Острое верхнее желудочно-кишечное кровотечение — это острое кровотечение в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта с рвотой кровью или выделением большого количества дегтеобразного стула в качестве основного симптома, которое, если его вовремя не контролировать, приведет к геморрагическому шоку и смерти.
Наиболее распространенными причинами острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются гастродуоденальные язвы, портальная гипертензия, острое повреждение слизистой желудка, внутрипеченочные закрытые инфекции, опухоли печени и травмы. Диагноз не вызывает затруднений при наличии типичной истории болезни, очевидных симптомов и признаков или при окончательной предоперационной локализации поражения. Однако бывают случаи кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за отсутствия заранее характерных признаков и симптомов, внезапного кровотечения или других редких причин, когда предоперационный диагноз неясен и требуется кесарево сечение. Этот вид исследования сопряжен с рядом проблем в диагностике, ведении поражения и выборе хирургического подхода, и часто подвержен некоторым ошибкам.
I. Выбор времени проведения хирургического вмешательства
Показания к операции и сроки ее проведения должны основываться на возрасте пациента, длительности заболевания, функции печени и почек, диагнозе, состоянии кровотечения и других конкретных обстоятельствах, прежде чем проводить всесторонний анализ.
В целом, частота осложнений и смертность гораздо выше в экстренной хирургии, чем в плановой, и в случаях, когда предоперационный диагноз неясен, иногда трудно поставить четкий диагноз во время исследования, а кровотечение невозможно контролировать после операции. Поэтому важно тщательно обсудить этот вопрос, прежде чем принимать конкретное решение. По статистике, смертность при экстренном шунтировании в случаях кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта из-за портальной гипертензии достигает около 30%, в то время как смертность при плановой операции обычно составляет менее 5%. Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванное язвенной болезнью, также, как правило, сначала следует лечить внутренними средствами, а экстренная гастрэктомия имеет высокий уровень операционной смертности и значительное число случаев рецидива кровотечения после операции.
Хотя точность диагностики заболевания в последнее время повысилась после внедрения фиброоптической эндоскопии и ангиографии, нередко встречаются случаи, когда даже врачи с большим клиническим опытом затрудняются поставить четкий диагноз во время хирургического вскрытия, и до сих пор в 5,3-7,0% случаев место кровотечения остается неясным до вскрытия.
Поэтому выбор подходящего времени для операции является ключом к уменьшению хирургических ошибок. Согласно общему опыту, хирургическое иссечение может быть рассмотрено в следующих случаях.
1, те, кому было проведено быстрое переливание 600-800 мл крови в течение 8 часов и чье состояние кровообращения все еще нестабильно.
2. те, у кого стабильное артериальное давление, а затем внезапное кровотечение.
3. Количество циркулирующих эритроцитов снижается до менее чем 40% от нормального значения.
4. лица в возрасте 50 лет и старше с артериосклерозом, у которых кровотечение не останавливается после 24 часов лечения.
II. Ошибки интраоперационной диагностики
Первым шагом в рассечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является поиск поражения и места кровотечения, а также постановка четкого диагноза, который является ключом к хирургическому лечению. Ошибки в суждениях часто происходят во время разведки по следующим причинам.
(i) Пропущенная разведка
Исследование требует порядка, осторожности и терпения, и чем сложнее ситуация, тем спокойнее нужно быть, чтобы не пропустить очаг поражения. Некоторые клиницисты часто не уделяют внимания систематическому и последовательному исследованию при зондировании и часто склонны к пропускам, основываясь только на односторонних склочных мнениях.
1. пропуски, которые могут возникнуть при исследовании желудка, и их лечение.
Язвы желудка, как правило, возникают на малой кривизне желудка, в то время как язвы, которые легко пропустить, находятся на задней стенке желудка, кардии и дне желудка. При зондировании необходимо прощупать пилорус на наличие язв вдоль большой и малой кривизны желудка по направлению к кардии, при необходимости ввести малый сальник и прощупать рукой заднюю стенку желудка. Это также может выявить кровотечение, вызванное раком желудка.
