В 2005 году ведущий международный медицинский журнал «Journal of Bone and Joint Surgery» (JBJS) опубликовал результаты международного исследования[1], которое показало, какой выбор лечения смещенных переломов шейки бедра (типы III и IV по Garden) у пожилых людей выбирали в то время североамериканские хирурги-ортопеды. Исследование показало, что опрошенные врачи согласились с взаимосвязью между возрастом пациента и внутренней фиксацией/артропластикой, выбирая внутреннюю фиксацию при смещенных переломах шейки бедра у пациентов в возрасте до 60 лет и артропластику у пациентов в возрасте до 80 лет; параллельные полые гвозди были наиболее широко используемым вариантом внутренней фиксации, а монополярная гемиартропластика была наиболее широко используемым вариантом артропластики. С точки зрения технической сложности тотальная артропластика тазобедренного сустава считается самой сложной, при этом наиболее простыми вариантами являются внутренняя фиксация скользящей компрессионной системой и однополюсная гемиартропластика; с точки зрения сложности ревизии тотальная артропластика тазобедренного сустава по-прежнему считается самой сложной, при этом наиболее простыми вариантами являются внутренняя фиксация полым гвоздем и гемиартропластика. Большинство хирургов считают, что внутренняя фиксация превосходит артропластику с точки зрения оперативного времени, кровопотери и частоты инфекций; и что артропластика считается превосходящей внутреннюю фиксацию с точки зрения функции и боли. Кроме того, существует большое расхождение во мнениях относительно хирургического подхода, типа внутренней фиксации, типа искусственного сустава и многих других аспектов. Более раннее исследование [2] показало, что у пациентов с хорошей подвижностью до травмы 41% методов лечения, выбранных хирургами, были биполярная гемиартропластика, 37% внутренняя фиксация, 32% униполярная гемиартропластика, 16% тотальная фиксация бедра и 74% цементная фиксация; у пациентов с плохой подвижностью 94% — униполярная гемиартропластика, 8% биполярная гемиартропластика, 1% внутренняя фиксация и 46% цементная фиксация. 46%. Каковы сегодня последние достижения в исследованиях по внутренней фиксации и искусственным суставам? Данная статья является попыткой их обзора. Ли Куаньсинь, отделение ортопедии, Синьцзянская корпусная больница1 Возраст пациента является одним из наиболее важных факторов, влияющих на выбор метода лечения. Молодые пациенты с переломами шейки бедра имеют более легкое основное заболевание, хорошее качество кости и часто требуют лучшего функционального восстановления. Сообщалось, что у таких пациентов внутренняя фиксация перелома должна быть выполнена в течение 8 часов после постановки диагноза, чтобы минимизировать частоту некроза головки бедренной кости [3,4]. У молодых пациентов с переломами шейки бедра внутренняя фиксация перелома по-прежнему является основным методом лечения, в то время как у пожилых пациентов часто приходится выбирать между внутренней фиксацией и артропластикой. У пожилых пациентов качество костной ткани хуже, и исследования показали, что частота несращений у пожилых пациентов с остеопоротическими переломами шейки бедра, леченных с помощью внутренней фиксации, составляет более 30% [5]. Даже если перелом заживает хорошо, это не означает хорошего функционального восстановления: примерно в 66% случаев конечность заживает укороченной, в 39% случаев угол ножки шейки заживает внутрь, а укорочение нижней конечности более чем на 5 мм связано с нарушением функции тазобедренного сустава [6,7]. Несмотря на то, что боль и функция после внутренней фиксации были такими же, как и при артропластике [8], к 13-му году после отказа внутренней фиксации частота ревизий составила 33% по сравнению с 24% при геми- и 6,75% при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [9], причем частота ревизий была хуже при внутренней фиксации, чем при артропластике [8,10,11]. Хотя первоначальная стоимость тотальной артропластики тазобедренного сустава выше, учитывая стоимость вторичной операции для внутренней фиксации и плохое функциональное восстановление бедра, тотальная артропластика тазобедренного сустава в долгосрочной перспективе более экономически эффективна, чем эндопротезирование с внутренней фиксацией [10]. У пожилых пациентов с переломами шейки бедра может быть лучше функция бедра и меньше осложнений при артропластике, при этом смертность в течение 1 года не отличается или немного выше по сравнению с внутренней фиксацией [8,10,12]. Искусственная артропластика связана с повышенным риском инфекции, кровотечения и длительным оперативным временем [8]. По этой причине большинство переломов шейки бедра Garden I и переломов Garden III IV в настоящее время лечатся внутренней фиксацией у пациентов моложе 65 лет, а артропластика чаще выбирается при переломах Garden III IV в возрасте старше 80 лет [1]. Выбор между внутренней фиксацией и артропластикой для пациентов в возрасте от 65 до 80 лет с переломом Garden III IV также зависит от того, где произошел перелом: под головкой, в шейке