигрени. Ванг[13] изучал механизм акупунктуры в лечении мигрени, разделив 40 крыс на группы нормального контроля и модельного контроля и группы лечения, а также группы контроля и лечения акупунктурой. Уровни плазменного эндотелина ET и нейропептида Y-NPY) в яремной венозной крови были измерены с помощью иммуноферментного анализа. Результаты По сравнению с группой нормального контроля, уровни ЭТ и NPY в группе модельного контроля были значительно ниже (P