Изучить клиническую эффективность закрытой боковой чрескостной внутренней фиксации с помощью штифта «gristle pin» при лечении наднадкостничных переломов плечевой кости Гартланд III у детей. Методы: С 2009-05 по 2012-01 гг. 22 случая переломов надкондилярной плечевой кости Гартланда типа III у детей были пролечены с помощью закрытой редукционной боковой чрескостной внутренней фиксации дистального отдела плечевой кости. Результаты: период наблюдения составил от 6 месяцев до 3 лет, в среднем 1 год и 6 месяцев. 18 случаев были отличными, 3 случая — хорошими и 1 случай — умеренным, согласно оценке локтевого сустава по шкале Флинна. Отличный показатель составил 95%. Послеоперационного повреждения нервов не было, один случай инфекции иглового тракта и один случай инверсионной деформации локтя. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Закрытая вправляемая боковая чрескожная внутренняя фиксация с помощью штифта «гристл» является эффективным методом лечения надкондилярных переломов плечевой кости Гартланда III у детей с минимальной травмой, быстрым восстановлением и хорошим прогнозом.
Супракондилярные переломы плечевой кости являются наиболее распространенными переломами локтя у детей, составляя 5О-60% всех переломов локтя. Типология обычно делится на типы разгибания и сгибания. Переломы Гартланда I можно лечить путем внешней фиксации в гипсовой скобе в нейтральном положении в течение 2-4 недель, переломы Гартланда II можно лечить как переломы Гартланда I, а нестабильные переломы Гартланда II и переломы типа III можно лечить путем чрескожной внутренней фиксации с помощью стержня.
С 2009-05 по 2012-01 гг. в нашем отделении было пролечено в общей сложности 42 случая надкондилярных переломов плечевой кости типа III по Гартланду. 12 из этих случаев были пролечены с помощью чрезкожной внутренней фиксации из-за сложности достижения идеального положения при закрытом вправлении или невозможности сохранить идеальное положение после его достижения; 30 случаев были пролечены с помощью чрескожной внутренней фиксации при закрытом вправлении с помощью чрескожной шлифовальной спицы, из которых 8 случаев были пролечены с помощью медиального и латерального поперечного штифта, а 22 — с помощью чрескожной внутренней фиксации. Во всех 30 случаях была проведена закрытая чрескожная внутренняя фиксация, из которых в 8 случаях была проведена медиальная и латеральная перекрестная пункция, а в 22 случаях — чисто латеральная пункция. 22 случая лечения с помощью закрытой репозиционной боковой чрескожной внутренней фиксации иглой обобщены и проанализированы следующим образом.
1. данные и методы
1.1 Общая информация
В этой группе было 22 случая, 17 мужчин и 5 женщин. Было 13 случаев с левой стороны и 9 случаев с правой стороны. Возраст составлял 4-14 лет. Смещение перелома было III типа по классификации Гартланда. 2 случая сочетались с повреждением лучевого нерва и без сочетанного повреждения сосудов. Механизм травмы: в 16 случаях травмы были получены во время игры, в 2 — с высоты (0,5 м-2 м), в 2 — на велосипеде, в 1 — при катании на коньках и в 1 — на скейтборде. Время между травмой и консультацией: от 30 минут до 7 дней.
1.2 Лечение
Процедура проводилась под блоковой анестезией плечевого сплетения, с дополнительной базовой анестезией для детей младшего возраста. На ребенка надевают свинцовый костюм. Все операторы носят свинцовый костюм. Дезинфекция полотенца проводится как обычно. Ассистент удерживает проксимальный отдел плечевой кости пораженной конечности, а другой ассистент — дистальный отдел предплечья, с легким сгибанием локтя (40°-5О°) и непрерывной продольной тракцией. После исправления латерального (ульнарного или лучевого) смещения и восстановления корональной линии силы проксимальный конец фиксируется под тягой, а предплечье поворачивается кпереди или кзади для исправления дистальной ротационной деформации. Когда боковое смещение и ротационная деформация исправлены, применяется вытяжение с постепенным сгибанием локтя, при этом оператор тянет проксимальный конец назад обеими руками и толкает дистальный конец вперед большими пальцами обеих рук для исправления заднего смещения и поддержания стабильности при сгибании локтя на 120°. Перелом наблюдается на рентгенограмме С-образного плеча для выравнивания.
