Аннотация Цель: Обобщить метод увеличения площади трофического сосудисто-фасциального лоскута из малой подкожной вены и малоберцового нерва, обсудить особенности кровоснабжения лоскута и его клиническое применение. Методы: Был проведен ретроспективный анализ 26 случаев использования лоскутов большой площади размером 16см×10см~25см×16см для восстановления послеоперационного обнажения кости с инфекцией и разрывом кости при переломе голени; длительно незаживающей язвы кожи передней большеберцовой кости; открытого вывиха перелома лодыжки с обнажением сухожилия; дефекта кожи пятки с разрывом ахиллова сухожилия дорсального дефекта кожи стопы с обнажением кости сухожилия. Результаты: на 5-37 месяце наблюдения все лоскуты были жизнеспособными, без рецидива инфекции, за исключением двух случаев с небольшим эпидермальным некрозом на дистальном крае; заживление перелома; удовлетворительное косметическое и функциональное восстановление. Заключение: Расширенный лоскут с надежным кровоснабжением и без повреждения важных кровеносных сосудов является идеальным методом восстановления дефектов кожи и мягких тканей икры, стопы и лодыжки, особенно при сочетании с крупными сосудистыми повреждениями икры. Ван Вэйгуо, отделение ортопедической травмы, Главный госпиталь Цзинаньского военного округа Ключевые слова Кожный лоскут; малая подкожная вена — малоберцовый нерв; методы восстановления и клиническое применение увеличивающегося лоскута, снабжаемого сосудистой осью малой подкожной вены и малоберцового нерва. Малая подкожная вена и малоберцовый нерв Аннотация Цель: Обобщить методы увеличения лоскутов, снабжаемых сосудистой осью малой надчревной вены. Методы: Ретроспективное исследование было проведено на 26 случаях переломов ног с дефектом кожи и инфекцией. переломов ног с дефектом кожи и инфекцией, хронической язвой или дефектом мягких тканей ног, дефектом кожи пятки с разрывом ахиллова сухожилия и открытием лодыжки перелом и вывих, дефект кожи дорсальной части стопы с обнажением сухожилий, которые были восстановлены лоскутами размером от 16 см×10 см до 25 см×16 см. Результаты: все лоскуты выжили полностью, за исключением одного случая с небольшим некрозом на дистальном крае. Внешний вид лоскутов был удовлетворительным. Выводы: Увеличенный лоскут с надежным кровоснабжением не нарушает магистральных сосудов. Это идеальный метод для устранения дефектов мягких тканей голени, лодыжки и стопы с помощью лоскута, особенно когда это сопровождается нарушением магистральных сосудов. Ключевые слова Лоскут; малая подкожная вена и икроножный нерв; репарация В 1992 году Masquelet впервые сообщил о клиническом опыте шести случаев использования островкового лоскута с гастрокнемиальным нервом в качестве наконечника. В 1992 году Masquelet впервые сообщил о клиническом опыте шести случаев использования островкового лоскута с малоберцовым нервом в качестве наконечника, но его максимальная площадь составляла всего 5 см × 3 см, поэтому его клиническое применение было ограничено. В 1998 году некоторые авторы после экспериментальных и анатомических исследований пришли к выводу, что лоскут можно безопасно вырезать до 17 х 12 см, а в 2001 году другой автор предположил, что лоскут можно безопасно вырезать до 20 х 13 см, но клиническое применение было ниже 16 х 10 см. С октября 2000 года по август 2009 года мы использовали ретроградные трофические сосудистые лоскуты из малой подкожной вены и малоберцового нерва для восстановления дефектов мягких тканей икры, лодыжки, пятки и дорсальной части стопы в 58 случаях, из которых в 26 случаях были использованы большие лоскуты площадью от 16 см × 10 см до 25 × 16 см, с удовлетворительными клиническими результатами. Возраст пациентов варьировался от 9 до 58 лет. Травмы и места: 6 случаев некроза кожи, обнажения дефектной пластины и инфекции после внутренней фиксации тибиофибулярной пластины перелома; 4 случая перелома большеберцовой кости с костным рубцом и обнажением кости; 3 случая незаживающей язвы кожи на передней поверхности большеберцовой кости; 4 случая некроза кожи и инфекции на передней лодыжке после вывиха дорсальной лодыжечной артерии, передней большеберцовой кости, разгибателя [и разрыва сухожилия разгибателя; 4 случая травматического дефекта кожи и обнажения костного сустава и сухожилия на дорсальной поверхности стопы; 2 случая дефекта кожи на пятке; 2 случая дефекта кожи на ахилловом сухожилии. дефекты кожи в 2 случаях и дефекты кожи в 3 случаях разрыва ахиллова сухожилия. Наибольшая площадь лоскута составляла 25 см×16 см, а наименьшая 16 см×10 см, все они были ретроградными, и все они были полуостровными лоскутами, за исключением трех случаев, которые были островными лоскутами. 