1. основные пути передачи вируса от матери к ребенку
Существует три основных способа
(1) Внутриутробная инфекция: в основном возникает на поздних сроках беременности, когда вирус в материнской крови прорывается через плацентарный барьер и попадает в кровообращение плода вследствие старения и повреждения плаценты.
(2) Интранатальная инфекция: во время родов новорожденный неизбежно подвергается воздействию материнской крови или выделений, содержащих ВГВ, что также является наиболее важным способом передачи вируса от матери к ребенку.
(3) Инфицирование контактным путем: новорожденные заражаются при тесном контакте с пациентами после рождения.
2. Как прервать передачу инфекции от матери к ребенку
(1) Комбинированная иммунизационная блокада иммуноглобулином против гепатита В и вакциной против гепатита В: от первоначальной блокады только вакциной до последующей комбинированной блокады глобулином и вакциной. В действующем руководстве по профилактике и лечению хронического гепатита В в Китае есть четкие рекомендации на этот счет, в частности, новорожденным следует вводить иммуноглобулин против гепатита В (HBIG) в течение 24 часов после рождения, предпочтительно в течение 12 часов, чем раньше, тем лучше, в дозе не менее 100 МЕ, и 10 мкг рекомбинантной дрожжевой или 20 мкг китайской хомячковой ооцитной вакцины против гепатита В в разные сроки (через 1 и 6 месяцев после рождения). Также требуется вторая прививка от гепатита В, и рекомендуется вторая инъекция HBIG через месяц после рождения). Этот метод фокусируется на новорожденном и не учитывает материнские факторы, поскольку некоторые беременные женщины являются неактивными носителями HBsAg и имеют очень низкий уровень HBVDNA в материнской крови, что и обуславливает столь высокий процент успеха. Полученные результаты можно не учитывать, если провести уточненную классификацию на основе уровня HBVDNA матери.
(2) Противовирусное лечение во время беременности
Руководство Европейского общества гепатологии 2009 года рекомендует пероральный прием ламивудина (LAV) беременным женщинам в конце беременности при наличии HBsAg(+), HBVDNA ≥7-й силы 10 МЕ/мл, при этом ко-иммунизация все еще необходима после рождения ребенка.
В наших консенсусных рекомендациях 2010 года по профилактике и лечению гепатита В говорится, что
① Антивирусная терапия должна быть назначена как можно раньше, когда у беременной женщины повышена АЛТ и положительная HBVDNA, с целью предотвращения обострений гепатита и печеночной недостаточности, одновременно снижая вертикальную передачу вируса от матери к ребенку.
② Беременные женщины, находящиеся в периоде иммунной толерантности, в принципе, могут лечиться без противовирусной терапии.
③ Беременные женщины, у которых при первой беременности не удалось провести ко-блокаду, при повторной беременности должны незамедлительно пройти курс противовирусной терапии.
④ Для беременных женщин с активным гепатитом безопаснее начинать противовирусное лечение после третьего месяца беременности.
⑤ Препаратом выбора для противовирусной терапии у беременных женщин является ламивудин, телбивудин или тенофовир.
(6) Беременные женщины с нормальным уровнем АЛТ и HBVDNA более 7 раз 10 могут принимать пероральные противовирусные препараты на поздних сроках беременности, чтобы снизить вероятность заражения, если вирус подавлен.
(7) У матерей с HBVDNA менее 8 раз в 10 процент успеха комбинированной иммуноблокады составляет >90%.
(3) Безопасность грудного вскармливания В настоящее время общепринятой точкой зрения является то, что после стандартизированной ко-иммунизации грудное вскармливание возможно.
3. противоречия, которые все еще существуют
(1) Нужно ли беременным женщинам на поздних сроках беременности вводить иммуноглобулин против гепатита В Большинство имеющихся в настоящее время данных получено из отечественных источников, но отечественные исследования не являются рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ) и не обладают достаточной убедительной силой, поэтому ни ВОЗ, ни наше Министерство здравоохранения не имеют такой рекомендации. Главный вопрос заключается в том, достаточно ли такой небольшой дозы HBIG для нейтрализации вируса у беременных женщин? Приведет ли это к развитию иммуноустойчивого штамма вируса гепатита В? Если этот иммунобезопасный штамм распространится в популяции, он может повлиять на эффективность существующей вакцины. Поэтому HBIG не рекомендуется беременным женщинам!
(2) Возможно ли беременным женщинам блокировать и уменьшить передачу вируса от матери к ребенку, принимая противовирусные препараты В настоящее время хорошо известно, что высокая вирусная нагрузка у беременных женщин является основной причиной неудачи иммунной блокады. Поэтому были предприняты попытки профилактического назначения беременным женщинам противовирусных препаратов во втором триместре, но результаты, о которых сообщалось на национальном и международном уровнях, были неоднозначными.