I. Классификация опухолей основания черепа Опухоли основания черепа чаще всего возникают из различных типов тканей основания черепа и растут вдоль основания черепа, накапливая нервы и кровеносные сосуды. Источником тканей часто являются черепные нервы, кровеносные сосуды, менинги и другие мягкие ткани или сам череп, и они имеют тенденцию к инвазии в структуры основания черепа (например, околоносовые пазухи, глазницы, птеригоидные седла, носоглотку, скат, затылочный проход, краниоцервикальную область или инфратемпоральную ямку и т.д.). Опухоли основания черепа традиционно классифицируются в зависимости от анатомического расположения опухоли и подразделяются на три основные категории: опухоли передней черепной ямки, средней черепной ямки и задней черепной ямки, иногда в качестве отдельных категорий выделяют опухоли седловидной области, области скалистого склона и затылочной foramen magnum. Некоторые дополнительно классифицируют опухоли основания средней и задней черепных ямок на опухоли основания птеригоида, петротемпорального основания и ската. Латеральное основание черепа расположено ниже основания черепа, вдоль инфраорбитальной щели и каменисто-затылочной щели, каждая из которых образует линию продолжения, угол пересечения двух линий составляет около 90°, а внутрь угол пересекается в вершине носоглотки, латеральное основание черепа, т.е. область между двумя линиями. Латеральное основание черепа можно разделить на шесть подразделений: (1) область носоглотки; (2) область глоточной трубки; (3) нервно-сосудистая область: внутренняя сонная артерия, яремное отверстие, отверстие подъязычного нерва и пястно-сосцевидное отверстие, всего четыре отверстия основания черепа. Через наружное отверстие внутренней сонной артерии проходят внутренняя сонная артерия и симпатические волокна внутренней сонной артерии от верхнего шейного ганглия. В яремном отверстии проходят внутренняя яремная вена и IX, X и Ⅺ мозговые нервы, в подъяремном отверстии — одноименный нерв, а лицевой нерв выходит из стволового отверстия у основания височной кости; (4) слуховая область; (5) суставная область; (6) область инфратемпоральной ямки. К опухолям боковых отделов основания черепа в основном относятся опухоль глобулы яремной вены, хордома ската, менингиома, опухоль оболочки нерва, опухоль глубокой доли околоушной железы и фиброангиома носоглотки. Эволюция хирургических подходов В течение последних десятилетий врачи нейрохирургии, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургии головы, шеи и челюсти неустанно изучают различные хирургические подходы и совершенствуют хирургические методы, которые в целом развиваются в русле традиционного открытого микрохирургического подхода и трансназального эндоскопического подхода. Традиционная открытая хирургия предполагает выполнение больших разрезов на боковой или передней поверхности головы и лица с прямой визуализацией для достижения и удаления повреждений основания черепа. Подходы к основанию черепа с латеральной стороны включают транскраниальный подход (включая лабиринтный подход и кохлеарный подход), предложенный и усовершенствованный известными американскими оториноларингологами братьями Хаус, на основе которого Фиш из Канады развил классический подход через инфратемпоральную ямку, а Гласкок из США усовершенствовал Y-образный разрез Фиша в большой изогнутый разрез за ухом, который чаще всего используется в настоящее время. Латеральный подход позволяет визуализировать и лечить поражения в инфратемпоральной ямке, области яремного отверстия, понтинно-мозжечкового угла, каменистых верхушек и склонов путем резекции части каменистых костей, рассечения скуловой дуги и верхней челюсти при необходимости, а также выявления и смещения лицевого нерва. Субфронтальный подход, разработанный Derome et al., является еще одним классическим подходом к хирургии основания черепа, при котором череп вскрывается через большой корональный разрез и бифронтальный и орбито-теменной лоскуты, а затем рассекаются заднее сито, птеригоидное плато и передние седловидные узлы для достижения склонов через птеригоидную пазуху под прямым зрением. При таком подходе обнажается центральная часть основания черепа до середины склона и с обеих сторон ограничивается внутренней сонной артерией. К этой же категории относятся трансмаксиллярный транспозиционный подход, предложенный Weilin в Гонконге в начале 1990-х годов, и лицевой транспозиционный подход, предложенный Janecka в США, который предполагает разрез с передней стороны и переворот верхней или нижней челюсти для непосредственного достижения основания черепа. При таком подходе обнажается практически все основание черепа, что позволяет проводить лечение крупных злокачественных опухолей и поражений широкого спектра под прямым углом зрения, однако недостатком является наличие рубцов на лице. За последние 30 лет эти традиционные открытые хирургические подходы были усовершенствованы, позволили справиться с широким спектром поражений всех отделов основания черепа