Сначала следует уточнить показания к переключению, и пациент, и врач должны договориться о том, чего ожидают от переключения, а нереалистичные ожидания должны быть разъяснены и уточнены в сочувственной манере. Важно оценить, сможет ли пациент пройти полный и всесторонний курс приема нового препарата. Как минимум, пациент и его опекуны должны быть готовы к смене препарата и согласиться на более частые последующие визиты на ранних этапах смены. Другие факторы, которые необходимо учитывать, перечислены в таблице выше, и внимание к этим деталям может помочь определить причины переключения и определить, продемонстрированы ли цели и согласованы ли они. Следует предвидеть и планировать потенциальные риски при переходе на другой препарат; пациент, ухаживающий за ним человек и лечебная команда должны сохранять активность во время перехода. Для общих показаний выбор антипсихотика должен в конечном итоге определяться клиническими данными, характеристиками пациента, клинической фармакологией антипсихотика и сложной взаимосвязью предпочтений пациента/опекуна. Важные факторы для рассмотрения: 1. Данные свидетельствуют в пользу перехода на клозапин для пациентов с рефрактерной шизофренией и высоким риском самоубийства. Данные свидетельствуют в пользу перехода на инъекции длительного действия для пациентов, чье клиническое состояние нестабильно из-за плохой приверженности лечению. 2. Помимо этих конкретных ситуаций, существуют также исследования, которые прямо показывают, что смена препарата приводит к лучшим результатам. За исключением клозапина, который, возможно, является лучшим препаратом при рефрактерной шизофрении, эффективность подавляющего большинства антипсихотиков в значительной степени совпадает; однако есть также доказательства того, что переход с классических на атипичные антипсихотики приводит к улучшению регресса. Что касается перехода от второго к первому, то здесь не хватает обширных и глубоких исследований. 3. с другой стороны, каждый антипсихотик имеет очень разные и, как правило, легко предсказуемые побочные эффекты, что является особенно важным фактором при смене препарата с целью улучшения переносимости. Если пациент ранее прекратил прием препарата из-за побочного эффекта, а новый препарат обладает тем же побочным эффектом, вероятность соблюдения режима лечения минимальна, и пациента следует перевести на препарат с относительно мягким побочным эффектом в этой области. Эта стратегия должна быть принята при экстрапирамидных реакциях, гиперпролактинемии, увеличении веса и связанных с этим метаболических проблемах. После выбора антипсихотика существует множество вариантов его замены, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, связанные с клиническим сценарием, характеристиками пациента и конкретным антипсихотиком. В целом, методы перехода на пероральные антипсихотики включают: 1. резкое прекращение приема: немедленное прекращение приема оригинального препарата при немедленном введении клинически эффективной дозы нового препарата; 2. перекрестный переход: снижение дозы оригинального препарата на 25-50% каждые 4-5 полужизней при титровании нового препарата; полное снижение дозы оригинального препарата при достижении клинически эффективной дозы нового препарата; 3. переход на плато: поддержание полной терапевтической дозы оригинального препарата при титровании нового препарата; когда Когда новый препарат достигает клинически эффективной дозы, исходный препарат постепенно титруется; ни один из трех вышеперечисленных методов не превосходит другие при любых обстоятельствах. Поэтому клинический выбор должен быть индивидуальным. Тяжесть заболевания, история рецидивов (включая суицидальное, насильственное или другое рискованное поведение), переносимость предыдущих антипсихотических изменений, текущая клиническая стабильность, уровень самопознания и психосоциальной поддержки — все это важные факторы, которые необходимо учитывать. В целом, рекомендуется использовать либо резкий переход, либо очень быстрый переход (в течение нескольких дней), если ситуация является неотложной, например, когда у пациента наблюдается острая серьезная побочная реакция, связанная с исходным препаратом (включая клозапин-индуцированный дефицит гранулоцитов). В этом случае риск быстрого перехода явно меньше, чем тяжесть побочных эффектов. С другой стороны, если риск, связанный с рецидивом, является наиболее важным клиническим фактором, или если изменения не столь срочны, как в случае амбулаторных пациентов, то относительно медленный переход или смена платформы может быть более целесообразным. Медленное снижение дозы первоначального препарата может потребоваться тем, кто ранее не переносил резкой отмены препарата, или в тех случаях, когда антихолинергическое и седативное действие первоначального препарата сильно выражено. Смена платформы может быть хорошим вариантом для тех, кому необходимо сменить препарат, но у кого нет полной клинической стабильности, или кто более подвержен тяжелым симптомам и имеет рискованное поведение. Более подробную информацию можно найти в таблице ниже: III. Об инъекциях длительного действия В большинстве клинических ситуаций проще перейти с пероральных препаратов на инъекции длительного действия. Независимо от конкретной инъекции длительного действия, сначала необходимо убедиться, что пациент хорошо переносит пероральную форму инъекции длительного действия. Если пациент использует терапевтическую дозу пероральной лекарственной формы без ограничивающих лечение побочных эффектов, почти наверняка он сможет переносить и инъекцию длительного действия. В качестве альтернативы, если пациент может переносить рисперидон 1 мг дважды в день или палиперидон 3 мг в форме немедленного высвобождения, то он будет одинаково хорошо переносить и длительно действующую форму этих препаратов. При использовании инъекций рисперидона длительного действия лечение терапевтическими дозами исходного перорального антипсихотика следует продолжать в течение первых 3 недель после инъекции. Для поддержания клинической стабильности в отдельных случаях первоначальный курс лечения может сохраняться дольше (4-6 недель). В отличие от этого, при использовании инъекций палиперидона или оланзапина длительного действия первоначальный пероральный прием препарата может быть прекращен после первой инъекции. Переход с перорального антипсихотика, отличного от оланзапина, на оланзапин длительного действия в виде инъекций систематически не изучался. