Травмы вращательной манжеты часто встречаются в хирургии плечевого сустава, их распространенность варьируется от 5% до 39% в зависимости от литературных данных. Являясь шарниром верхней конечности, плечевой сустав определяет диапазон движения и пространственную точность всей верхней конечности. Группа мышц вращательной манжеты является одним из основных движущих факторов в точном контроле пространственного положения плечевого сустава и играет решающую роль в его функционировании. Травмы ротаторной манжеты могут вызывать различные степени дисфункции и боли в плечевом суставе, серьезно влияя на способность пациента выполнять повседневную деятельность и качество жизни. Однако понимание этого заболевания в Китае все еще относительно отсталое. В этой статье будет представлен обзор анатомии, этиологии, диагностики и лечения повреждений вращательной манжеты.
I. Анатомия и функция вращательной манжеты
1. Анатомия
Вращательная манжета состоит из подлопаточной мышцы (subscapularis) спереди, надлопаточной мышцы (supraspinatus) сверху, инфраспинатуса (infraspinatus) и малой мышцы (teres minor) сзади. Они срастаются с капсулой сустава около точки окончания и образуют манжетоподобную структуру вокруг гленогумерального сустава.
2. Функция
По сравнению с тазобедренным суставом, плечевой сустав более подвижен, но менее стабилен по своей сути. Наличие вращательной манжеты обеспечивает хорошую внутреннюю стабильность и точный контроль пространственного положения плечевого сустава. Прежде чем мы углубимся в функции вращательной манжеты, давайте рассмотрим теорию равновесия «сила-дуальность», предложенную Инманом в 1944 году и усовершенствованную Буркхартом в 1993 году.
3. Равновесие между силой и парой состоит из двух компонентов.
(1) Баланс в корональной плоскости: мышцы вращательной манжеты, расположенные ниже центра вращения плечевого сустава, включая нижнюю часть подлопаточной мышцы, нижнюю часть инфраспинатуса и весь teres minor, создают момент, который может уравновешивать момент, создаваемый дельтовидной мышцей, так что объединенная сила направлена к центру суставной поверхности гленоида, противодействуя тяге вверх, создаваемой сокращением дельтовидной мышцы, и поддерживая стабильность плечевого сустава во время супинации.
(2) Баланс в осевой плоскости: баланс моментов между подлопаточной мышцей спереди и инфраспинатусом и малоберцовой мышцей сзади. Это означает, что направление результирующей комбинированной силы направлено к центру суставной поверхности гленоида. Это позволяет плечевому суставу оставаться стабильным в любом пространственном положении в пределах диапазона движения.
Функция вращательной манжеты заключается в обеспечении баланса сил в этих двух плоскостях для удовлетворения функциональных потребностей плечевого сустава.
Этиология повреждений вращательной манжеты
1. импинджмент
Концепция субрострального ущемления дуги была введена Неером в JBJS в 1972 году и была предложена для лечения путем резекции ростральной связки плеча и передней акромиопластики. В период с 1965 по 1970 год Нир лечил этим методом 50 плеч с тендинитом супраспинатуса/частичным разрывом/полным разрывом. В 1986 году Биглиани [4] сообщил о связи между морфологией акромиона и разрывом вращательной манжеты. Он классифицировал вращательную манжету на три типа в соответствии с ее морфологией: плоская, сгибательная и крючковидная. Частота повреждения вращательной манжеты была выше при крючковидном акромионе, чем при первых двух. Это исследование, по-видимому, еще раз подтверждает, что причиной повреждения вращательной манжеты является импинджмент. Однако другие исследования показали, что состав морфологии ротаторной манжеты пропорционально отличается в разных возрастных группах. Поэтому до сих пор ведутся споры о том, является ли морфология акромиона причиной или следствием травмы вращательной манжеты.