Если все эти тесты отрицательны, следует исследовать антральную стенку желудка, сделав продольный разрез между большей и меньшей сосудистой кривизной желудка и антральной стенкой желудочного синуса, который не должен быть слишком маленьким и может достигать 10 см в длину, чтобы осмотреть все части выстилки желудка под прямым зрением. Внутрижелудочное исследование не только выявляет гастродуоденальные язвы и опухоли желудка, но и облегчает диагностику портальной гипертензии и геморрагического гастрита. Если при исследовании кровотечение исходит из кардии или пилоруса, можно исследовать кровотечение дальше вверх или вниз. Кровотечение из разорванной варикозной вены пищевода проявляется в виде непрерывного потока крови из кардии в желудок и подслизистой варикозной вены у кардии. Кровотечение в кардии также должно быть отмечено на предмет рвотных разрывов, язв или опухолей, а некоторые подсказки можно получить, протянув палец через кардию в нижний конец пищевода для осмотра. Помимо язв, к другим кровоточащим поражениям относятся геморрагический гастрит, стрессовые язвы и артериосклероз, вызывающий кровотечение из разрыва мелких артерий. При геморрагическом гастрите наблюдается воспаление слизистой оболочки и множественные кровотечения; стрессовые язвы представляют собой множественные поверхностные язвы с множественными кровотечениями; вызванный атеросклерозом разрыв мелких артерий часто представляет собой небольшое кровоточащее пятно в нормальной слизистой оболочке желудка и является артериальным кровотечением.
Если в нижней части пищевода или желудка проблем не обнаружено, можно исследовать двенадцатиперстную кишку на предмет поражения через пилорус, проведя палец через пилорус в двенадцатиперстную кишку, а затем используя палец снаружи для контрприема. Также можно ввести резиновый катетер через пилорус в двенадцатиперстную кишку для аспирации скопившейся крови, а затем аспирировать область кровотечения участок за участком. После того, как местонахождение ясно, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки вскрывают для поиска кровоточащих повреждений.
2. Исследование и ведение двенадцатиперстной кишки.
Дуоденальные язвы часто встречаются в луковице двенадцатиперстной кишки, но иногда возникают и в других местах. Помимо язв, опухоли двенадцатиперстной кишки или дивертикулы также могут быть причиной кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, поэтому при необходимости следует исследовать всю двенадцатиперстную кишку. Разрезая брюшину латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки, можно достичь задней части нисходящей части; разрезая правую сторону корня брыжейки поперечной ободочной кишки, можно выявить горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки; следуя по нижнему краю горизонтальной части, можно достичь задней части горизонтальной части. Это позволяет определить первый, второй и третий сегменты двенадцатиперстной кишки. Это позволяет избежать возможности пропустить очаг поражения.
3. кровоизлияние в желчный проток.
Кровотечения из желчевыводящих путей, как внутри, так и вне печени, не редкость в клинической практике и в прошлом часто диагностировались неправильно из-за недостаточной осведомленности об этом состоянии. Был случай, когда во время кесарева сечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта были обнаружены цирроз печени, спленомегалия и варикозное расширение вен пищевода.
Общая диагностика билиарного кровотечения не представляет сложности, но небрежность во время исследования также очень легко может привести к пропуску диагноза.
(ii) Неспособность диагностировать причину кровотечения
1. Ошибочный диагноз из-за множества заболеваний.
Поиск очага поражения и поиск места кровотечения иногда не совпадают. Например, у пациента с портальной гипертензией во время иссечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта были обнаружены явный цирроз, спленомегалия и варикозное расширение вен пищевода; во время операции была выполнена спленэктомия + портальный шунт, но после операции кровотечение не удалось остановить, а во время повторной операции было обнаружено кровотечение из язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Согласно клинической статистике язвенная болезнь сосуществует с циррозом в 29,3% случаев. Язва может возникнуть в результате инактивации определенных просекреторных веществ в портальном венозном кровотоке, либо в результате снижения функции печени, либо после операции портального шунта, что приводит к чрезмерной секреции желудочной кислоты; она также может быть связана с гипоксией, вызванной хроническим венозным застоем в портальной венозной системе. По некоторым данным, 30-40% кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у людей с варикозным расширением вен пищевода вызваны язвами, геморрагическим гастритом и т.д.
2. несколько редких причин острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При отрицательном результате исследования следует подумать о нескольких редких причинах острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и провести необходимые исследования. Например, язва панкреатического происхождения, синдром разрыва слизистой оболочки кардии, гемангиома верхней тощей кишки, артериовенозная мальформация желудочно-кишечного тракта и др. В одном случае у пациентки с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при кесаревом сечении не было обнаружено очевидного поражения, и была проведена слепая гастрэктомия на большей части желудка. После операции кровотечение не удалось остановить. При повторном оперативном обследовании у пациента была обнаружена восходящая гемангиома тощей кишки.