Ассистент поддерживает крайнее сгибание локтя и ротацию предплечья кпереди или кзади, а первый пропил вводится чрескожно через надмыщелок плечевой кости с помощью электродрели под рентгеновской рентгеноскопией с С-образным манипулятором, ориентируясь косо на проксимальную кору контралатеральной кости. Затем в плечевой надмыщелок последовательно вводятся второй и третий штифты Киршнера. После удовлетворительной репозиции и хорошей фиксации штифта Киршнера под рентгеном С-плеча, штифт был согнут и зажат вне кожи, согнут и утилизирован с помощью марлевой прокладки, и зафиксирован в гипсе под углом 70°-80° при согнутом локте. Все случаи фиксировались тремя латеральными штифтами Киршнера. Гипс был зафиксирован на 3 недели, через 3 недели гипс был снят для функциональных упражнений. Через 4 недели была снята пленка, чтобы определить время удаления штифтов в соответствии с заживлением перелома. Обычно это происходит через 4-6 недель после операции.
2. Результаты
Все 22 случая в этой группе наблюдались в течение от 6 месяцев до 3 лет, в среднем 1 год и 6 месяцев. Плохо: уменьшение угла подъема >15°, уменьшение подвижности >15°. Было 18 отличных случаев, 3 хороших случая, 1 умеренный случай и 0 плохих случаев, с отличным показателем 95%. В 1 случае была инфекция иглового тракта, которая была купирована сменой препарата. В 1 случае была инверсионная деформация локтя, с углом инверсии 5-10°. В двух случаях с симптомами лучевого нерва до операции у обоих было полное восстановление функции нерва в разное время после операции. В 1 случае не было послеоперационных проявлений повреждения нервов, а также ишемической мышечной контрактуры или оссифицирующего миозита.
3. Обсуждение
Дети активны по своей природе, баланс и устойчивость тела у них слабые, поэтому они склонны к случайным падениям, столкновениям и борьбе. В то же время, сами дети не полностью развиты и имеют мягкие кости, плюс они не знают, как принимать определенные защитные действия и позы при несчастных случаях, поэтому они склонны к переломам [1]. Супракондилярные переломы плечевой кости часто встречаются у детей и составляют 50%-60% всех переломов локтя. Переломы Гартланда типа I можно зафиксировать в гипсовой скобе в нейтральном положении со сгибанием предплечья на 2-4 недели. Некоторые переломы типа II и III лечатся различными подходами к внутренней фиксации, которые очень травматичны, кровоточат и имеют много послеоперационных осложнений. Консервативное лечение переломов III типа, скорее всего, приведет к потере вправления и более высокой частоте инверсии локтя после лечения.
Закрытая чрескожная внутренняя фиксация при надкондилярных переломах Гартланда типа III у детей — это малоинвазивный метод лечения, преимуществами которого являются минимальная травма, короткое пребывание в стационаре, быстрое послеоперационное восстановление и удовлетворительное функциональное восстановление. В настоящее время он является методом выбора при лечении надкондилярных переломов плечевой кости типа III по Гартланду у детей.
Сроки лечения: Лечение проводится по возможности до увеличения отека, через 3 дня после травмы — постепенное увеличение отека. Поступившие в больницу в течение 24 часов после травмы должны рассматриваться как неотложные. Если после травмы прошло более 24 часов, необходимо как можно скорее провести временную иммобилизацию в гипсовой повязке, придать пораженной конечности возвышенное положение и использовать внутривенные противоотечные препараты для уменьшения отека. Закрытую репозиционную чрескожную иглотерапию следует проводить примерно через 5 дней после травмы. Перед репозицией необходимо внимательно прочитать рентгеновский снимок, чтобы определить направление смещения перелома и под вытяжением вначале исправить боковое смещение, затем ротацию и передне-заднее смещение.
Сила техники должна быть соответствующей, слишком малое усилие недостаточно для вправления перелома, слишком большое усилие легко перекорректировать. В дистальном отделе плечевой кости находятся передняя плечевая артерия и вена, срединный нерв, переднелатеральный лучевой нерв и заднемедиальный локтевой нерв. Если они не соответствуют норме, их следует исследовать хирургическим путем и вправить открытым способом. Поскольку конец перелома находится рядом с нервами и сосудами и может быть поврежден в процессе репозиции и фиксации, сосуды и нервы должны быть повторно обследованы после репозиции [2].