2. местная стрессовая среда, кровоснабжение и дегенерация
Трехмерный конечно-элементный анализ, проведенный Seki N. et al., показал, что максимальное натяжение сухожилия supraspinatus во время абдукции плеча происходит на суставной стороне передней части сухожилия. Передняя суставная часть сухожилия супраспинатуса является наиболее распространенным первичным местом повреждения вращательной манжеты. Манжета ротатора снабжается латеральной восходящей ветвью передней ротаторной плечевой артерии, акромиальной ветвью грудной акромиальной артерии, надлопаточной артерией и задней ротаторной плечевой артерией. В 1934 году Кодман предположил, что наиболее дистальные 10 мм сухожилия надлопаточной мышцы являются зоной ишемии. Последующие гистологические исследования подтвердили существование этой ишемической зоны, где на суставной стороне присутствуют только разрозненные сосуды, а кровоснабжение значительно слабее, чем на бурсальной стороне той же зоны. Область проксимальной остановки сухожилия инфраспинатуса также испытывает недостаток кровоснабжения. С возрастом также наблюдается тенденция к снижению кровоснабжения вращательной манжеты.
Все вышеперечисленные теории подтверждают идею о том, что растяжение и дегенерация с возрастом являются одной из причин повреждения вращательной манжеты.
3. травма
Травма редко является непосредственной причиной повреждения вращательной манжеты, но обычно возникает, когда сила вращательной манжеты снижается на основе дегенерации, что приводит к разрыву вращательной манжеты.
4. Профессиональные факторы
Травмы вращательной манжеты могут возникать у людей, которые занимаются верхолазной работой и высокоинтенсивной работой верхних конечностей. Авторы исследования изучили частоту поражения вращательной манжеты у 733 работников, занятых на 12 различных работах. Авторы обнаружили, что факторами риска поражения вращательной манжеты являются следующие: сгибание верхней руки более чем на 45 градусов в течение более чем или равного 15% рабочего времени; высокоинтенсивная работа верхней конечности в течение более чем или равного 9% рабочего времени.
5. другие факторы риска
Курение, генетические факторы и т.д. Некоторые исследования показали, что относительный риск сиблингов у пациентов с клинически диагностированным разрывом вращательной манжеты по сравнению с контролем составляет 2,42.
Диагностика повреждения вращательной манжеты
1. Симптомы
(1) Боль: часто встречается боль при движении и ночная боль. Боль оценивается по шкале VAS. Количественная оценка боли облегчает оценку изменений состояния и эффективности лечения.
(2) Снижение силы мышц: в основном снижается сила абдукции, наружной ротации и внутренней ротации. Это проявляется трудностями в повседневной деятельности, такой как умывание, причесывание, одевание, удерживание и размещение предметов на возвышенных местах и вождение автомобиля.
(3) Снижение подвижности: в основном это снижение супинации, наружной ротации и внутренней ротации. Отличительной особенностью сниженной подвижности является разница в активной и пассивной подвижности, что указывает на то, что причиной снижения подвижности является уменьшение мышечной силы. Длительное ограничение движений также может привести к контрактурам мягких тканей, окружающих плечевой сустав, однако общепризнано, что у пациентов с полным разрывом вращательной манжеты вероятность развития перипротезных спаек ниже, поскольку гленогумеральная полость уже находится в сообщении с субакромиальной бурсой, и синовиальная жидкость организует спайки.
2. физическое обследование
(1) Визуальный осмотр: атрофия мышц супраспинатуса и инфраспинатуса, наполненность субакромиальной бурсы и т.д.
(2) Пальпация: «Палаточный тест» включает в себя размещение верхней части руки на боковой поверхности тела с немного задним разгибанием плечевого сустава, вращение плечевого сустава кнутри и кнаружи одной рукой и размещение другой руки на латеральной стороне переднего угла акромиона, где может пальпироваться глубокая впадина дельтовидной мышцы в плечевом суставе с разрывом сухожилия supraspinatus. Этот тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике повреждений вращательной манжеты. Нежность: нежность в крупных узлах, мелких узлах и в межузловой борозде.
(3) Проверка подвижности: Американская академия хирургов плечевого и локтевого суставов рекомендует выполнять сгибание, абдукцию, заднее разгибание, внутреннюю ротацию, внешнюю ротацию, внешнюю и внутреннюю ротацию в положении абдукции на 90 градусов.
(4) Тесты на силу мышц: сила мышц абдукции в плоскости лопатки; сила мышц внешней ротации в нейтральном положении плечевого сустава и в положении абдукции 90°; тесты на силу мышц внутренней ротации: тест подъема и тест жима живота.