3. увеличилась частота кровотечений в верхних отделах ЖКТ из-за острого повреждения слизистой оболочки желудка; частота таких повреждений выросла с менее чем 5% до 22-31%. В основном это связано с прогрессом исследований причин кровотечений и развитием таких средств, как обширная экстренная эндоскопия. Сейчас известно, что многие факторы, такие как лекарства (салицилаты, жаропонижающие, хлортетрациклин, бром, йод, дигиталис), инфекции желчных путей, опухоли, травмы и поражения печени и мозга, могут разрушать слизистый барьер желудка, что приводит к острому повреждению слизистой оболочки желудка и кровотечению. Поскольку поражение ограничено слизистой оболочкой желудка, а многие хирурги не привыкли к экстренной эндоскопии перед операцией, трудно обнаружить поражение без вскрытия полости желудка. До сих пор поступает много сообщений о пропущенных разведках. Поэтому это должно вызывать серьезную озабоченность у клиницистов.
Неудачи в хирургическом подходе и лечении
(i) Кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
В настоящее время существует множество клинических методов борьбы с язвенными кровотечениями, а следующие хирургические методы часто не позволяют добиться эффективного гемостаза.
1.Клиновидное иссечение кровоточащей язвы.
2. метод остановки кровотечения у основания язвы путем простого закрытия места кровотечения шелковыми швами «8».
3. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, часто обусловленные тяжелым периульцеритом или большими язвами, которые трудно иссечь, просто перенаправляются или иссекается большая часть желудка. В клинической практике нередко кровотечение лечат простой гастрэктомией. Частота рецидивов кровотечения после удаления язвы такого типа высока и, по оценкам, достигает 15%.
Для пожилых пациентов с плохим общим состоянием, которые не могут перенести большую гастрэктомию при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки, может быть рассмотрена ваготомия с ушиванием кровоточащего участка у основания язвы. Эта процедура менее инвазивна и, как сообщается в литературе, эффективна.
В случаях, когда язва большая или вокруг язвы имеется хроническое воспаление, которое трудно удалить и необходимо оставить открытой, можно наложить шелковый шов на основание язвы швом «8» и лигатуру гастродуоденальной артерии, а затем провести открытую операцию, в большинстве случаев позволяющую достичь гемостаза.
Для тех кровоточащих язв, которые можно удалить, язва должна быть удалена как можно дальше во время основной части гастрэктомии.
При кровоточащих анастомотических язвах, если ваготомия не была выполнена во время первоначальной операции на желудке, наиболее подходящей элективной процедурой является ваготомия. Если пациенту уже была выполнена ваготомия и возникло кровотечение из анастомотической язвы, повторная операция должна включать резекцию гастроеюностомы и повторную гастроеюностомию.
(ii) при кровотечении в верхних отделах желудочно-кишечного тракта вследствие острого повреждения слизистой оболочки желудка
У пациентки с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которой было проведено экстренное кесарево сечение после неудачного консервативного лечения, после вскрытия полости желудка во время операции были обнаружены два небольших активных кровоточащих пятна на слизистой оболочке желудка. В то время, учитывая плохое общее состояние пациента, нецелесообразно было проводить чрезмерное хирургическое вмешательство, и был наложен простой шов для перевязки места кровотечения. После операции кровотечение прекратилось, и пациент постепенно выздоровел***. Этот опыт говорит нам о том, что при остром желудочном слизистом кровотечении или кровотечении из стрессовой язвы поражения часто бывают множественными, а также имеются скрытые развивающиеся поражения, которые не видны невооруженным глазом во время операции. Поэтому простым наложением швов на место кровотечения часто не удается достичь гемостаза.
До сих пор существует множество хирургов, которые лечат это заболевание с помощью частичной гастрэктомии, но на практике результаты крайне неудовлетворительны, и у большинства из них после операции снова продолжается кровотечение. В последние годы в обширной литературе описано 144 случая только частичной гастрэктомии, 55% из которых привели к повторному кровотечению, а 44% умерли, поэтому частичная гастрэктомия редко используется для лечения острого желудочного слизистого кровотечения.
К ваготомии для лечения острого кровотечения из слизистой оболочки желудка также следует относиться с большой осторожностью, поскольку влияние ваготомии на желудочный кровоток и желудочную секрецию является лишь преходящим, и это общее мнение.
В настоящее время широко используются следующие хирургические методы.
1.Тотальная гастрэктомия.
2, почти тотальная гастрэктомия.
3. Ваготомия плюс большая гастрэктомия.
4. Ваготомия с пилоропластикой.
В целом, до сих пор не утихают споры о том, какой из хирургических методов лечения острого желудочного кровотечения слизистой оболочки желудка является лучшим, выбор должен осуществляться в зависимости от конкретной ситуации, но более склоняющимся мнением является выбор третьего или четвертого хирургического метода.