1.2 Хирургический метод В качестве центральной оси лоскута использовался гастроцнемиальный нерв и сопровождающая его малая подкожная вена, а точка вращения верхушки зависела от места раны, восстановленной лоскутом. Верхняя граница лоскута обычно не более чем на 3 см ниже плоскости малоберцового бугорка, а ширина обеих сторон может составлять до 1/2 окружности икры с малоберцовым нервом в качестве оси, разрез начинается от верхней границы лоскута, рассекается до глубокой субфасциальной лигатуры малой подкожной вены и ищется медиальный малоберцовый кожный нерв в межмышечной борозде гастроцнемиуса, обычно оба нерва проходят вместе дистальнее. Дистальный лоскут содержит два нерва — срединный малоберцовый нерв и сообщающуюся ветвь малоберцового нерва. Все лоскуты были выполнены в виде полуовальных лоскутов, за исключением двух случаев, когда репарационная рана была небольшой, т.е. кожа и фасциальный кончик были одинаковой ширины, и кожа была подшита к кожному краю с обеих сторон открытым трансфертом, чтобы не нарушать кровоток давлением на кончик. Пациенты с внутрисуставной инфекцией, раневой инфекцией сухожильного отростка и остеомиелитом неоднократно промывались раствором антибиотиков интраоперационно, а пациенты с большим количеством экссудации дренировались до тех пор, пока экссудация значительно не уменьшалась или практически исчезала, после чего дренаж удалялся. 2. Результаты Все 26 пациентов в этой группе наблюдались в течение от 5 месяцев до 37 месяцев. Все лоскуты были жизнеспособны, за исключением двух случаев послеоперационного эпидермального некроза на дистальном конце лоскута, который заживал при смене повязок. У трех пациентов с остеомиелитом и другими местными язвами кожи, открытыми инфекциями суставов и инфекциями сухожильных отростков были заживлены костные дефекты и остеоконтактные имплантаты. В одном случае с 8-летним ребенком с дорсальным дефектом кожи стопы, обнажением сухожилий и костей, у которого на 2 год после операции наблюдалась деформация 3-5 пальцев стопы, вероятно, из-за рубцовой контрактуры под лоскутом, было обнаружено, что большая часть глубокой чувствительности восстановилась. 3. Типичный случай 1 Пациент, мужчина, 28 лет, перенес открытый перелом левой большеберцовой кости в результате автомобильной аварии в 2000-07-13 гг. В местной больнице ему была проведена дебридмент и сшивание внутренней фиксации пластины. После операции кожа переднемедиального отдела левой икры была некротической, рана была инфицирована, пластина и кость были обнажены. После лечения со сменой повязок, противоинфекционного лечения и адекватного дренажа, через 4 месяца после операции были проведены дебридмент, удаление пластины, внешняя фиксация скобой и пересадка трабекулярной кожи (в то время). Кожные имплантаты были в основном жизнеспособными, но частично некротическими, и оставшаяся травма была в основном закрыта после 2 месяцев смены повязок, но 0,8 см х 0,5 см кости все еще оставались открытыми. В 2001-9-10 гг. он поступил в нашу больницу и прошел дебридмент сломанного конца перелома путем иссечения рубца передней медиальной икры, костную пластику дефекта подвздошной кости и восстановление раны путем переноса фасциального лоскута (16 см × 10 см) из малой подкожной вены на трофические сосуды малоберцового нерва. Перелом хорошо зажил, и через 8 месяцев был снят внешний фиксатор. Диапазон сгибания и разгибания левой лодыжки: 90º-90º-125º с легкой хромотой при ходьбе. Типичный случай 2 Пациент, мужчина, 45 лет, поступил в больницу в 2001-4-26 гг. с 3-летней историей незаживающей медиальной язвы передней большеберцовой кости на латеральной стороне левой икры. При осмотре была обнаружена язва размером 6 см×5 см на левой икре с явной пигментацией и твердой текстурой окружающей кожи, а также варикозное расширение подкожной вены левой нижней конечности. Кожа и подкожные ткани вокруг язвы были обширно фиброзными, твердыми и жесткими, ржавого цвета, с множественными расширенными венами, рана была очищена до нормальной кожи, 23 см х 14 см, с лоскутом площадью 25 см х 16 см, который был перенесен для закрытия раны, а вторичная рана была восстановлена с помощью свободного кожного трансплантата. Швы были сняты через полмесяца, рана зажила в один этап, но оставался отек левой стопы после ходьбы по земле. После выписки пациенту было рекомендовано постепенно увеличивать время ходьбы по земле, носить эластичные чулки и укреплять икроножные мышцы. 