С января 2006 года по июнь 2008 года в нашу больницу поступило 45 пациентов с атеросклерозом нижних конечностей, из них 16 пациентам были выполнены различные виды артериального реконструктивного шунтирования, в том числе 1 случай шунтирования брюшной аорты-бифеморальной артерии искусственным сосудом, 1 случай шунтирования общей подвздошной артерии-бедренной артерии искусственным сосудом, 10 случаев шунтирования бедренной N-артерии. В 10 случаях было выполнено 2 случая аутологичного шунтирования бедренной артерии и задней большеберцовой артерии и 2 случая артериализации N-образной вены; у всех них через месяц после операции была разная степень ультразвукового контроля ВКТ, что подтвердило хорошую проходимость искусственных сосудов, но долгосрочный эффект еще предстоит наблюдать. Кроме того, в 7 случаях было проведено интервенционное лечение, включая 4 случая стентирования подвздошной артерии и 3 случая баллонной дилатации задней сонной артерии N. Данг Йонгкан, отделение сосудистой хирургии, городская больница Чифэн.
Таким образом, хирургические и интервенционные методы лечения имеют хороший терапевтический эффект на разных стадиях атеросклероза и у разных пациентов, и особенно важно выбирать различные методы лечения в зависимости от конкретных условий пациентов.
1. Клинические данные
1.1 Общие сведения.
В группе 21 случай, 12 мужчин и 9 женщин, возраст 53-74 года и т.д., средний возраст 63,5 года. Все пациенты страдали от болей и ощущения холода в нижних конечностях различной степени выраженности в течение наиболее длительного времени — 4 года и наиболее короткого — 3 месяца. Среди 21 пациента этой группы в 3 случаях наблюдалось одновременное ишемическое поражение обеих нижних конечностей, и одному из них была проведена двусторонняя операция по шунтированию бедренной артерии нижних конечностей. У 21 пациента в анамнезе была гипертония в 14 случаях (66,7%), сахарный диабет в 16 случаях (76,2%), гиперлипидемия в 11 случаях (52,4%), курение в 14 случаях (66,7%), перемежающаяся хромота на максимальное расстояние ≤100 м в 15 случаях, боли в покое в 16 случаях, язвы на пальцах ног в 4 случаях.
1.2 Вспомогательные обследования.
Во всех 21 случаях была проведена манометрия нижних конечностей со средним значением лодыжечно-брахиального индекса (ABI) 0,35 (0-0,83). В 21 случае было проведено цветное допплеровское исследование, которое показало изменения стеноза артерий нижних конечностей, большинство из которых имели более крупные бляшки и недоступный артериальный поток. В 21 случае была проведена 64-рядная ВКТ, которая показала плоскость и протяженность значительной окклюзии артериального стеноза. У 6 пациентов была выполнена ДСА для дальнейшего уточнения плоскости и степени артериального стеноза и окклюзии. В одном случае (4,8%) была выявлена двусторонняя окклюзия подвздошной артерии, в 5 случаях (23,8%) — окклюзия правой подвздошной артерии и в 14 случаях (66,7%) — окклюзия поверхностной бедренной артерии.
1.3 Хирургический подход.
Все 16 случаев в этой группе были пролечены с помощью шунтирования с использованием искусственных сосудов от Beltran, Германия. В 1 случае было проведено шунтирование брюшной аорты и двойной общей бедренной артерии, в 1 случае — шунтирование общей подвздошной артерии и бедренной артерии, в 10 случаях — шунтирование бедренной артерии N, а в 4 случаях — шунтирование нижней бедренной артерии и задней большеберцовой артерии аутологичной веной.
1.4 Интервенционное лечение:
В этой группе в 7 случаях и 4 случаях окклюзии подвздошной артерии была проведена баллонная дилатация Intec и имплантация стента Belan; в 3 случаях задней большеберцовой артерии N артерии была проведена глубокая баллонная дилатация Intec.