(iii) При разрыве варикозного кровотечения из пищевода
Хирургическое лечение разрыва варикозного кровотечения из пищевода можно разделить на две категории, одна из которых заключается в снижении давления в воротной вене с помощью различных процедур шунтирования. Другой способ заключается в остановке кровотечения путем блокирования парадоксального потока между воротными венами. Какой хирургический метод гемостаза используется, шунтирование или рассечение? Мнения очень разделились, в зависимости от конкретной ситуации пациента и опыта хирурга. Необходимо упомянуть несколько таких вопросов.
1. Экстренное шунтирование обычно имеет статистический уровень смертности 30%, а по некоторым данным — до 50%. В отличие от этого, уровень смертности при плановом шунтировании составляет от 3,5% до 9,5%. Существует мнение, что при остром кровотечении следует по возможности использовать нехирургические методы лечения, а выборную операцию шунтирования проводить после улучшения состояния пациента. Если нехирургическое лечение неэффективно и кровотечение не останавливается, может быть рассмотрен вопрос об экстренной спленэктомии с рассечением перипанкреатических сосудов. Эта процедура проще, чем шунтирование, менее разрушительна для пациента и имеет более низкий относительный уровень смертности.
2. Ключ к успешной диссекции перипанкреатических сосудов заключается в том, что нельзя упустить нормальные высокие пищеводные ветви, перевязать и отсечь их.
Коронарная вена желудка включает в себя желудочную ветвь, пищеводную ветвь и высокую пищеводную ветвь. Высокая пищеводная ветвь располагается примерно в 3-4 см справа от кардии и проходит горизонтально вверх и вперед по висцеральной поверхности левой наружной доли печени, входя в пищеводную мускулатуру на 4-5 см или более выше кардии. Она составляет примерно 0,5-0,8 см в диаметре и особенно заметна у пациентов после спленэктомии. По нашему опыту, она выявляется при рассечении ножницами передней плазматической мембраны поддиафрагмального пищевода, оттягивании кардии вниз с помощью полоски марли или катетера, а затем тупом разделении пальцами вдоль правой задней стенки пищевода. У пациентов, которые перенесли несколько операций и у которых ожидаются трудности с трансабдоминальным доступом, высокая ветвь пищевода может быть открыта непосредственно через левую часть грудной клетки путем разреза диафрагмы. У двух пациентов, перенесших четыре другие операции, левая верхняя часть живота прилипла к пластине, кровотечение было настолько сильным, что невозможно было отделить нижний отдел пищевода, а после операции снова возникло кровотечение. Пятая операция была заменена на трансторакальное рассечение высокой пищеводной ветви, и после последующего наблюдения кровотечений больше не возникало. Поэтому лигирование и отсечение высокой ветви пищевода является ключом к успеху или неудаче диссекции.
Поэтому во время операции недостаточно отделить, перевязать и перерезать ветви коронарной вены, непосредственно прилегающие к стенке желудка и нижней части пищевода. Во многих случаях повторного кровотечения после иссечения часто обнаруживается, что при повторной операции была пропущена высокая пищеводная ветвь.
3, слепой шов коронарной вены: в прошлом было много уроков, в случаях экстренного разрыва варикозного расширения вен пищевода и кровотечения, по различным причинам, проводилась только спленэктомия плюс слепой шов коронарной вены, и было много случаев послеоперационного повторного кровотечения. Это связано с неполнотой слепого шва, пропущенным коронарным сосудом, что увеличивает давление на оставшуюся вену из-за уменьшения коллатеральных ветвей, тем самым повышая вероятность ее разрыва и кровотечения, и эта процедура была исключена.
(iv) Эксплоративные ошибки и лечение билиарного кровотечения
Билиарное кровотечение не является редкостью в клинической практике и легко диагностируется, если думать о билиарном кровотечении во время вскрытия по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Основные признаки, отличающие билиарное кровотечение от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие язвенной болезни и портальной гипертензии, следующие: часто возникает боль в верхней части живота перед рвотой кровью, которая часто сопровождается ознобом и высокой температурой, желтухой, иногда можно пальпировать увеличенный желчный пузырь, билиарное кровотечение часто возникает периодически (от 5-7 до 10 дней).
Ключом к успеху в хирургическом лечении билиарного кровотечения является определение характера и местная диагностика кровоточащего поражения.
