Портальная гипертензия является важным патофизиологическим звеном в развитии цирроза печени и одним из важных клинических проявлений декомпенсированной фазы цирроза. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТИПС) является одной из ключевых мер по снижению портального давления у пациентов с циррозом печени путем создания шунтирующего тракта в паренхиме печени между печеночной и воротной венами малоинвазивным способом, что значительно снижает портальное сопротивление с точки зрения структуры. Отбор подходящих случаев позволяет эффективно уменьшить такие осложнения цирроза, как повторное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и рецидив асцита, улучшить качество жизни пациентов с циррозом, а также уменьшить или отсрочить необходимость трансплантации печени. TIPS применяется в клинике уже более 20 лет. После ряда концепций, методик, оборудования и изучения комбинированной лекарственной терапии эффективность и безопасность этой технологии становятся все более зрелыми, а пациенты получают очевидные преимущества по срокам и качеству выживания, что получило широкое признание отечественных и зарубежных коллег. За последние 5 лет ежегодное выполнение TIPS в Китае превысило I000 случаев, а в 2013 г. гастроэнтерологическая интервенционная группа Китайской медицинской ассоциации пригласила отечественных экспертов в смежных областях для выработки следующего консенсуса по лечению цирроза и портальной гипертензии с помощью TIPS, который призван помочь большему числу клиницистов обоснованно применять эту малоинвазивную процедуру в лечении цирроза и портальной гипертензии. I. Показания к TIPS (1) Разрыв варикозно-расширенных вен пищевода и кровотечение (ВРВП) Частота встречаемости варикозно-расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени составляет около 30%-70%, и в течение 1 года после выявления определенных варикозно-расширенных вен пищевода примерно у 30% пациентов существует риск развития ВРВП. 1. Острый ЭГВБ: смертность пациентов в течение 6 недель составляет около 20%, а при фатальном кровотечении требуется реанимационное лечение. Исходя из необходимости поддержания проходимости дыхательных путей и стабильности кровообращения, в соответствии с условиями каждой больницы, мы рассматриваем: ① восстановительную ТИПС, которая является решением второй линии при неудаче медикаментозного лечения в сочетании с эндоскопическим; ② раннюю ТИПС, т.е. ТИПС в качестве решения первой линии для реанимации в течение 72 ч после массивного кровотечения. Ранняя TIPS имеет успешный гемостатический эффект >95%, более эффективна в борьбе с фатальным кровотечением и снижении повторного кровотечения, чем медикаментозное эндоскопическое лечение, сокращает время интенсивной терапии и госпитализации и значительно улучшает выживаемость пациентов. Пациенты с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью, но с количеством баллов <13, могут получить больше пользы от ранней ТИПС. 2, вторичная профилактика ЭГВБ: после прекращения острой ЭГВБ пациенты подвергаются высокому риску повторного кровотечения и смерти. У нелеченых пациентов средняя частота повторных кровотечений в течение 1-2 лет составляет 60%, а смертность может достигать 33%, поэтому все пациенты, выздоравливающие после острого кровотечения, должны получать вторичную профилактику. Хотя частота повторных кровотечений при варикозном расширении вен после ТИПС (9,0-40,6%) значительно ниже, чем при фармакологическом и эндоскопическом лечении (20,5-60,6%), из-за отсутствия достаточных данных клинических исследований по выживаемости после ТИПС в последние годы фармакологическое и эндоскопическое лечение по-прежнему предпочтительнее в качестве вторичной профилактики, а ТИПС - как вариант второй линии. (ii) Рефрактерный асцит Средняя выживаемость пациентов с рефрактерным асцитом составляет около 6 мес. TIPS является методом первой линии лечения рефрактерного асцита, который не только снижает портальное давление и устраняет асцит, но и улучшает мочеотделение и функцию почек. TIPS лучше, чем перитонеальная пункция и дренирование, снимает асцит и улучшает выживаемость. (iii) Рефрактерный печеночный плевральный выпот TIPS облегчает рефрактерный печеночный плевральный выпот и уменьшает количество необходимых торакоцентезов, однако влияние на выживаемость остается неясным. В связи с отсутствием эффективных мер лечения рефрактерного печеночного плеврального выпота TIPS по-прежнему считается важным методом лечения рефрактерного печеночного плеврального выпота. (iv) Гепаторенальный синдром (ГРС) Медиана выживаемости при ГРС составляет всего 3 месяца, включая I месяц для нелеченого типа I. TIPS может улучшить функцию почек за счет увеличения почечной перфузии и может улучшить выживаемость у пациентов с ГРС 2-го типа. (v) Синдром Бюргера (СБ) СБ - это постпеченочная портальная гипертензия, обусловленная обструктивными поражениями путей оттока печеночных вен и нижней полой вены в заднем сегменте печени, возникающими по разным причинам. Окклюзия печеночной вены или нижней полой вены на коротком протяжении с высокой степенью долгосрочной проходимости при баллонной дилатации или имплантации комбинированного стента обычно не требует проведения TIPS. TIPS создает искусственный шунт через портальное сосудистое русло для снижения портального давления, улучшения печеночного стаза и функции печени и подходит для пациентов, у которых не удалось провести медикаментозное лечение или ангиопластику. (F) Тромбоз воротной вены (ТПВ) ТПВ является распространенным осложнением цирротической портальной гипертензии, частота встречаемости может достигать 36%, механизм включает снижение скорости кровотока в воротной вене и дисбаланс коагуляционной функции, вызванный цирротической портальной гипертензией. ТПВ не только усугубляет существующую портальную гипертензию, но и снижает печеночную перфузию и нарушает функцию печени, а отсутствие своевременного лечения может привести к образованию обширной окклюзии воротной вены и губчатым изменениям. ТИПС позволяет не только открыть воротную вену, снизить в ней давление и увеличить скорость кровотока, но и предотвратить рецидив ПВТ. Противопоказания к TIPS 1. Абсолютные противопоказания: недоказанная портальная гипертензия при циррозе печени. 2, относительные противопоказания: ① оценка по шкале Чайлд-Пью > 13 баллов; ② почечная недостаточность; ③ тяжелая правосердечная недостаточность; ④ умеренная легочная гипертензия; ⑤ серьезные нарушения коагуляции; ⑥ неконтролируемые внутрипеченочные или системные инфекции; ⑦ билиарная обструкция; ⑧ поликистоз печени; ⑨ обширные первичные или метастатические злокачественные опухоли печени; ⑩ портальные спонгиоформные поражения.