Многие заболевания соединительной ткани, такие как системный склероз и системная красная волчанка, могут сочетаться с легочной гипертензией, и их правильное и агрессивное лечение напрямую влияет на прогноз пациентов. (i) Общее лечение Современные терапевтические меры для лечения легочной гипертензии менее чем идеальны, а некоторые препараты дороги и недоступны для большинства пациентов, поэтому общим лечением не следует пренебрегать. Пациенты с легочной гипертензией должны стараться избегать в повседневной жизни чрезмерных физических нагрузок, купания в слишком горячей воде, приема оральных контрацептивов, беременности и пребывания в среде выше 800 м над уровнем моря. 1. Антикоагулянты: группа ретроспективных анализов показала, что длительное применение антикоагулянтов может улучшить показатели выживаемости. В настоящее время большинство ученых рекомендуют длительную терапию варфарином для пациентов с легочной гипертензией для поддержания МНО между 2 и 3. 2. длительная кислородная терапия: Гипоксия может усугубить спазм легочных микрососудов, поэтому кислородная терапия может быть полезной для пациентов, но пока нет контролируемых исследований, подтверждающих, что кислородная терапия может улучшить выживаемость у пациентов с легочной гипертензией. В настоящее время его рекомендуют для пациентов с тяжелой гипоксией (PaO2 в течение 15 часов. 3. Диуретики: Пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью можно лечить диуретиками, тахипноэ отдельно или в сочетании со спиронолактоном. Следует избегать чрезмерного диуреза, чтобы избежать чрезмерного снижения преднагрузки правого желудочка, что приведет к снижению сердечного выброса. 4. препараты дигиталиса: кратковременное успокоение может увеличить сердечный выброс, но эффективность длительного применения неясна. Суточные дозы 0,125-0,25 мг дигоксина могут быть полезны для пациентов с правосторонней сердечной недостаточностью, но при наличии гипоксемии пациенты должны быть предупреждены о токсичности дигиталиса. (ii) Глюкокортикоиды Глюкокортикоиды, применяемые у пациентов с волчанкой в сочетании с легочной гипертензией, могут подавлять легочный васкулит и снижать легочное сосудистое сопротивление, тем самым снижая легочное артериальное давление. Сообщалось о гормональной шоковой терапии, но сообщалось и об обратном. (iii) Иммунодепрессанты Патогенез терапии иммунодепрессантами при легочной гипертензии, вторичной по отношению к болезни соединительной ткани, неизвестен. Некоторые обнаружили отложения антинуклеарных антител, ревматоидного фактора и фрагментов комплемента в стенке легочного сосуда у пациентов с болезнью соединительной ткани с легочной гипертензией, таким образом, предполагая, что аномальная иммунная функция может способствовать прогрессированию болезни легочной артерии. Однако существующие статьи об иммуносупрессивной терапии при легочной артериальной гипертензии, осложненной заболеванием соединительной ткани, в основном представляют собой отчеты о случаях, и рекомендуемые варианты лечения отсутствуют. Судя по имеющимся данным, цитотоксические препараты, такие как циклофосфамид и метотрексат, более эффективны в сочетании с кортикостероидами. (iv) Вазодилататоры Легочный вазоспазм является важным компонентом в патогенезе легочной гипертензии, и целью терапии вазодилататорами является снижение давления в легочной артерии и увеличение сердечного выброса. Теоретически, вазодилататоры должны приносить пользу пациентам с легочной гипертензией, но на самом деле только 10-15% пациентов с легочной гипертензией могут получить пользу от терапии вазодилататорами. Прежде чем лечить пациентов с легочной гипертензией антагонистом кальция, необходимо провести острое вазодилататорное исследование через катетер правого сердца. Испытания лекарственных препаратов (аденозин 50-200нг/кг/мин внутривенно капельно, эпопростенол 2-24нг/кг/мин внутривенно капельно, оксид азота 10-80ppm ингаляционно) показали, что долгосрочные антагонисты кальция эффективны только в том случае, если они снижают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии более чем на 30% и 20% соответственно от базальных значений. Современное клиническое лечение пациентов с легочной гипертензией слепыми антагонистами кальция вредно и не рекомендуется. Испытания острого вазодилататора в настоящее время широко используются для ингаляционного оксида азота. Там, где эффективен ингаляционный оксид азота, также эффективны длительно действующие антагонисты кальция, и наоборот. Пероральные антагонисты кальция использовались в прошлом для острых вазодилататорных исследований, но от них отказались из-за серьезных побочных эффектов. 