Optic neuromyelitis optica — это воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, затрагивающее в основном зрительный нерв и спинной мозг, о котором впервые сообщил Эжен Девик в 1884 году, отсюда и название «болезнь Девика». Недавние исследования выявили антитела к аквапорину-4 (AQP4) центральной нервной системы (NMO-IgG) как более специфический иммунологический маркер оптического нейромиелита, который имеет дифференциально-диагностическое значение между оптическим нейромиелитом и рассеянным склерозом. Оптический нейромиелит отличается от рассеянного склероза по этническому распространению, иммунологическим механизмам, патологическим изменениям, клиническим проявлениям и изменениям визуализации, а также по лечению и прогнозу, и его следует дифференцировать на ранних стадиях заболевания и лечить по-разному между оптическим нейромиелитом и рассеянным склерозом. В Китае большинство случаев оптического нейромиелита относится к рецидивирующему типу, а соотношение женщин и мужчин намного выше, чем мужчин, которое может достигать 10:1. Данные исследования автора составляют примерно 12,50:1, что намного выше, чем соотношение женщин и мужчин при рассеянном склерозе (2:1). Пациенты с оптическим нейромиелитом в основном клинически проявляются нарушением зрения и оптическим миелитом, а степень неврологической дисфункции у них значительно выше, чем при рассеянном склерозе, с резкой потерей зрения или даже слепотой, двусторонним параличом нижних конечностей и задержкой мочи, сенсорными нарушениями, не только в начале неврологической дисфункции, но и с плохим прогнозом, у многих пациентов сохраняется значительное нарушение зрения или даже слепота, а также двусторонняя дисфункция нижних конечностей. Ухудшение зрения у пациентов с нейромиелитом зрительного нерва при лечении ударной терапией высокими дозами метилпреднизолона менее эффективно, чем при рассеянном склерозе. Около 15% пациентов с оптическим нейромиелитом имеют симптомы вне зрительного нерва и спинного мозга, такие как энцефалопатия, гипоталамические и стволовые симптомы. Хотя у большинства пациентов с оптическим нейромиелитом прогноз не такой благоприятный, как при рассеянном склерозе, вероятность перехода во вторично-прогрессирующую форму у них ниже. Частота рецидивов при оптическом нейромиелите значительно выше, чем при классическом рассеянном склерозе, причем у некоторых пациентов наблюдаются скопления рецидивов на ранних стадиях заболевания, частота рецидивов составляет около 60 в 1 год и до 90% в 3 года, и оптический нейромиелит чаще рецидивирует во время беременности, тогда как рассеянный склероз чаще рецидивирует после родов. Некоторые пациенты с оптическим нейромиелитом в западных странах имеют монохроматическое течение, обычно с двусторонним оптическим невритом и оптическим миелитом, возникающим одновременно или последовательно, в одинаковой пропорции у мужчин и женщин. У некоторых пациентов с оптическим нейромиелитом могут быть другие аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, сухой синдром, смешанное заболевание соединительной ткани, миастения гравис, гипертиреоз, болезнь Хашимото, нодозный полиартериит, пернициозная анемия, язвенный колит, первичный склерозирующий холангит и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. 2, показатели МРТ у пациентов с оптическим нейромиелитом МРТ у пациентов с воспалительными демиелинизирующими поражениями спинного мозга, длина, как правило, превышает 3 позвоночных сегмента, в основном расположены в шейном и грудном отделах спинного мозга, поражения в поперечном сечении расположены в центральной части спинного мозга, вовлекая большую часть серого вещества и часть белого вещества. В острой фазе спинной мозг отекает, а в тяжелых случаях можно увидеть изменения, напоминающие полости. Пациенты с этими длинными демиелинизирующими изменениями спинного мозга имеют высокую частоту выявления положительных антител NMO-IgG в сыворотке крови. Недавние исследования МРТ показали, что внутримозговые поражения могут присутствовать у пациентов с оптическим нейромиелитом, но такие поражения не соответствуют профилю поражения при рассеянном склерозе. Примерно у половины пациентов в начале заболевания на МРТ головы нет никаких отклонений от нормы, но при последующем обследовании можно обнаружить аномальные поражения. Эти поражения в основном неспецифичны, некоторые из них расположены в полушариях головного мозга и сливаются с подкорковыми областями, другие расположены в гипоталамусе, таламусе, вокруг третьего или четвертого желудочка и в подногтевом пространстве; в отличие от рассеянного склероза, эти внутримозговые поражения не усиливаются на расширенных МРТ-сканах. В отличие от рассеянного склероза, эти внутримозговые поражения не усиливаются при расширенной МРТ-сканировании. 