или у основания тела. Новые данные о выборе между внутренней фиксацией и артропластикой будут представлены в будущем в крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследованиях, таких как Исследование предпочтения тотальной артропластики или артропластики головки бедренной кости при переломах бедра (HEALTH), Исследование внутренней фиксации при лечении переломов бедра. Идеальный имплантат для внутренней фиксации должен обеспечивать компрессию сломанного конца для противодействия смещению и ротационную стабильность, и доступными вариантами являются многократные компрессионные винты (CS), скользящие бедренные винты и боковые пластины (SHS-P) и проксимальные бедренные блокирующие пластины (LPFP). Техника CS в настоящее время является наиболее широко используемой техникой внутренней фиксации, преимуществами которой являются обеспечение компрессии и устойчивости к ротации, минимальная травматичность, защита остаточного кровоснабжения и простота вторичной восстановительной операции после неудачи; недостатками являются тенденция к проникновению винта в головку бедра во время операции, частое втягивание гвоздя, приводящее к несращению перелома, и возможное укорочение нижней конечности [13]. [13]. Эта техника требует, чтобы три винта были расположены параллельно друг другу в форме перевернутого зигзага и чтобы задний и нижний гвозди были расположены в пределах 3 мм от кортикальной кости [14]. Сообщается [15], что метод CS больше подходит для переломов Pauwel типа I, где конец перелома находится под давлением и винты можно легко установить под прямым углом к разрезу, в то время как для переломов Pauwel типа III, где конец перелома находится под сдвигом, частота не срастания при использовании систем внутренней фиксации, таких как SHS-P, значительно ниже, чем при использовании метода CS (8% против 19%). SHS-P и другие подобные системы внутренней фиксации классифицируются как «имплантат с фиксированным углом». Как упоминалось ранее, переломы Pauwel типа III больше подходят для SHS-P [13,15], и SHS-P может потребовать меньше вторичных ревизий, чем CS [16]. Результаты краткосрочного наблюдения показывают, что при использовании SHS-P наблюдается более высокая частота заживления и более низкая частота ревизий по сравнению с CS, но, по-видимому, существует тенденция к более высокой частоте некроза бедренной кости [20, 21]. Некоторые экспериментальные биомеханические исследования [18,19] показали, что LPFP может выдерживать большие нагрузки, включая сжимающие и вращательные силы, по сравнению с CS и внутренней фиксацией с фиксированным углом. Однако также сообщалось [22], что LPFP, хотя и лучше поддерживает фиксированную репозицию, имеет более высокий риск перелома внутренней фиксации и субротационного перелома при плохой оценке функции бедра, возможно, из-за слишком выраженной маскировки напряжения, препятствующей микродвижениям сломанного конца. В целом, метод CS остается наиболее классическим и широко используемым методом лечения переломов шейки бедра у пожилых людей; SHS и другие методы внутренней фиксации с фиксированным углом в некоторых случаях могут превосходить метод CS, но необходимы дальнейшие исследования; по-прежнему не хватает убедительных клинических доказательств использования LPFP при переломах шейки бедра у пожилых людей.3 Осложнения искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении переломов шейки бедра у пожилых людей Основными из них являются инфекция, вывих протеза, перипротезные переломы, износ вертлужной впадины и асептическое расшатывание. Согласно базе данных Шведского национального реестра артропластики тазобедренного сустава (SHAR) [23], частота повторных операций в течение 18 месяцев после гемиартропластики при переломах шейки бедра у пожилых людей в период с 2005 по 2010 год составила 3,8%, а частота ревизий — 3,0%, включая 1,68% вывихов протеза, 1,18% инфекций, 0,56% перипротезных переломов, 0,18% износа вертлужной впадины, боли, переломы шейки бедра и переломы шейки бедра. 0,07%, асептическое расшатывание 0,04% и другие осложнения 0,09%. Факторами риска повторной операции были мужчина, история местной хирургии (протез второго этапа после неудачной внутренней фиксации), возраст <85 лет, нецементированная фиксация и биполярный протез; факторами риска вывиха протеза были история местной хирургии, возраст <75 лет и биполярный протез, тогда как цементированный полированный протез и передняя хирургия значительно снижали риск вывиха; факторами риска инфекции были история местной хирургии, возраст <75 лет и биполярный протез; и 1 год после операции. Факторами риска смерти были мужской пол, когнитивные нарушения, возраст <85 лет и низкий балл Американского общества анестезиологов (ASA), что значительно снижало риск смерти в течение 1 года после операции. Согласно базе данных Национального реестра замены суставов Великобритании (NJR) [24], в период с 2003 по 2010 год в общей сложности 4323 пожилым пациентам с переломами шейки бедра хорошей подвижности была проведена тотальная артропластика тазобедренного сустава, при этом 42,4% протезов были цементированными, 28,9% - нецементированными и 26,2% - гибридными; 49,5% - с головками бедренных костей диаметром 28 мм, 19,1% - с головками диаметром 30 мм. 5-летняя частота ревизий составила 3,25%, а причинами ревизий были, в порядке убывания, вывих 30%, инфекция 16%, асептическое расшатывание 11% и перипротезный перелом 8%. 