Цель
Изучить клинические результаты артроскопической реконструкции задней крестообразной связки с сохранением остаточных волокон в сочетании с одним пучком из 7 нитей аутологичного сухожилия пуповины.
Методы
У 13 пациентов с повреждением задней крестообразной связки реконструкция одного пучка была выполнена под артроскопией с использованием техники тибиального тоннеля в сочетании с 7 нитями аутологичного сухожилия N-корда, остаточные волокна задней крестообразной связки были сохранены интраоперационно, и трансплантаты были зафиксированы с помощью подвески. Результаты Все пациенты наблюдались от 12 до 36 месяцев (в среднем 23 месяца), при этом оценки по шкале Lysholm составили (50,20±8,32) и (87,23±4,20) до и через 12 месяцев после операции, соответственно (P<0,05), а оценки по шкале Tegner - (2,03±0,33) и (4,11±0,13), соответственно (P<0,05). Через 12 месяцев после операции тест drawer был отрицательным в 7 случаях, положительным в 5 случаях и положительным в 1 случае, и все колени улучшили подвижность по сравнению с дооперационным периодом. Заключение Артроскопическая реконструкция задней крестообразной связки с использованием одного пучка из 7 нитей аутологичного сухожилия N-корда в сочетании с сохранением остаточных волокон с помощью транстибиальной тоннельной техники является надежным методом восстановления стабильности и функции колена. Травмы задней крестообразной связки (PCL) могут вызвать нестабильность колена и повлиять на двигательную функцию пораженного колена. При простых повреждениях PCL традиционные принципы лечения определяются степенью расхлябанности колена, при этом хирургическая реконструкция предпочтительна в случаях задней расхлябанности II и более степени. Хотя существует множество вариантов реконструкции задней крестообразной связки, многие исследования показали хорошее раннее функциональное восстановление, но без значительного улучшения задней расхлябанности, поэтому многие авторы сейчас совершенствуют хирургическую технику или меняют трансплантат для улучшения задней расхлябанности. С мая 2007 года по февраль 2010 года мы провели реконструкцию одним пучком с использованием техники тибиального тоннеля в сочетании с 7 нитями аутологичного сухожилия пуповины N у 13 пациентов с повреждением PCL и достигли удовлетворительных клинических результатов, сохранив остаточные волокна PCL во время операции. 1. данные и методы 1.1 Общая информация В этой группе было 13 пациентов, 11 мужчин и 2 женщины; возраст 27-55 лет, в среднем 40,3 года, продолжительность травмы 2-35 месяцев, в среднем 17 месяцев. У двух пациентов было повреждение медиального мениска и у одного пациента - латерального мениска. Ни у одного из пациентов не было сочетанной травмы заднелатерального комплекса колена. Дооперационная оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm и оценка двигательной способности по шкале Tegner составляли (50,20±8,32) и (2,03±0,33) соответственно. 1.2 Хирургический подход Косой разрез длиной около 2,5 см был сделан медиальнее бугристости большеберцовой кости, чтобы обнажить гусиную лапку, мембрана сухожильного шва была разрезана, тонкая мышца бедра и сухожилие полусухожилия были исследованы с медиальной стороны мембраны сухожильного шва, сухожилие полусухожилия и сухожилие тонкой мышцы бедра, которое расширилось в мембрану, были отрезаны вместе с надкостницей, и оба сухожилия были удалены с помощью сухожильного стриппера. Измеряется длина сухожилия, отрезается 28 см полусухожилия, заплетается и складывается вдвое, образуя 4 нити. Тонкое бедренное сухожилие длиной 21 см было разрезано и заплетено, затем сухожилие было закреплено на вентральном стыке полиэтиленовой ленты, а дистальный конец был сложен обратно вокруг полиэтиленовой ленты для формирования 3 нитей. 4 нити полусухожилия и 3 нити тонкого сухожилия бедра фиксируются вместе на полиэтиленовой ленте, образуя 7-ми ниточный сухожильный трансплантат длиной 7 см. Общий диаметр сухожильного трансплантата измеряется и предварительно натягивается с усилием 70-100 Н до 10 минут перед имплантацией трансплантата. Выполняется артроскопический боковой переднелатеральный подход и высокий переднемедиальный подход к колену. Линза вводится через латерально-антеролатеральный подход, а инструмент - через высокий антеромедиальный подход для исследования задней крестообразной связки с ограниченным просветом синовиальной мембраны между ней и передней крестообразной связкой (ACL). Линза вводится в заднемедиальный отдел через межкондилярную выемку при согнутом на 90° колене, при этом контролируется заднемедиальный подход. Линза поворачивается в заднемедиальном подходе, делается высокий переднемедиальный подход в рубанке, чтобы очистить заднее средостение, линза вводится через заднее средостение в заднелатеральный отдел