и широко используются в клинической практике. Большинство центров, выполняющих операции на основании черепа в Китае, в совершенстве овладели этими методами, и каждый год регистрируется большое количество случаев. Следует отметить, что если раньше ряд мастеров-нейрохирургов основания черепа демонстрировали сложные и «монументальные» хирургические доступы для удаления костей основания черепа, то сейчас наблюдается тенденция к использованию более мелких и простых доступов, поскольку многие специалисты осознали негативные стороны слишком травматичных доступов. Другими словами, если можно использовать простой подход, то не нужно использовать сложный; если можно использовать подход, экономящий время, то не нужно использовать трудоемкий; если можно использовать знакомый подход, то не нужно использовать незнакомый. Техника трансназального эндоскопического хирургического доступа продолжает совершенствоваться и уже используется для удаления различных опухолей и других образований, распространяющихся на основание черепа, включая хордому и хордосаркому, фиброангиомы носоглотки, ольфакториобластому, опухоли оболочек тройничного нерва, менингиомы седловидной области, краниофарингиомы, а также аномальное разрастание костных волокон, устранение менингоэнцефалической выпуклости мозга и т.д. Сообщалось даже о трансэндоскопической резекции мальформаций кавернозных сосудов в кавернозном синусе. Эндоскопический трансназальный подход использует естественную носоглоточную полость и пазухи в качестве канала для достижения основания черепа и позволяет избежать рассечения лица, что менее инвазивно, чем традиционная краниомаксиллофациальная диссекция. Следует подчеркнуть, что эндоскопическая хирургия основания черепа является менее инвазивной только с точки зрения хирургического доступа, а объем и тщательность резекции при удалении поражений основания черепа ничем не отличается от традиционной открытой операции, приводя практически к той же травме структуры тканей, поэтому некоторые ведущие специалисты не считают целесообразным называть ее малоинвазивной процедурой, чтобы не вводить в заблуждение. Расширенный эндоскопический трансназальный подход обычно требует удаления задней носовой перегородки, части турбины и стенки околоносовых пазух для создания необходимого операционного пространства в полости носоглотки, и эти нарушения не могут быть восстановлены. При удалении внутричерепных образований, таких как менингиомы переднего отдела основания черепа, предъявляются высокие требования к устранению дефектов основания черепа, и в отношении тщательности устранения повреждений до сих пор существует большая микроскопия. Врачи, привыкшие к использованию хирургических микроскопов, могут усвоить некоторые концепции расширенного эндоскопического трансназального подхода, но при этом желательно осторожное отношение к хирургическому подходу и результатам. В-третьих, развитие сопутствующих технологий 1. Технология микроскопических операций: с широким применением операционного микроскопа постепенно распространяются различные технологии микроскопических операций, в начале 90-х годов в Европе и США стали проводиться различные учебные курсы по хирургии основания черепа (skullbasehand-onworkshop), в нашей стране также в конце 90-х годов стали проводиться такого рода занятия в Пекине, Шанхае и других городах, более 20 лет прошло. За последние 20 лет в крупных больницах страны было подготовлено большое количество отличных специалистов по хирургии основания черепа. Кроме того, многие врачи уделяют внимание анатомическому изучению основания черепа и выезжают за рубеж для дальнейшего обучения, что также способствует значительному совершенствованию микроскопической техники и формированию эшелона талантов, добавляя жизненную силу развитию микроскопической нейрохирургии в Китае. 2.Эндоскопические технологии: эндоскопия стала важным инструментом в области хирургии основания черепа, который может применяться как отдельно, так и совместно при операциях по удалению опухолей основания черепа. В настоящее время применение только эндоскопического трансназального подхода позволило справиться с аденомой гипофиза, менингиомой седловидного узла, хордомой и другими опухолями средней линии основания черепа, однако результаты некоторых практик еще предстоит наблюдать в долгосрочной перспективе. Эндоскопическая резекция опухолей, распространяющихся латерально на основание черепа, находится в стадии анатомических исследований и предварительных клинических испытаний. Кроме того, эндоскопия может использоваться для взятия биопсии через естественные каналы, такие как носовая полость и пазухи, что позволяет уточнить характер поражения и является основой для разработки тактики лечения и выбора хирургического доступа; она также может применяться для наблюдения за состоянием послеоперационного заживления основания черепа, наличием или отсутствием утечки спинномозговой жидкости и ранней проверки опухоли на наличие рецидива. По мере развития эндоскопического оборудования и технологий эндоскопия будет играть все большую роль в практике хирургии опухолей основания черепа. 