4. Обсуждение 4.1 Кровоснабжение лоскута и меры по увеличению площади лоскута Лоскут имеет четыре группы систем кровоснабжения: (1) питательные сосуды гастроцнемиального нерва. Гастроцнемиус нерв имеет многочисленные и постоянные источники крови, артерии распределены по стадиям и имеют обширные анастомозы друг с другом, проксимальная часть которых выходит из хорошо известной артерии, сопровождаемой артерией действия, с толстым внешним диаметром и длинным кончиком, который сопровождает нервный ствол на большее расстояние, трофическая артерия гастроцнемиус нерва исходит из миокожной ветви малоберцовой артерии, в среднем с 3 ветвями, например, малая головка малоберцовой кости к внешней лодыжке разделена на 8 частей, самая верхняя — зона 1 и самая нижняя — зона 8, каждая около 4,4 Медиальный малоберцовый кожный нерв и сообщающаяся ветвь малоберцового нерва снабжаются артериями от пяти артерий, включая миокожную ветвь N-образной артерии, миокожную ветвь задней большеберцовой артерии, кожную ветвь большеберцовой артерии и медиальную и латеральную малоберцовые артерии. Маскеле предполагает, что хотя эти мелкие артерии сами по себе имеют ограниченный объем кровоснабжения, питая только сегмент нерва, как в эстафете, переплетение множества мелких артерий, ветви которых анастомозируют, образуя продольную сеть переплетающихся сосудов, значительно расширяет диапазон и расстояние кровоснабжения, питая длинные сегменты кожного нерва и кожи. Это значительно расширяет охват и расстояние кровоснабжения длинных сегментов дерматомного нерва и кожи. В 1998 году Накаджнна при исследовании поверхностных вен и кожных нервов конечностей обнаружил, что поверхностные вены, как и кожные нервы, имеют свою собственную сосудистую систему питания, а именно внекожную венокожную сосудистую систему и поверхностную сосудистую сеть венозной стенки, которая проходит продольно вдоль ствола кожного нерва. （ Поверхностная венокожная сосудистая система имеет собственную питательную сосудистую систему). В областях, где поверхностные вены тесно связаны с дермальным нервом, паракортикальная сосудистая сеть соединяется с поверхностной паракортикальной сосудистой сетью, образуя общий ствол, который разветвляется на дермальную магистральную сосудистую сеть, а осложняющие ветви питают прилегающую кожу. (iii) Перфорирующая ветвь малоберцовой артерии. Перфорантные ветви в основном отходят от 4,5-12 см выше наружной лодыжки, в среднем 3 ветви. (iv) Сосудистая сеть вокруг голеностопного сустава. Поэтому данный лоскут называют трофическим сосудисто-фасциальным лоскутом малой подкожной вены-перонеального нерва, что более точно отражает особенности кровоснабжения лоскута. Максимально возможная защита этих систем кровоснабжения является основой для правильного функционирования кровообращения лоскута. Однако травматические повреждения тканей сложны и изменчивы, и иногда трудно обеспечить целостность 4 систем кровоснабжения. В данной группе случаев было 2 случая повреждения малой подкожной вены, 2 случая рассечения гастроцнемиального нерва, по 1 случаю рассечения медиального малоберцового кожного нерва и ветви малоберцового нерва, и 1 случай повреждения мягких тканей латеральной икры, приведшего к повреждению перфоратора малоберцовой артерии. Кровоснабжение лоскута не представляло проблемы при условии обеспечения 3/4 системы кровоснабжения. В этой группе наибольшая площадь лоскута составляла 25 см × 16 см, а самый дальний лоскут был вырезан ниже малоберцового бугорка и восстановлен до головки плюсневой кости, при этом не возникало явного препятствия кровотоку. При больших размерах лоскута ширина верхушки увеличивается, обычно не менее 3-4 см. Вокруг лодыжки проходят три толстые артериальные ветви, включая переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии, которые переплетаются и образуют околосуставную сеть. В одном случае из этой группы язва на коже передней большеберцовой кости не заживала в течение 3 лет, а ее площадь после удаления достигла 23 см х 14 см. Был взят лоскут размером 25 см х 16 см, который был освобожден на 6 см выше латеральной лодыжки, где была замечена более толстая перфорирующая ветвь, и перенесен в качестве точки вращения. Хотя мягкие ткани передней поверхности голени были сильно поражены застарелой язвой, а окружающая кожа после дебридмента достигла лишь уровня, близкого к нормальному, лоскут имел хорошее послеоперационное кровоснабжение и сбалансированное артериовенозное соотношение, а рана зажила на I стадии. Малоберцовый нерв состоит из двух продольных кожных нервов, которые сходятся в нижней и средней икрах, и поскольку они питают кровеносные сосуды, а также кожу, сохранение этих двух нервов и сопровождающих их вен в лоскуте увеличивает кровоснабжение и особенно полезно для увеличения ширины лоскута. ④ Убедитесь, что верхушка свободна и что лоскут соответствующим образом освобожден от краев кожи с обеих сторон от пересадки тракта Минга или иссечен, если это рубец. Выберите вращение лоскута по часовой стрелке или против часовой стрелки в зависимости от расположения раны и выберите соответствующую точку вращения, чтобы минимизировать дугу вращения. При упаковке имплантата донорской раны и послеоперационной повязки избегайте давления на кончик, чтобы не нарушить кровоток лоскута. 