(5) Тест на импинджмент: тест «Дуга боли» — боль в плечевом суставе при абдукции плечевого сустава на 60-100° в корональной плоскости; тест на импинджмент Нира — сгибание плечевого сустава в сагиттальной плоскости и боль в плечевом суставе; тест на импинджмент Хокинса — сгибание плечевого сустава на 90° и сгибание локтевого сустава на 90°, а также внутренняя и наружная ротация плечевого сустава в этом положении. (6) Неврологический осмотр
(6) Тест функции нерва: дифференцировать от шейного спондилеза и травмы плечевого сплетения, а также уточнить функциональное состояние надлопаточного нерва.
2. рентген
Стандартные рентгенограммы включают: истинный передне-задний вид плечевого сустава, стандартный боковой вид лопатки и аксиллярный вид. Косвенными признаками повреждения вращательной манжеты являются: смещение головки плечевой кости кверху, снижение AHI; остеосклероз большого бугорка и акромиона. Артрография может выявить попадание контраста в субакромиальную бурсу. Это может быть использовано для дифференциации повреждений вращательной манжеты от замороженных плеч, при которых наблюдается уменьшение объема полости сустава без разлития контраста.
3. Ультрасонография
Ряд контролируемых исследований показал, что УЗИ по чувствительности и специфичности не уступает МРТ при диагностике разрыва вращательной манжеты у опытных операторов. Ультразвук также является недорогим и позволяет проводить динамическое обследование в режиме реального времени. Разрыв ротаторной манжеты проявляется на УЗИ в виде локализованной депрессии и низкого сигнала в ротаторной манжете.
3. МРТ
Это основной диагностический тест при повреждениях вращательной манжеты, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью. Диагноз разрыва вращательной манжеты основан на прерывании нормального сигнала в вращательной манжете в косой корональной, косой сагиттальной и аксиальной плоскостях на Т2-взвешенных изображениях и замене его жидким высоким сигналом. МРТ-артрография: По сравнению с обычной МРТ, МРТ-артрография может повысить чувствительность и специфичность диагностики повреждений вращательной манжеты, особенно при диагностике частичных разрывов вращательной манжеты.
Классификация повреждений вращательной манжеты
Прежде всего, необходимо выяснить, является ли разрыв вращательной манжеты частичным или полным. При частичных разрывах они сначала классифицируются в зависимости от места разрыва: латеральный суставной разрыв и латеральный бурсальный разрыв, а затем в зависимости от глубины разрыва: Grade 1. При полных разрывах они обычно классифицируются в зависимости от размера разрыва: маленькие.
V. Дифференциальная диагностика повреждений ротаторной манжеты
1. замороженное плечо
Как при травмах вращательной манжеты, так и при «замороженных плечах» может быть ограничено движение плечевого сустава. Однако в первом случае пассивный диапазон движения обычно больше активного диапазона движения; во втором случае активный и пассивный диапазоны движения примерно одинаковы.
2. поражения акромиально-ключичного сустава
Патология акромиально-ключичного сустава — еще одна основная причина боли и дисфункции плеча. Боль при патологии акромиально-ключичного сустава возникает во время максимальной супинации, горизонтальной внутренней ротации и сгибания плечевого сустава. Боль в акромиоклавикулярном суставе при супинации возникает при максимальной супинации, тогда как боль при субакромиальном импинджменте при супинации возникает в диапазоне от 60 до 100 градусов супинации. Тест Хокинса на импинджмент плеча проводится путем внутреннего вращения плеча в согнутом положении, в то время как акромиоклавикулярная боль иногда может возникать в этом внутреннем положении. Этот тест положителен при патологии акромиально-ключичного сустава и отрицателен при патологии вращательной манжеты/акромиально-ключичном ущемлении, поскольку последний тест является статическим и обычно не вызывает ущемления.
3. поражения длинной головки бицепса
Боль при поражении вращательной манжеты обычно возникает латерально в плечевом суставе, а боль при поражении длинной головки бицепса обычно возникает переднезадне в плечевом суставе. Дальнейшая дифференциация может быть проведена с помощью теста Спида и теста Йергасона.