11% и перипротезные переломы 8%. 5-летняя выживаемость протезов составила около 98% для цементированных протезов и около 95% для нецементированных протезов. Факторами риска пересмотра были нецементированный протез, возраст <75 лет и неметаллический полиэтиленовый протез, в то время как размер несущей поверхности и диаметр головки бедренной кости не были факторами риска пересмотра. Факторы риска смерти в 90 дней включали более высокий балл по ASA, мужской пол, возраст >75 лет, металлополиэтиленовый протез и хирургическое вмешательство при заднем подходе. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что тотальная артропластика тазобедренного сустава является хорошим вариантом для пациентов в возрасте до 75 лет с переломами шейки бедра и низким баллом по ASA; использование цементной фиксации протеза бедренной ножки не повлияло на периоперационную смертность, но снизило среднесрочную выживаемость протеза. Информация из базы данных Australian Orthopaedic Society-National Artificial Joint Replacement Registry [25] показывает, что 9-летний процент ревизий при искусственной артропластике составляет 4,3% при биполярной гемиартропластике, по сравнению с 7,7% при однополярной гемиартропластике и 8% при тотальной эндопротезировании тазобедренного сустава. Причинами неудач однополюсной гемиартропластики в 50,6% случаев были неплотное прилегание протеза, 17,3% — перелом, 10,4% — вывих, 9,3% — инфекция, 6,9% — боль и 3% — износ хряща; причинами неудач биполярной гемиартропластики в 23,5% случаев были неплотное прилегание протеза, 22,1% — перелом, 17,4% — вывих, 18,8% — инфекция, 8,7% — боль и 4,7% — износ хряща. процентов. Данные Итальянского национального регистра замены искусственных суставов [25] показали, что 9-летняя частота ревизий после артропластики составила 3% при гемиартропластике и 7% при тотальном эндопротезировании бедра. Причины отказа протеза в гемибедренном суставе: расшатывание протеза — 16,7%, перелом — 5,3%, вывих — 42,7%, инфекция — 7,62%, износ хряща — 17,5%. Данные небольшой выборки из двух больниц в США [26,27] показали, что средний возраст пациентов, перенесших тотальную артропластику тазобедренного сустава, в одном отчете составил 78 лет, средний срок наблюдения 15,8 месяцев, общая смертность 58% и общая частота ревизий 1,3% из-за инфекции и износа вертлужной впадины, соответственно; в другом отчете общая частота осложнений у пациентов, перенесших гемиартропластику, составила 16,1% (большинство из которых были связаны с протезами). В другом отчете общая частота осложнений у пациентов, перенесших гемиартропластику, составила 16,1% (большинство из них — вывихи), а смертность в течение 2 лет после операции — 8,1%, причем фактором риска вывиха было малое соотношение головки и шейки.4 Многие исследования [1,9,28-30] подтвердили, что гемиартропластика превосходит тотальный протез тазобедренного сустава по времени операции, кровотечению и вывихам, но уступает тотальному протезу тазобедренного сустава по частоте ревизий, локальной боли, функции бедра, общему состоянию здоровья пациента и смертности в течение 1 года. Однако они были хуже, чем тотальный протез бедра, с точки зрения частоты ревизий, локальной боли, функции бедра, общего состояния здоровья пациента и 1-летней смертности. Других различий между ними не было. В одном из исследований [31] даже сообщалось о 20-летней выживаемости протезов в 84% у пациентов с переломами шейки бедра, которым была проведена тотальная артропластика тазобедренного сустава без местной хирургии. Хотя частота вывихов протезов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выше, чем после гемиартропластики, большинство вывихов тотальных протезов тазобедренного сустава можно вправить с помощью нехирургического лечения, в то время как значительная часть биполярных гемиартропластик нуждается во вторичном хирургическом вправлении. Примечательно, что рандомизированное контролируемое клиническое исследование по этому вопросу [32] показало, что цементированные тотальные протезы бедра были немного хуже цементированных биполярных гемиартропластов с точки зрения кровотечения и оперативного времени, в то время как послеоперационная функция бедра улучшилась более значительно, без существенных различий в различных других осложнениях или смертности, поэтому цементированные биполярные гемиартропласты могут быть не намного хуже, чем тотальные. Нецементированный гемиартропласт хуже тотального протеза тазобедренного сустава в плане локальной боли, поэтому нет убедительных доказательств того, связаны ли эти различия между тотальным и гемиартропластом с использованием костного цемента. Однако некоторые исследования [25] пришли к выводу, что тотальные