Выбор показаний: Для внутренней фиксации с проникновением спицы только снаружи мы выбираем случаи, когда линия перелома поперечная или когда линия перелома высокая снаружи и низкая внутри. В таких случаях перелом стабилен интраоперационно и послеоперационно, если штифт накладывается только латерально. В случаях, когда линия перелома расположена низко снаружи и высоко внутри, для достижения интраоперационной и послеоперационной стабильности требуется медиальное и латеральное перекрестное прокалывание.
Требования к игле: Иглу следует вводить в плечевой надмыщелок, при этом три иглы должны быть разнесены в стороны и все проходить через контралатеральную кору. Это позволяет обеспечить стабильность фиксации и отсутствие послеоперационной потери угла фиксации. zenios et al. лечили 21 ребенка с надкондилярными переломами плечевой кости типа III по Гартланду и исследовали, можно ли интраоперационно определить послеоперационную стабильность вращения и частоту возникновения ротационной нестабильности после введения бокового штифта. ротационная стабильность была получена у 10 детей с боковой фиксацией 3-мя пропильными штифтами. larson et al[4] исследовали Bloom et al. с помощью биомеханических экспериментов установили, что 3 штифта Киршнера были более стабильными, чем 2 штифта Киршнера в ситуации неанатомической редукции, и что стабильность, полученная с помощью 3 штифтов Киршнера, была аналогична таковой в ситуации анатомической редукции. Skaggs et al.[6] исследовали 124 ребенка с надкондилярной плечевой костью. В 38% переломов типа II и 65% переломов типа III для фиксации перелома использовались три боковых штифта. В восьми случаях фиксации двумя штифтами произошла потеря редукции, тогда как при фиксации тремя боковыми штифтами изменения положения не произошло.
Профилактика осложнений: у 22 детей в этой группе была одна послеоперационная инфекция штифтового тракта и одна инверсионная деформация локтя. Случаев повреждения нервов не было. Два случая повреждения локтевого нерва произошли в предыдущих случаях с медиальной и латеральной перекрещенными иглами, и медиальная игла для кератопластики была удалена сразу после обнаружения. Исследование Feng Chao et al. показало отсутствие разницы в стабильности между простым латеральным проникновением иглы и медиально-латеральным перекрестным проникновением иглы. Поэтому мы пришли к выводу, что в подходящих случаях чисто латеральная фиксация также может обеспечить хорошую фиксацию и избежать послеоперационных проявлений повреждения нерва. Поскольку после операции хвост иглы Киршнера остается вне кожи, существует риск инфицирования.
В этой группе произошел один случай инфекции иглового тракта, и инфекция была купирована сменой препарата. Один случай энтропионной деформации локтя, вероятно, был вызван неправильной интраоперационной фиксацией штифтом Киршнера и послеоперационным повторным смещением сломанного конца перелома. Поэтому важно оценить стабильность после интраоперационной фиксации штифта. Если смещения нет, прикладываются слабые вращательные и внутренние/внешние нагрузки, и стабильность репозиционированного перелома наблюдается при рентгеноскопии. В противном случае, если происходит изменение положения, необходимо отрегулировать положение проникающего штифта и перепроверить стабильность [8]. Поскольку это не сильная внутренняя фиксация, важно, чтобы гипсовая фиксация была надежной и эффективной.
У детей с надкондилярными переломами плечевой кости не следует прибегать к закрытому вправлению, оно должно быть индивидуальным в зависимости от ситуации. В случаях, когда отек выражен и закрытое вправление затруднено, для инцизионной внутренней фиксации следует выбрать пробную репозицию под С-образным манипулятором в случаях, когда идеальное положение труднодостижимо или не может быть сохранено после достижения идеального положения. Повторное вправление чрезвычайно вредно для окружающих мягких тканей. Цель лечения — добиться хорошего сращения перелома с как можно меньшей травмой.
Хотя надкондилярный перелом плечевой кости Гартланда III у детей является серьезной травмой с множеством осложнений, связанных с неадекватным лечением, подавляющее большинство детей можно вылечить с помощью закрытой редукционной чрескостной внутренней фиксации с использованием стержня. При правильных показаниях и выполнении закрытая редукция, боковая чрескожная внутренняя фиксация с помощью пропильного штифта является безопасным и эффективным методом лечения надкондилярных переломов плечевой кости Гартланда III у детей.