4.2 Лечение инфицированных ран костей и суставов, дефектов костей и костных рубцов: Если лоскут переносится для закрытия раны с тяжелой инфекцией или гнойным экссудатом до того, как инфекция будет взята под контроль, на выживаемость лоскута может повлиять токсическое действие воспалительных веществ. Поэтому предоперационное лечение инфицированных ран должно быть активным, со своевременной сменой повязок и соответствующими антибиотиками, а дренирование инфицированных ран с большим количеством гнойного экссудата должно быть усилено путем изменения положения. После того как инфекция будет взята под контроль, выберите подходящее время для операции. При тщательном интраоперационном дебридменте, адекватном послеоперационном дренаже и удалении дренажа после выписки значительно уменьшилось, а также сильной устойчивости к инфекции лоскута с хорошим кровотоком, контроль инфекции костей и суставов не представляет сложности. В случае остеохондрального рубца и дефекта кости, рубец должен быть полностью иссечен, так как некроз может возникнуть при незначительном удалении остеохондрального рубца, а конец перелома должен быть дебридирован до активного кровотечения. 4.3 Лечение разрыва пятки и дефекта кожи: Освобождение лоскута при рассечении сухожилия гастрокнемиуса, мембраны гастрокнемиуса, медиальной и латеральной цефалической перегородки и части мышечной ткани позволяет восстановить дефект ахиллова сухожилия, заполнение дефекта ахиллова сухожилия мышечной тканью может произойти тендинизация ахиллова сухожилия, гистологическая структура и биомеханические свойства аналогичны ткани ахиллова сухожилия, может в основном удовлетворить потребности функции ахиллова сухожилия. Этот метод был использован для восстановления дефектов ахиллова сухожилия и кожи у трех пациентов в нашей группе. 4.4 Лечение послеоперационного отека стопы: Поскольку лоскут должен перерезать малую подкожную вену, а некоторые подкожные вены на передней лодыжке или передней поверхности голени были повреждены, две основные поверхностные вены голени не могут возвращать кровь при наложении лоскута, и поскольку мышцы нижней конечности вялые после травмы и длительного постельного режима после операции, у этих пациентов будет наблюдаться отек стопы на ранней стадии заживления раны и при ходьбе по земле, пока глубокие вены нижней конечности целы. Пока глубокие вены нижних конечностей не повреждены, а мышечная сила нижних конечностей укреплена, дополненная ношением эластичных чулок и применением внутривенных насосов, отек ног пациента можно эффективно контролировать после постепенного улучшения компенсаторной функции поверхностных и глубоких вен, не влияя на нормальную работу и жизнь. Большинство отеков стопы исчезли или значительно уменьшились во время наблюдения за всеми пациентами этой группы. Лоскут может быть гибко отрегулирован в определенном диапазоне, его можно поворачивать по часовой стрелке или против часовой стрелки в зависимости от места травмы, что очень удобно для применения. Ретроградный лоскут можно использовать для устранения различных дефектов мягких тканей от средней части икры до головки плюсневой кости, лоскут может быть выкроен в большом и безопасном объеме, что имеет большое значение для удовлетворения потребностей в больших ранах на передней поверхности голени, лодыжке, пятке и тыле стопы. Максимальный размер лоскута в этой группе составил 25 см х 16 см без нарушения кровообращения. Лоскут имеет сбалансированное артериальное и венозное кровообращение и обладает высокой устойчивостью к инфекции. Лоскут выкраивался под глубокой фасцией, был поверхностным и простым в работе, но при выкраивании больших лоскутов необходимо было расширять кончик, что иногда делало его немного громоздким, и приходилось жертвовать кожным нервом, что несколько влияло на латеральную чувствительность дорсальной части стопы. При использовании многих лоскутов с крупными сосудами конечности в качестве верхушки приходится жертвовать кожным нервом внутри лоскута, что приводит к некоторой степени дефицита кожной чувствительности. Этот лоскут имеет большую клиническую ценность, чем данный, в котором в жертву приносится один менее важный сосуд.