3. Различные лабораторные результаты Серологические тесты (1) NMO-IgG: специфический маркер аутоантител к оптическому нейромиелиту optica, в основном экспрессируется на педункуле астроцитов барьера кровь-цереброспинальная жидкость. Сывороточный NMO-IgG у пациентов с рассеянным склерозом в основном отрицательный, поэтому положительный сывороточный NMO-IgG является важным основанием для дифференциации оптического нейромиелита от рассеянного склероза. Существуют различные методы выявления NMO-IgG, но чувствительность и специфичность непрямой иммунофлуоресценции при клеточной трансфекции выше. (2) Глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP): этот маркер имеет клиническое значение для дифференциации оптического нейромиелита и рассеянного склероза, поскольку уровень экспрессии GFAP в сыворотке крови значительно выше в острой фазе оптического нейромиелита, тогда как у большинства пациентов с рассеянным склерозом его уровень в острой фазе нормальный. Поэтому сывороточный GFAP также может быть биологическим маркером оптического нейромиелита. (3) Другие аутоиммунные антитела: В одном из наших клинических исследований частота выявления положительных ANA в сыворотке крови у пациентов с оптическим нейромиелитом составила 44,44% (36/81), из которых 35,80% (29/81), 6,17% (5/81), 1,23% (1/81) и 1,23% (1/81) были положительными для ANA, анти-dsDNA, антимитохондриальных антител (ACA), анти-SSA и анти-SB антител соответственно. Частота выявления положительных антител к АКА, анти-SSA и анти-SB составила 35,80% (29/81), 6,17% (5/81), 1,23% (1/81), 24,69% (20/81) и 8,64% (7/81) соответственно, тогда как в группе рассеянного склероза только один пациент был положительным на ANA (1/49). 4. Различные диагностические критерии Диагноз оптического нейромиелита должен соответствовать версии диагностических критериев оптического нейромиелита Вингерчука 2006 года. Новая версия диагностических критериев оптического нейромиелита исключает требование «отсутствие признаков поражения центральной нервной системы, кроме зрительного нерва и спинного мозга» и добавляет вспомогательное условие — положительный серологический тест на NMO-IgG. Для тех же пациентов с оптическим нейромиелитом старые диагностические критерии имели чувствительность 85% и специфичность только 48%, тогда как новые критерии имеют чувствительность 94% и специфичность 96%. Диагноз рассеянного склероза должен соответствовать критериям рассеянного склероза Макдональда, опубликованным в 2010 году. 5. принципы лечения оптического нейромиелита должны отличаться от принципов лечения рассеянного склероза Острое лечение (1) Глюкокортикоиды: принцип лечения глюкокортикоидами пациентов с рассеянным склерозом — высокая доза и короткий курс, не рекомендуется применять малые дозы в течение длительного времени, часто используется шоковая терапия метилпреднизолоном. Например: начать с 1 г/сут, внутривенно капельно в течение 3-4 ч, непрерывное лечение в течение 3 дней, после чего дозу снижают наполовину, каждую дозу применяют в течение 2-3 дней до <120 мг/сут, переходят на поддерживающую дозу 60-80 мг/сут перорально, 1 раз/сут, каждая терапевтическая доза побочно в течение 2-3 дней, продолжают снижать наполовину до прекращения, общий курс лечения <3-4 недель. Однако значительная часть пациентов с оптическим нейромиелитом являются гормонозависимыми и их состояние может ухудшиться в процессе снижения дозы или при слишком быстром прекращении приема препарата. Поэтому для гормонозависимых пациентов процесс снижения дозы гормонов должен быть медленным: снижение дозы на 5 мг в неделю до поддерживающей дозы (15-20 мг/день). Малые дозы гормонов должны поддерживаться в течение более длительного периода, чем при рассеянном склерозе, и могут поддерживаться в течение нескольких месяцев. (2) Внутривенный иммуноглобулин в высоких дозах (IVIg): общая эффективность IVIg в лечении рассеянного склероза остается неясной и показан только пациентам с непереносимостью глюкокортикоидной терапии или беременным или послеродовым пациентам. IVIg может быть немного более эффективен в лечении оптического нейромиелита, чем рассеянного склероза, и может быть использован для лечения тех, кто не смог ответить на гормоны. (3) Плазмообмен: Плазмообменная терапия может быть эффективной у пациентов с оптическим нейромиелитом, которые не смогли ответить на гормональную терапию, особенно на ранних стадиях рецидива, и у пациентов может наблюдаться значительное улучшение симптомов после 2 плазмообменов. Важность гуморального иммунного механизма при оптическом нейромиелите дополнительно подтверждается удалением антител, иммунных комплексов и активированного комплемента из плазмы крови, что уменьшает воспалительную реакцию центральной нервной системы. Плазмозамещение обычно рекомендуется проводить от 3 до 5 раз, с 2 - 3 л плазмы за сеанс, и большинство пациентов могут увидеть результаты уже после 1 - 2 процедур. Однако эффективность плазмообмена при рассеянном склерозе остается неясной. Таким образом, ранняя дифференциация между оптическим нейромиелитом и рассеянным склерозом имеет большое значение. Пациенты с подозрением на оптический нейромиелит должны быть своевременно протестированы на наличие антител к AQP4 в сыворотке крови для ранней диагностики и избегать лечения оптического нейромиелита точно так же, как и классического рассеянного склероза.