протезы бедра приводят к более высокой частоте ревизий, чем гемиацетабулярные протезы, и рекомендовали артропластику гемиацетабулярных протезов с передним подходом для пациентов в возрасте >75 лет с переломами шейки бедра. Обобщение результатов различных исследований [10,12,34] показывает, что тотальная артропластика тазобедренного сустава должна проводиться пациентам в возрасте 70-80 лет с переломами шейки бедра, которые подвижны, психически здоровы и в целом здоровы, а гемиартропластика должна проводиться пациентам старше 80 лет, которые менее подвижны или психически здоровы.5 Цементированные и нецементированные протезы Важно отметить, что Во всех современных исследованиях цементной и бесцементной фиксации использовались гемиацетабулярные протезы, как биполярные, так и униполярные. Несцементированные протезы имеют более высокую частоту осложнений, включая перипротезные переломы, боль в бедре, опускание протеза и вторичные ревизионные операции, а послеоперационное восстановление функции тазобедренного сустава хуже, чем при использовании цементированных протезов; нет разницы в смертности между двумя видами протезов, хотя частицы костного цемента, как сообщается, вызывают значительную обструкцию легких и снижение уровня кислорода [35]; несцементированные протезы имеют более короткое операционное время и меньшее кровотечение [ 11,23,30,33,36-44]. В некоторых исследованиях [45-47] также сообщалось, что общий уровень осложнений после несцементированной гемиартропластики близок к уровню местных болей. В целом, цементированная гемиартропластика значительно превосходит нецементированную.6 В настоящее время для гемиартропластики у пожилых пациентов с переломами шейки бедра используется однополюсная и двухполюсная гемиартропластика, и исследования показали, что при двухполюсной гемиартропластике почти 90% пациентов могут достичь такой же функции бедра и уровня жизни, как и до травмы [48,49]. Сравнительные исследования между биполярными и униполярными протезами [36,50-56] показали, что униполярные протезы не отличаются от биполярных по частоте послеоперационных вывихов и повторных операций, и что пол, возраст и опыт оператора не являются факторами риска; биполярные протезы имеют более низкую степень износа вертлужной впадины; у пациентов с переломами с историей местных операций повышен риск послеоперационного вывиха и вторичной операции после гемиартропластики; и у тех и других повышен риск расшатывания протеза, Разницы в глубокой инфекции, частоте ревизий, тромбозе глубоких вен или смертности не было; улучшение функции тазобедренного сустава после замены биполярного протеза может быть лучше, чем при использовании однополярного протеза, но это спорный вопрос. Однако некоторые исследования [57] сообщили, что риск вывиха ниже при использовании биполярных протезов, чем однополярных, что частота ревизий значительно ниже при использовании биполярных протезов, чем однополярных [25,51,52], и что 5-летняя выживаемость лучше при использовании биполярных протезов, чем однополярных (62,9% против 40,0%) [58], особенно у пациентов в возрасте до 75 лет. Замена биполярного протеза обеспечивает лучший износ вертлужной впадины по сравнению с однополярным протезом, но имеет более высокий риск вывиха протеза, инфекции, перипротезного перелома и ревизии [24]. Даже если есть небольшое преимущество в плане функции бедра и износа вертлужной впадины, необходимо учитывать экономическую эффективность биполярного протеза гемибедра, а доказательств исследований, сравнивающих экономическую эффективность замены биполярного протеза с монополярным, нет. Резюмируя приведенные выше данные, мы считаем, что для пациентов моложе 65 лет, с хорошей подвижностью, без остеопоротического артрита или других заболеваний, и для пациентов без значительного смещения перелома, приоритет должен быть отдан внутренней фиксации, причем конкретная внутренняя фиксация должна выбираться с учетом перелома, и что фиксация полыми гвоздями, вероятно, должна использоваться для переломов шейки бедра со значительной компрессией и без значительной ангуляции, в то время как система SHS должна быть выбрана для переломов со значительной ангуляцией; в то время как для пациентов пациентам старше 80 лет с плохой подвижностью и остеопоротической артритической болезнью следует рассмотреть вопрос о цементном протезировании тазобедренного сустава, выбор однополюсного и двухполюсного протеза может быть основан на подвижности пациента и экономических условиях; для пациентов в возрасте 65-80 лет со значительным смещением субтрохантериальных переломов, хорошей подвижностью и экономическими условиями может быть рассмотрен вопрос о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. В заключение следует отметить, что для достижения хороших результатов необходимо выбрать наиболее подходящий для пациента метод лечения в зависимости от конкретных условий пациента, включая общее состояние, возраст, сопутствующие заболевания, жизненные возможности, тип локального перелома, качество кости и различные другие факторы. Хирургия.