Во второй половине дня 19 ноября профессор Ван Гуйцян, директор отделения инфекционных болезней и Центра заболеваний печени Первой больницы Пекинского университета и директор отделения инфекционных болезней Китайской медицинской ассоциации, выступил с докладом об основных положениях обновленного в 2015 году китайского руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В на 4-м Пекинско-гонконгском инфекционном форуме. После встречи наш корреспондент имел возможность взять интервью у профессора Ван Гуйцяна. Корреспондент Clove: В 2015 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила первое руководство по профилактике и лечению гепатита В. Азиатско-Тихоокеанская ассоциация по изучению печени (APASL) также обновила свое руководство по профилактике и лечению гепатита В. Каковы основные особенности китайского руководства по сравнению с этими двумя руководствами? Профессор Ван Гуйцян: Руководство ВОЗ предназначено для всех стран мира, особенно для развивающихся стран, поэтому некоторые из них неприменимы к Китаю. Например, анализ на ДНК HBV недоступен в некоторых развивающихся странах, но в нашей стране это не является проблемой. Во-первых, что касается использования сильных препаратов с низкой резистентностью, то китайские рекомендации соответствуют международным и рекомендуют в первую очередь использовать два сильных антивирусных препарата с низкой резистентностью — энтекавир и тенофовир. В настоящее время в Китае все еще существуют некоторые проблемы и особенности в плане доступности лекарств. На низовом уровне есть пациенты, которые действительно не могут позволить себе сильные препараты с низкой резистентностью. Учитывая потребности пациентов, мы не исключаем полностью другие противовирусные препараты, но подчеркиваем, что если применяются препараты с высоким риском резистентности, лечение должно быть оптимизировано для повышения эффективности и снижения развития резистентности. Во-вторых, в данном руководстве подчеркиваются показания к прекращению терапии интерферонами. Интерфероны длительного действия обычно рекомендуются для лечения в течение одного года. Однако при HBeAg-положительном хроническом гепатите В, если HBsAg остается выше 20 000 МЕ/мл, а ДНК HBV снижается менее чем на 2log10 МЕ/мл после шести месяцев лечения, продолжать применение не рекомендуется, а вместо этого рекомендуется лечение пероральными противовирусными препаратами. При HBeAg-отрицательном хроническом гепатите В, если HBsAg не снизился, а ДНК HBV снизилась менее чем на 2log10 МЕ/мл от исходного уровня после 12 недель лечения, также рекомендуется скорректировать лечение. В-третьих, существует вопрос о продолжительности лечения. При HBeAg-положительном хроническом гепатите В основной курс составляет один год, затем следует консолидация в течение не менее 3 лет, если происходит серологическая конверсия HBeAg, ДНК HBV ниже нижнего предела обнаружения и нормализуется АЛТ, т.е. общий курс составляет не менее 4 лет. Хотя доказательства этой рекомендации требуют дальнейшего изучения. В целом, долгосрочное лечение нуклеозидными аналогами является основной стратегией. Для HBeAg-негативного хронического гепатита В конечной точкой лечения является исчезновение HBsAg. Это соответствует международной практике. В-четвертых, существует забота об особых группах населения. Руководство четко рекомендует использование противовирусных препаратов для прерывания передачи вируса от матери ребенку, начиная с 28 недели беременности у беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой, что в значительной степени соответствует международным рекомендациям. Для матерей с высокой вирусной нагрузкой использование иммуноглобулина и вакцины против гепатита В для блокирования передачи вируса от матери ребенку все же может привести к инфицированию некоторых новорожденных HBV. Поэтому для беременных женщин с ДНК HBV более 2 x 106 МЕ/мл в период иммунной толерантности рекомендуется использовать тенофовир или телбивудин для блокирования передачи вируса от матери ребенку с информированного согласия. Кроме того, в китайских рекомендациях впервые указано применение противовирусной терапии при гломерулонефрите, вызванном вирусом