В одном случае желчное кровотечение произошло после операции по устранению травматического разрыва печени. Внезапный приступ эпигастральной колики с черным стулом и сильным кровотечением через 13 дней после операции привел к повторной операции по перевязке внутренней печеночной артерии. На пятый послеоперационный день боль в животе и кровотечение сохранялись, и была выполнена еще одна атипичная лобэктомия правой печени. После третьей операции боли в животе и симптомы кровотечения продолжались и появлялись каждые 7-10 дней. При четвертом хирургическом вмешательстве было обнаружено, что желчный пузырь наполнен кровью, а на краю разреза первоначальной правой печеночной диафрагмы была гематома объемом 3 см3, поэтому желчный пузырь был удален, правая печеночная артерия перевязана, край разреза правой печени был резецирован, а поверхность разреза закрыта кишечными швами. На 10-й день после четвертой операции первоначальные симптомы вернулись, консервативное лечение было неэффективным, поэтому через 15 дней после четвертой операции была проведена пятая операция. После удаления некротических тканей и старых сгустков крови было обнаружено активное артериальное кровотечение, соединенное с правым печеночным протоком, который был перевязан, а культя правого печеночного протока была перевязана. После этой операции пациентка хорошо восстановилась и была выписана.
Причинами повторных неудачных операций в данном случае были.
В первой операции причина заключалась в том, что шов был наложен недостаточно глубоко, и область кровотечения была пропущена. Во время второй операции проводилась перевязка внутренней печеночной артерии, которая не оказывала гемостатического эффекта, если кровотечение было из портальной системы, печеночной венозной системы или смешанное кровотечение. Третья атипичная резекция правой доли печени не достигла основного кровоточащего поражения. Четвертая резекция правого печеночного края, основанная только на предположении, что кровотечение находилось вблизи первоначального разреза, все же не смогла остановить кровотечение.
Ключом к успеху в этом случае стал поиск кровоточащего очага во время последней операции и целенаправленное лечение. Это удалось.
Операцию при билиарном кровотечении лучше всего проводить во время острого кровотечения. Как минимум, это должно быть на ранних стадиях кровотечения, чтобы можно было определить местоположение и характер кровоточащего очага. Желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки и печень должны быть тщательно осмотрены и исследованы путем пальпации. После рассечения общего желчного протока можно поместить марлевые полоски в правый и левый печеночные протоки или прощупать сгусток ложечным пинцетом, или вставить мочеточниковый катетер или промыть его отдельно, или надавить на предполагаемое поражение в печени, чтобы наблюдать или вызвать кровотечение, — все это поможет определить место кровотечения. Современные методы исследования желчевыводящих путей, такие как интраоперационная холангиоскопия, интраоперационная рентгенография с компрессией желчного дерева или УЗИ под наблюдением телевизионного экрана, селективная печеночная артериография и КТ могут быть полезны для характеристики и локализации диагноза кровотечения.
(v) При слепой гастрэктомии для большей части желудка
Слепая большая гастрэктомия из-за негативных результатов исследования нецелесообразна. Причина в том, что поверхностная язва (стрессовая язва) или острое повреждение слизистой желудка вызывает кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта по всему желудку, и удаление части желудка не останавливает кровотечение. В связи с постоянным развитием и совершенствованием современных методов обследования считается, что большинство кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно обнаружить при комплексном, тщательном и терпеливом исследовании поражений в соответствии с последовательностью.
IV. Меры предосторожности при эксплоративной хирургии
1. краткосрочное нехирургическое лечение до операции может стабилизировать состояние и облегчить хирургическое исследование. Не работайте в спешке, это может привести к ухудшению состояния и вынужденному прерыванию операции.
2. для пожилых пациентов с заболеваниями сердца, почек и легких следует контролировать скорость переливания жидкости и крови и предпочтительно проводить мониторинг путем измерения центрального венозного давления.
3. если поражение обнаружено без кровотечения, это часто связано с тем, что тромб блокирует место кровотечения. в этом случае тромб должен быть удален легким движением с адекватной подготовкой и контролем поражения для наблюдения за ситуацией кровотечения, чтобы можно было принять решение о четком диагнозе и лечении.
4, не проводите слепую эксцизионную операцию, особенно когда исследование не завершено, это более вредно.
5. если все исследования отрицательные и на тот момент кровотечения больше нет, не заканчивайте операцию сразу же, чтобы закрыть брюшную полость. Следует быстро сделать переливание крови, чтобы повысить кровяное давление, и немного подождать, чтобы посмотреть, нет ли дальнейшего кровотечения после повышения кровяного давления.
6. если причину установить не удается, операцию следует быстро закончить и усилить неоперативное лечение.