VI. Лечение повреждений вращательной манжеты
1. Консервативное лечение
Две основные проблемы при травмах вращательной манжеты — это боль и дисфункция. Поэтому консервативное лечение направлено на эти два аспекта. Во-первых, для снятия боли можно давать пероральные НПВС. Местно могут быть назначены инъекции в субакромиальное пространство, местные анестетики, кортикостероиды надпочечников и глутамат натрия. Местные анестетики обеспечивают немедленное обезболивание. Адренокортикостероиды могут уменьшить воспалительную реакцию субакромиальной бурсы, но количество применений гормонов не должно превышать 3-5. Некоторые исследования показали, что местное применение гормонов более 5 раз снижает механическую прочность сухожилия и повышает риск разрыва сухожилия; кроме того, эффект от применения гормонов максимален при 3-кратном применении и перестает быть значительным при продолжении применения [12]. Витрат натрия оказывает смазывающее и противовоспалительное действие, поэтому он эффективен при лечении травм вращательной манжеты/болей при субакромиальном импинджменте.
2. хирургическое лечение
Пациенты, не испытавшие значительного облегчения или даже обострения после трех-шести месяцев систематического консервативного лечения, должны быть подвергнуты хирургическому лечению. Конкретные показания к операции зависят от возраста пациента, требований к активности и других факторов. Хотя многие пациенты с разрывами вращательной манжеты сохраняют хорошую подвижность после систематического консервативного лечения, длительное наблюдение показывает, что размер разрыва вращательной манжеты постепенно увеличивается, а некоторые ремонтопригодные разрывы становятся неустранимыми; это сопровождается уменьшением зазора между акромионом и головкой плечевой кости и усилением проявлений остеоартрита. Поэтому показания к операции более весомы для молодых пациентов и пациентов с высокими требованиями к мобильности.
(1) Открытая хирургия
Традиционная открытая хирургия включает открытую переднюю акромиопластику и восстановление разрывов вращательной манжеты. Передняя капсулопластика выполняется, как описано в предыдущей литературе. Ротаторная манжета восстанавливается путем прорезывания ротаторной манжеты в области первоначального упора и фиксации ее трансоссальными швами. Существует несколько методов сшивания сухожилий, как показано на рисунке, из которых самым прочным швом, доказанным в биомеханических испытаниях, является модифицированный шов Мейсона-Аллена [14].
(2) Артроскопическая хирургия
Субакромиальная декомпрессия и восстановление вращательной манжеты выполняются путем введения артроскопа и инструментов через стандартные передний, задний и боковой доступы. Ротаторная манжета сшивается с помощью шовного якоря. По сравнению с традиционной открытой операцией, артроскопическое восстановление менее инвазивно, особенно для дельтовидной мышцы в начале передней ротаторной манжеты. Швы бывают однорядными или двухрядными. Последнее обеспечивает большую площадь контакта между сломанным концом вращательной манжеты и стопой, что увеличивает шансы и силу заживления вращательной манжеты.
(3) Мини-открытие
сочетает в себе преимущества обоих вариантов. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия используется во избежание повреждения дельтовидного отростка. Затем ротаторная манжета восстанавливается с помощью небольшого разреза от переднего угла акромиона, что обычно занимает меньше времени, чем артроскопическая операция.
(4) Лечение некоторых необратимых повреждений вращательной манжеты
(4) Простая некрэктомия: в случаях, когда большой разрыв вращательной манжеты не может быть восстановлен напрямую, и у пациента хорошо сохранены силы в аксиальной и корональной плоскостях плечевого сустава. У таких пациентов основным симптомом является боль при удовлетворительной подвижности, поэтому боль можно облегчить путем удаления гиперпластической синовиальной и воспалительной ткани. Пересадка сухожилий: У пациентов с большими разрывами вращательной манжеты, которые не могут быть восстановлены напрямую и у которых сильно снижена сила внешней ротации, пересадка мышц может быть использована для улучшения покрытия дефекта вращательной манжеты, позволяя пациенту восстановить некоторую силу внешней ротации. Для переноса обычно используются такие мышцы, как латиссимус дорси и ромбовидная.