и делается заднелатеральный подход под наблюдением, делается ограниченный рубанк из заднелатерального подхода в рубанке, чтобы очистить большеберцовый упор PCL. С высокого переднемедиального подхода локатор тибиального тоннеля вводится в задний отдел между PCL и ACL и располагается на 1 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости и латеральнее средней линии, сверлится 2,0 мм иглой Киршнера, тибиальный тоннель сверлится под углом 50° к оси большеберцовой кости в соответствии с диаметром трансплантата, а внутреннее отверстие тоннеля полируется напильником для внутреннего тоннеля. Бедренный тоннель просверливается с высокого переднемедиального подхода к прицелу и с латерального переднелатерального подхода к инструментарию, с центром внутреннего отверстия тоннеля в 12 мм от переднего края хряща и в 7 мм от дистального края хряща. Диаметр медиальной части тоннеля совпадает с диаметром трансплантата и составляет 20 мм, а диаметр латеральной части - 4,5 мм. В наружном отверстии бедренного тоннеля делается разрез 2 см для обнажения кости медиального мыщелка бедра. Линза вводится через высокий переднемедиальный подход, проволочная гильза контролируется и вводится в сустав через туннель большеберцовой кости, а затем извлекается из туннеля бедренной кости. Полиэтиленовая лента на конце трансплантата продевается через проволочную гильзу и протягивается через большеберцовый туннель в суставную полость, а затем выводится через бедренный туннель. Полиэтиленовая лента непрерывно натягивается из заднелатерального подхода в изогнутый сосудистый зажим, чтобы поднять трансплантат задне- и верхнелатерально у рефлексии внутреннего большеберцового тоннеля, сначала в суставную полость, а затем в бедренный тоннель, пока трансплантат не будет вровень с внутренним бедренным тоннелем у линии маркера. Концы полиэтиленовой ленты продеваются через шовную пластину и завязываются узлом, чтобы закрепить трансплантат на бедренном конце. Тибиальная сторона трансплантата продевается через титановую кнопку, тесьма затягивается, колено сгибается и разгибается 15 раз, и шов завязывается узлом при 70° сгибания колена в положении переднего выдвижного ящика для завершения фиксации тибиального конца связки. Было проведено полное внутрисуставное обследование, установлена дренажная трубка и наложены швы на сухожильную мембрану и разрез. 1.3 Послеоперационная реабилитация Послеоперационные эластичные повязки и дренирование полости сустава отрицательным давлением в течение 2 дней. Фиксация скобой в полностью разогнутом положении колена в течение 2 недель, тренировка изометрических сокращений четырехглавой мышцы и мышц Северного канатика, тренировка прогрессивной подвижности и проприоцептивная тренировка с 3-й послеоперационной недели. В течение 2 месяцев после операции колено должно быть зафиксировано в полностью разогнутом положении с помощью регулируемой скобы в покое или при нагрузке на пол, при частичной нагрузке с использованием ходунков, а подвижность колена должна контролироваться до 90°. Через 3 месяца после операции были начаты бег вперед и боковой бег; через 6 месяцев после операции были начаты бег вперед с переменной скоростью и бег назад. 1.4 Последующие действия и статистический анализ Оценка функции коленного сустава по шкале Lysholm и оценка физической нагрузки на нижние конечности по шкале Tegner были статистически обработаны с помощью статистического программного обеспечения spss11.5 for Windows, и разница считалась статистически значимой при p<0,05 с помощью парного t-теста. 2. Результаты Все 13 пациентов находились под наблюдением от 12 до 36 месяцев (в среднем 23 месяца) для оценки стабильности колена и функционального восстановления в процессе наблюдения. 2.1 Физический осмотр Тест на рисование был отрицательным в 7 случаях, положительным в 5 случаях и положительным в 1 случае через 12 месяцев после операции. После операции у двух пациентов была снижена подвижность при сгибании по сравнению с контралатеральной стороной, причем диапазон снижения был <10o в обоих случаях, и в одном случае было ограничение разгибания колена на 5o. 2.3 Функциональная оценка Показатели функции коленного сустава по шкале Lysholm составили (50,20±8,32) и (87,23±4,20) до и через 12 месяцев после операции соответственно (p<0,05), и все пациенты были удовлетворены результатами операции. Дооперационные и послеоперационные показатели моторного уровня по шкале Тегнера составили (2,03±0,33) и (4,11±0,13) соответственно через 6 месяцев (p<0,05) (см. таблицу 1), причем у всех пациентов наблюдалось улучшение двигательных способностей по сравнению с дооперационным периодом. 