1.5 Результаты.
В этой группе не было хирургических смертей, периоперационных осложнений, одного случая сердечной недостаточности, одного случая легочной инфекции, одного случая инфицирования разреза и одного случая паралитической кишечной непроходимости. В период послеоперационного наблюдения от 1 до 6 месяцев в 15 случаях было проведено ультразвуковое исследование и в 2 случаях — 64-рядная ВКТ. В 20 случаях наблюдалась проходимость сосудов (искусственных сосудов и аутологичных вен) (100%), а самый длительный период наблюдения за пациентами составил полтора года с проходимостью сосудов. После операции симптомы ишемии в пораженной конечности значительно облегчились, исчезли статические и острые боли, пальцы ног стали теплыми и красными, значительно удлинилась дистанция ходьбы. Послеоперационный ABI улучшился до 0,78 (0,52-1,0).
2. Обсуждение
Атеросклеротическая окклюзионная болезнь нижних конечностей (АСО) — это хроническое облитерирующее заболевание артерий, вызванное атеросклерозом, которое возникает в нижней части брюшной аорты, подвздошной артерии, бедренной артерии, N-артерии и других средних и крупных артериях, пораженных конечностей, проявляется в виде озноба, онемения, боли, перемежающейся хромоты, потери артериальных колебаний, нарушения питания, язв или гангрены пальцев стопы. Качество жизни пациентов серьезно снижается, вплоть до ампутации. С повышением уровня жизни, изменением структуры питания и увеличением продолжительности жизни это заболевание приобрело тенденцию к росту и стало распространенным и частым заболеванием в сосудистой хирургии, особенно часто встречается у пожилых людей. (1)
Окклюзионная болезнь артерий нижних конечностей в основном возникает в возрасте от 50 до 70 лет. Возраст этой группы составляет 53-74 года, средний возраст — 63,5 года, а у большинства больных, развившихся в возрасте до 50 лет, сочетаются другие серьезные заболевания. Основными клиническими проявлениями больных являются боль и похолодание в конечностях, а в тяжелых случаях — хромота, боли в покое и даже стойкие язвы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить склероз и окклюзию кровеносных сосудов, что необходимо для скрининга этого заболевания. В январе 2006 года в нашей больнице был внедрен американский 64-рядный аппарат GE VCT, который прост, быстр и экономичен для диагностики сосудистых заболеваний и легко воспринимается пациентами. Был обследован 21 пациент, и этот метод хорошо влияет на место и степень поражения сосудов и выбор локализации хирургического разреза, и заменил ДСА в качестве первого выбора для диагностики этого заболевания. ДСА является золотым стандартом диагностики до появления ДКТ, так как может отражать сосудистые поражения с разных углов. В этой группе ДСА была выполнена в трех случаях, что является хорошим ориентиром для диагностики.
Что касается лечения, то операция искусственного шунтирования сосудов по-прежнему является первым выбором при окклюзии длинного сегмента бедренной артерии. 10 пациентов перенесли эту операцию, и показатели проходимости искусственного шунтирования сосудов составили 77%, 63% и 53% через 1, 3 и 5 лет (2). Одному пациенту было проведено искусственное шунтирование сосудов брюшной аорты и двойной бедренной артерии (имеется пленка ДКТ при окклюзии двойной подвздошной артерии). Через 5 дней после операции возникла паралитическая кишечная непроходимость, вызванная чрезмерным растяжением брюшного кишечного канала, которая была излечена недельным консервативным лечением. Еще один случай шунтирования общей подвздошно-бедренной артерии и шесть случаев шунтирования бедренной артерии N были успешными. Ключом к успешной операции является достаточное давление в канале притока и относительно беспрепятственный канал оттока, и большинство этих пациентов зажили хорошо. После ретромбоза кровоток был восстановлен, ишемия в нижней конечности значительно улучшилась, и через 2 месяца после операции реокклюзии не произошло. В двух случаях аутологичного шунтирования подкожной вены, оба из которых были шунтированы инфрапоплитеальной задней большеберцовой артерией, наблюдалась хорошая послеоперационная проходимость и отсутствие закупорки аутологичного сосуда через 3 месяца. Поэтому мы считаем, что для шунтирования инфрапоплитеальной артерии предпочтительнее использовать аутологичные сосуды, а искусственные сосуды следует использовать как можно реже. Что касается интервенционного лечения, то результаты интервенционного лечения окклюзии короткого сегмента подвздошной артерии были хорошими. Пяти пациентам с окклюзией подвздошной артерии, четырем из них была проведена интервенционная имплантация стента Белана, которая была менее инвазивной, быстрее восстанавливалась и была легко принята пациентами. Преимуществами этого метода являются меньшая инвазивность и более быстрое восстановление, и он легко принимается пациентами (5).