3, Технология эндоваскулярных вмешательств: церебральная ангиография позволяет понять кровоснабжение опухоли и движение между системой внутренних сонных артерий, позвоночных артерий и наружных сонных артерий до операции. При опухолях основания черепа с богатым кровоснабжением основная артерия, снабжающая опухоль, может быть эмболизирована до операции, чтобы уменьшить кровотечение во время операции. Особенно важно блокировать те сосуды, которые находятся в особых местах и могут быть открыты только на поздней стадии резекции опухоли. В хирургии опухолей основания черепа баллонный окклюзионный тест (BTO) играет важную роль в оценке толерантности пациента к окклюзии важных сосудов, а его чувствительность может быть повышена за счет сочетания с ксеноновой КТ и ОФЭКТ. 4, технология нейрофизиологического мониторинга: в настоящее время для повышения безопасности операции и скорости полной резекции опухоли можно проводить интраоперационный мониторинг от Ⅱ до Ⅻ черепных нервов с помощью слуховых вызванных потенциалов, соматосенсорных вызванных потенциалов, нистагмографии, интраоперационной электроэнцефалограммы и т.д. В настоящее время во многих крупных больницах Китая проведен интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и получены хорошие результаты. 5, Технология реконструкции основания черепа: разработка материалов и методов реконструкции основания черепа в значительной степени способствовала развитию хирургии основания черепа, что позволило проводить плановые резекции неоперабельных опухолей основания черепа несколько десятилетий назад. Особенно после того, как Jacobsen et al. стали пионерами микрососудистой хирургии, свободная пересадка лоскутов с сосудами голени для реконструкции основания черепа обогатила локальный миокутанный лоскут, смежный миокутанный лоскут с голенью, искусственную твердую мозговую оболочку, титановую пластину и другие материалы и методы восстановления. Надежная реконструкция основания черепа позволяет создать барьер между внутричерепными и внечерепными структурами во избежание утечки спинномозговой жидкости и внутричерепной инфекции, закрыть мертвое пространство, оставшееся после резекции опухоли, закрыть или изолировать внутреннюю сонную артерию для предотвращения разрыва сосудов, вызванного опухолью или инфекционной эрозией, и способствовать восстановлению формы черепно-лицевой области. Реконструкция основания черепа продолжает развиваться и стала важной частью хирургии основания черепа. Техника сосудистой реконструкции: Опухоль основания черепа легко вовлекает в процесс сегмент каменистой кости и сегмент кавернозного синуса внутренней сонной артерии, и если есть реальная необходимость жертвовать пораженными сосудами, то необходимо приложить все усилия для проведения сосудистой реконструкции. Еще в 1969 г. Yarsargil описал анастомоз поверхностной височной артерии со средней мозговой артерией, а затем Lougheed, Spetzler, Story, Miller, Fisch и др. описали различные методы реконструкции сосудов, что позволило повысить эффективность хирургического лечения повреждений основания черепа. В настоящее время для сосудистого шунтирования могут использоваться подкожная вена, лучевая артерия и поверхностная височная артерия в зависимости от диаметра и скорости кровотока необходимых сосудов, что постепенно внедряется в Китае. 7. технология визуализации: применение КТ в 1970-х годах и МРТ в 1980-х годах, несомненно, способствовало диагностике и лечению опухолей основания черепа. Благодаря сочетанию и развитию технологий обработки изображений и компьютерных технологий технология виртуальной реальности (virtualreality) позволяет получить трехмерные интерактивные изображения, детально понять взаимосвязь между опухолью и окружающими ее важными нейрососудистыми структурами, сформулировать план хирургического вмешательства, оптимизировать хирургический доступ и смоделировать хирургическую операцию в среде виртуальной реальности. Такие технологии, как нейронавигация и интраоперационная открытая МРТ, позволяют получать интраоперационные изображения в реальном времени для руководства хирургическими операциями. Интраоперационная флуоресцентная визуализация или цифровая субтракционная ангиография (DSA) позволяют получить такую информацию, как проходимость сосудов. Развитие этих методов визуализации позволило улучшить показатели ранней диагностики опухолей основания черепа, а также повысить безопасность и эффективность хирургического вмешательства. 8.Другие технологии: технология стереотаксической радиохирургии: гамма-нож, Х-нож, Кибер-нож и другие технологии точной радиотерапии стали важным вспомогательным средством лечения при хирургическом вмешательстве, а при некоторых поражениях, таких как менингиома кавернозного синуса, радиохирургия может применяться и отдельно. Кроме того, развитие технологий нейроанестезии сделало операцию более безопасной и простой.