1. долгосрочные пероральные антагонисты кальция: те, у кого эффективна ингаляция оксида азота, могут принимать долгосрочные пероральные антагонисты кальция (другие вазодилататоры не эффективны), обычно используются препараты нифедипин и дилтиазем. Долгосрочные пероральные антагонисты кальция не только улучшают симптомы и гемодинамику, но и могут повысить выживаемость. Выбор нифедипина (кардиоплегия) или дилтиазема (тиодиазепин) может зависеть от базальной частоты сердечных сокращений пациента; при частоте сердечных сокращений 80 уд/мин следует предпочесть дилтиазем. Дозы антагонистов кальция при легочной гипертензии гораздо выше: 90-180 мг/сут (доступно до 240 мг/сут) для нифедипина и 360-720 мг/сут (доступно до 900 мг/сут) для дилтиазема. Побочные эффекты высоких доз антагонистов кальция обычно не являются серьезными, но гипотония и отеки встречаются часто. 2. Эпопростенол (epoproste nitric oxide l): синтетический простациклин (PGI2). Ряд клинических исследований показал, что постоянное внутривенное введение эпопростенола пациентам с легочной гипертензией III-IV класса сердечной функции (NYHA) не только улучшает переносимость физической нагрузки и гемодинамические параметры, но и повышает выживаемость. Период его полураспада составляет всего 3 мин, поэтому его необходимо вводить путем непрерывного внутривенного вливания. Этот препарат является чрезвычайно дорогим, и его стоимость во Франции оценивается примерно в 100 000 долларов США в год. 3, оксид азота: обладает сосудорасширяющей функцией, исследование Rolla и Kharito nitric oxide v показало, что концентрация выдыхаемого оксида азота у пациентов с системным склерозом с легочной гипертензией ниже, чем у пациентов без легочной гипертензии, и существует отрицательная корреляция между концентрацией выдыхаемого оксида азота и давлением в легочной артерии. После ингаляции газа оксида азота сопротивление легочной циркуляции у пациентов с системным склерозом с легочной гипертензией может быть снижено на 34%, а среднее давление в легочной артерии может быть снижено на 17%. Однако существует недостаток исследований по долгосрочному использованию оксида азота в лечении легочной гипертензии, связанной с заболеванием соединительной ткани. Имеются также сообщения о некоторой эффективности перорального приема левулиновой кислоты, синтетического предшественника оксида азота, при лечении легочной гипертензии, однако безопасность такого лечения требует дальнейшего подтверждения. 4. Антагонисты рецепторов эндотелина (ET) У некоторых пациентов с заболеваниями соединительной ткани повышен уровень эндотелина в сыворотке крови, особенно у пациентов с волчанкой, а легочная гипертензия связана с повышенным уровнем эндотелина. Эндотелин 1 играет важную роль в вазоконстрикции и перестройке стенки сосудов при легочной гипертензии. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что антагонист эндотелиновых рецепторов бозентан (Bosentan) снижает легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии, а также значительно повышает толерантность к активности у пациентов с легочной артериальной гипертензией, как первичной, так и вторичной по отношению к заболеванию соединительной ткани. 5, Аденозин: не оказывает значительного влияния на кровообращение, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, приводит к значительному снижению легочного сосудистого сопротивления и среднего легочного артериального давления. Препарат: Аденозин. Механизм действия: направляет антисимпатические и аденозиновые A2 рецепторы на эндотелиальные клетки сосудов и гладкомышечные клетки для получения сосудорасширяющего эффекта. 6, ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ACEI): эффективен при лечении легочной гипертензии с легочной вазоконстрикцией в качестве основной причины. Механизм действия: ингибирование ренина и ангиотензина. Альдостероновая система, снижают кровяное давление и увеличивают сердечный выброс. Ингибирует высвобождение симпатических нейротрансмиттеров и снижает выработку ангиотензина II. Индуцирует выработку простациклина и оксида азота, которые производят вазопротекторный эффект и вазодилатацию, а также оказывают защитное действие на эндотелиальные клетки сосудов. Часто используемые препараты: каптоприл, эналаприл и др. 7. ингибитор фосфодиэстеразы-5 длительного действия сиденафил (синденафил, виагра): вызывает легочную вазодилатацию за счет увеличения циклических мононуклеотидов гуанина. Применение этого препарата при стойкой легочной гипертензии оказывает синергическое действие с оксидом азота, продлевая продолжительность действия, не вызывая при этом рецидива легочной вазоконстрикции. У пациентов с хронической тромботической легочной гипертензией применение этого препарата в сочетании с простациклином оказывает синергическое действие, вызывая вазодилатацию.