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением и обращать внимание на седацию, неврологические побочные эффекты и/или бред после каждой инъекции. В случае инъекций антипсихотиков длительного действия первого поколения (галоперидол или флуфеназин), первоначальное пероральное антипсихотическое лечение следует продолжать в течение 5 дней после первой инъекции, после чего его можно отменить. Как описано в разделе «Смена антипсихотика: показания и противопоказания», переход с инъекций длительного действия на пероральные препараты обычно не рекомендуется для клинически стабильных пациентов, за исключением случаев, когда это необходимо. Новый пероральный антипсихотик обычно можно начать принимать сразу же, без необходимости повторной инъекции предыдущего антипсихотика длительного действия. Если переход совпадает с введением первоначальной инъекции длительного действия, то может потребоваться дополнительная инъекция, особенно для тех, кто более чувствителен к пробелам в лечении и склонен к рецидивам, а также в тех случаях, когда новый пероральный антипсихотик необходимо начинать принимать с субклинической дозы и требуется относительно медленный процесс титрования. IV. Последующее наблюдение после смены лекарств Тщательное наблюдение необходимо как во время, так и после смены лекарств. Это относительно легко сделать в условиях стационара, тогда как амбулаторным пациентам обычно требуются более частые последующие визиты и/или последующие контакты (например, по телефону и т.д.) в течение первых нескольких недель после смены препарата. После того как будет установлено, что пациент клинически стабилен и хорошо переносит новый препарат, частота последующих визитов может быть уменьшена. На каждом последующем визите следует оценивать прогресс в достижении цели изменения препарата. В идеале, первоначальные целевые симптомы, побочные эффекты и другие факторы улучшатся, в то время как общие проблемы, которые могут возникнуть на ранних стадиях перехода, включают усиление психотических симптомов, тревогу, возбуждение, бессонницу и экстрапирамидные реакции (ЭПС). Они могут быть вызваны либо побочными реакциями на новый препарат, либо симптомами отскока от первоначального препарата, либо общим беспокойством в связи с переходом на другой препарат. Исходя из тяжести этих состояний, возможны следующие варианты лечения: 1. бдительное ожидание: если симптомы легкие и ожидается, что они улучшатся сами по себе, и если пациент имеет хорошую психосоциальную поддержку; 2. замедление или повторное введение первоначального препарата: направлено на улучшение феномена возврата и связанной с абстиненцией неспособности сидеть спокойно и ухудшение психотических симптомов; 3. сочетание антихолинергического препарата: направлено на улучшение ЭПС и холинергического эффекта. 4. комбинация с бензодиазепином: для временного улучшения тревоги, беспокойства или бессонницы; 5. расщепление нового антипсихотика: для улучшения неблагоприятных эффектов зависимости от уровня крови. В настоящее время все большее распространение получает комбинирование других лекарств для улучшения непсихотических симптомов шизофрении (например, антидепрессантов, бензодиазепинов и стабилизаторов настроения) и побочных эффектов лекарств (например, антихолинергических препаратов). В целом, ни один из этих препаратов не следует отменять до тех пор, пока не будет проведена успешная замена лекарств. Кроме того, применение этих комбинированных препаратов должно подвергаться постоянной переоценке и должно быть прекращено, если нет явной пользы или если их побочные эффекты перевешивают пользу. Заключение Смена антипсихотиков является распространенным явлением в клинической практике. Иногда смена лекарства кажется логичной, например, когда предыдущее лекарство неэффективно или имеет серьезные побочные эффекты; в других случаях, однако, причины для смены лекарства не столь однозначны, например, когда пациенты с шизофренией лишь частично контролируют свои симптомы или имеют некоторые несоматические, мучительные побочные эффекты, или потенциально могут вызвать серьезные долгосрочные побочные эффекты (например, отсроченная дискинезия) или общее физическое заболевание (например, диабет, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания). или потенциальный риск серьезных долгосрочных побочных эффектов (например, задержка двигательных расстройств) или общего физического заболевания (например, диабет, серьезные сердечно-сосудистые заболевания, преждевременная смерть). Хотя эти пациенты могут получить пользу от смены препарата, этот процесс также скрывает риск ухудшения клинического состояния. На основании контролируемых данных, переход с антипсихотика с более высоким метаболическим риском на антипсихотик с более низким риском может быть вариантом, когда другие средства неэффективны или нецелесообразны для пациентов, испытывающих значительное увеличение веса, гиперлипидемию или дислипидемию. Независимо от причин перехода, важно поставить конкретные и последовательные цели перехода; тщательно выбрать новый препарат и метод перехода; тщательно проследить и оценить достижение целей перехода; и тесно общаться с пациентом, ухаживающим за ним лицом и лечебной командой в течение всего периода перехода. Все это поможет минимизировать риск и улучшить клинические результаты.