3. Обсуждение Поскольку PCL больше в диаметре, чем ACL, а его медиальный диаметр составляет в среднем около 13 мм, мы использовали в качестве трансплантата 7-ниточное сухожилие N-корда, что позволило получить диаметр трансплантата от 9 до 10 мм. Кроме того, поскольку задняя дряблость колена после реконструкции PCL часто связана со снижением прочности трансплантата, если трансплантат подвергается большему натяжению во время ремоделирования и заживление трансплантата происходит в состоянии постоянного растяжения и удлинения, это приведет к чрезмерной задней дряблости колена. Поэтому мы считаем, что фиксация диаметра трансплантата, за исключением технических факторов, благоприятна для сохранения первоначальной прочности трансплантата. В случае реконструкции PCL с использованием транстибиального туннельного метода, поскольку трансплантат обходит задний край большеберцовой кости и поворачивает кпереди, геометрическая модель предполагает, что такое направление движения трансплантата подвергнет его сильному натяжению, что вызовет трение и ущемление заднего края большеберцовой кости, когда трансплантат находится под натяжением, что приведет к повреждению трансплантата, явление, известное как "убийственный поворот". Это явление известно как "убийственный поворот", и некоторые авторы считают, что возникающая задняя расхлябанность коленного сустава может повлиять на хирургический исход, и пытаются уменьшить этот эффект путем улучшения хирургической техники. В 1995 году Берг сообщил о технике вкладки большеберцовой кости, которая, по его мнению, устраняет "убийственный поворот" и позволяет точно анатомически расположить трансплантат. Однако Джон и др. в клиническом исследовании обнаружили, что статистической разницы между техникой транстибиального тоннеля и техникой Tibial Inlay при более чем двухлетнем послеоперационном наблюдении не было ни в тесте заднего выдвижного ящика, ни в функциональном тесте KT-1000, ни в оценках колена по шкале Lysholm, Tegner и AAOS, если использовался один бедренный упор, и что ни одна из этих техник не сохраняла заднюю начальную стабильность. . Поэтому мы продолжили использовать технику транстибиального туннеля, но притупили внутреннее отверстие большеберцового туннеля интраоперационно с помощью туннельного напильника, чтобы уменьшить износ трансплантата из-за отверстия туннеля. После того, как в 2001 году St. ahelin et al. сообщили о применении реконструкции задней крестообразной связки двойным пучком с использованием N-образного сухожилия, было проведено множество исследований, сравнивающих одно- и двухпучковые методы реконструкции PCL через большеберцовый туннель, но ни одно биомеханическое исследование не выявило существенной разницы между двух- и однопучковыми методами реконструкции с точки зрения восстановления функции движения колена. Обзор литературы, проведенный Робертом и др., показал, что преимущества двухлучевой реконструкции ПКЛ перед однолучевой реконструкцией неясны. Однако Ким и др. обнаружили, что задняя стабильность колена после артроскопической двухлучевой реконструкции PCL с использованием большеберцовой вкладки превосходит как технику однолучевой реконструкции через транстибиальный тоннель, так и артроскопическую однолучевую реконструкцию с использованием большеберцовой вкладки. Поскольку артроскопический метод двухлучевой реконструкции PCL с использованием большеберцовой вкладки более сложен в исполнении, а метод двухлучевой реконструкции PCL через транстибиальный туннель не имеет значительных преимуществ, мы продолжаем использовать метод однолучевой реконструкции PCL через транстибиальный туннель, поскольку остаточные волокна связки и их проприоцепторы на синовиальной мембране благоприятствуют заживлению трансплантата и послеоперационной реабилитации. В нашем исследовании мы обнаружили, что остаточные волокна PCL, сохраненные на стороне большеберцовой кости, были расположены между задним краем большеберцового плато и трансплантатом и могли действовать как мягкая защитная прокладка, которая может помочь уменьшить прямое истирание трансплантата задним краем большеберцового плато, поэтому мы выступаем за сохранение остаточных волокон PCL. В данном исследовании артроскопическое сохранение остаточных волокон с помощью техники тибиального туннеля в сочетании с однопучковой реконструкцией задней крестообразной связки семью нитями аутологичного сухожилия пуповины было показано как надежный метод восстановления стабильности и функции коленного сустава. Однако, из-за короткого периода наблюдения за этой группой пациентов, их долгосрочные результаты требуют дальнейшего наблюдения. Поскольку современные исследования показывают, что артроскопическая техника реконструкции PCL с использованием двойного пучка тибиального вкладыша позволяет достичь лучшей задней стабильности коленного сустава [11], в будущем нам предстоит провести клинические исследования этой хирургической техники.