гепатита В, и некоторые пациенты могут контролировать мочевой белок с помощью противовирусной терапии. Кроме того, были смягчены показания к лечению печеночной недостаточности, вызванной гепатитом В, и противовирусное лечение рекомендуется как HBsAg-положительным, так и HBV DNA-положительным пациентам. Корреспондент Clove: Прошло 5 лет с момента последнего издания руководства. Каковы основные достижения в профилактике и лечении гепатита В в Китае за последние 5 лет? Профессор Ван Гуйцян: С точки зрения профилактики, использование вакцины против гепатита В значительно снизило распространенность носительства HBsAg в Китае. Результаты национального серо-эпидемиологического исследования гепатита В среди людей в возрасте от 1 до 29 лет, проведенного Китайским центром по контролю и профилактике заболеваний в 2014 году, показали, что частота обнаружения HBsAg у людей в возрасте от 1 до 4 лет, от 5 до 14 лет и от 15 до 29 лет составила 0,32%, 0,94% и 4,38% соответственно. Общий уровень носительства HBsAg среди населения значительно снизился, что является большим достижением для общественного здравоохранения в Китае. В клиническом плане доступ к лекарствам улучшился, и все имеющиеся на международном уровне препараты против гепатита В теперь доступны в Китае, хотя все еще существуют некоторые проблемы с ценой. Например, ВОЗ и европейские руководства рекомендуют тенофовир и энтекавир в порядке возрастания силы и низкой устойчивости, но цена тенофовира в Китае отличается от цены в Европе и США и выше, чем цена энтекавира, поэтому наши руководства рекомендуют энтекавир и тенофовир в порядке возрастания. Кроме того, в показаниях к противовирусному лечению возраст лечения был перенесен с 40 лет в предыдущем издании на 30 лет, что способствует агрессивной противовирусной терапии. С точки зрения научных исследований, появляется все больше доказательств того, что противовирусная терапия эффективна в снижении частоты цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы, и доказательства в этом отношении теперь ясны, углубляя наше понимание противовирусной концепции. Показания к прекращению приема интерферона и курс приема препаратов — все это новые открытия и изменения, произошедшие за эти годы. Также был достигнут ряд достижений в области клинических испытаний и диагностики. Например, в неинвазивной диагностике цирроза печени руководства рекомендуют использовать системы переходной эластографии печени для диагностики цирроза. Корреспондент Clove: Каковы самые большие проблемы и трудности в профилактике и лечении гепатита В? Каковы основные направления работы? Профессор Ван Гуйцян: Самая большая проблема заключается в том, что до сих пор нет прорыва в лекарствах для искоренения гепатита В. В настоящее время гепатит С можно вылечить с помощью противовирусных малых молекул, но текущее вирусное лечение гепатита В может только контролировать прогрессирование заболевания, и большинство из них не могут быть полностью излечены. В данном руководстве также предлагается добиваться клинического излечения для некоторых пациентов, т.е. клинического излечения путем лечения для достижения клиренса HBsAg. Поскольку в ближайшем будущем на рынке не появится новых препаратов против гепатита В, в настоящее время основное внимание и направление исследований по-прежнему направлены на изучение использования существующих препаратов с целью максимального повышения их эффективности. Например, в руководстве упоминаются нуклеозидные аналоги в последовательной или комбинированной терапии с интерфероном длительного действия, которые могут улучшить показатели клиренса HBeAg или HBsAg. Хотя в этой области были достигнуты некоторые результаты исследований, сроки и методы последовательной или комбинированной терапии все еще требуют дальнейшего изучения. Есть надежда, что эти исследования приведут к клиническому излечению большего числа пациентов. Кроме того, неинвазивная диагностика цирроза также является актуальной темой исследований, и в настоящее время существуют крупные национальные исследовательские проекты, поддерживаемые 12-м пятилетним планом, поэтому мы надеемся в будущем разработать собственную систему неинвазивной диагностики.