Пациенты с тяжелой хромотой (менее 100 м), болью в покое, ишемической гангреной и длительно незаживающими ишемическими язвами с сахарным диабетом или без него должны обратиться за хирургическим или интервенционным лечением для спасения пораженной конечности, объяснив при этом семье, что цель лечения — в основном сохранить конечность, поскольку атеросклероз является системным заболеванием и 30% пациентов с АСО умирают от других сердечно-сосудистых заболеваний в течение 5 лет (4).
Послеоперационная лекарственная терапия сама по себе не оказывает лечебного эффекта на атеросклеротический стеноз и окклюзию, но она может сыграть важную роль в улучшении микроциркуляции путем расширения сосудов для содействия формированию коллатерального кровообращения, облегчения боли и улучшения симптомов, предотвращения или отсрочки реконструктивной операции, а также поддержания долгосрочной проходимости послеоперационных сосудов. Пациентам необходима послеоперационная антитромбоцитарная терапия, полиовир, аспирин, которые могут быть выбраны в зависимости от экономического состояния пациента.
Пациенты с венозной артериализацией нуждаются в антикоагуляции варфарином. У одного пациента, получавшего полиовир и антитромбоцитарную терапию, через 1 месяц развился тромбоз, после хирургического удаления тромба антикоагуляция была изменена на варфарин, и в течение 5 месяцев рецидива тромбоза не было.
Из приведенных выше случаев мы делаем вывод, что окклюзия бедренной артерии длинными сегментами предпочтительнее, чем шунтирование бедренной артерии N. Окклюзионные поражения подвздошной артерии лучше лечить с помощью эндоваскулярного стентирования (PTA), которое популярно среди пациентов благодаря таким преимуществам, как меньшая инвазивность и повторяемость; недостатком является дороговизна. окклюзионные поражения артерий ниже N-образной артерии Хорошим выбором является баллонная дилатация Intech Deep.
Таким образом, ранняя диагностика атеросклеротического окклюзионного заболевания (ДКТ; ДСА) в большинстве случаев приводит к лучшему исцелению, а выбор подходящего хирургического или интервенционного метода лечения в зависимости от протяженности очага поражения чрезвычайно важен для прогноза пациента.
Ссылки
1, Wang Zhonghao, Zhang Jian, eds. Практическая сосудистая хирургия и сосудистая интервенционная терапия, первое издание, Пекин, Народное военно-медицинское издательство, 2004, 254-259.
2, 4, Ван Юци, Проблемы хирургического лечения атеросклеротической окклюзионной болезни нижних конечностей, Китайский журнал общей хирургии, 2003, 18, 4, 197-198.
3, Yu Hengxi, Dong Zongjun et al, Клинический анализ 76 случаев хронической артериальной ишемии нижних конечностей, леченных искусственным сосудистым шунтированием, Китайский журнал общей хирургии, 2003, 18, 4, 199-200.
5, Jing Zaiping, ed. Эндоваскулярная терапия, первое издание, Пекин, Издательство народного здравоохранения, 2002, 228-230.