Хотя артроскопическая хирургия является минимально инвазивной и высокоэффективной процедурой, не всегда удается достичь немедленных результатов. Артроскопическая хирургия также не является одноразовой процедурой. Существует ряд факторов, некоторые из которых могут привести к немедленному облегчению, а другие — к ухудшению симптомов, и только при хорошем понимании этих факторов можно предсказать исход артроскопической операции и успешно вести пациентов на протяжении всего периода восстановления. Эволюция состояния после артроскопической операции обычно делится на три фазы: фаза реактивного синовита, фаза периартикулярного асептического воспаления и фаза функциональной реабилитации. Для разных стадий существуют различные методы реабилитации. 1. Реактивный синовит: Хотя артроскопическая хирургия является минимально инвазивной процедурой, синовиальная мембрана колена все же может бурно реагировать на процедуру. Полость нормального коленного сустава всегда находится под отрицательным давлением, а для расширения капсулы сустава во время артроскопической операции она должна перфузироваться под давлением 100-150 мм водяного столба или даже более высоким перфузионным давлением. Это огромное изменение внутрисуставного давления вызывает нарушение симпатической реакции синовиальной мембраны, и когда состояние положительного давления заканчивается, это часто вызывает реактивный синовиальный застой и отек, также известный как реактивный синовит. Клинически это характеризуется неослабевающей или усиливающейся болью в колене, скоплением жидкости в коленном суставе и ограничением разгибания и сгибания. Тяжесть реактивного синовита не зависит от тяжести хирургической травмы, и артроскопическая ирригация с минимальной травмой может вызвать тяжелую реакцию. Реактивный синовит связан с полом и возрастом. У мужчин продолжительность реактивного синовита невелика, обычно он исчезает через две недели после процедуры, а у некоторых пациентов даже отсутствует синовиальная реакция; у женщин реакция более продолжительна. У молодых женщин (<35 лет) и пожилых женщин (>55 лет) период реакции обычно составляет шесть недель; у женщин в возрасте 45-55 лет период реакции самый длительный, часто для полного разрешения синовиальной реакции требуется до трех месяцев, а у некоторых пациентов — до шести месяцев; у пациентов, страдающих климактерическим синдромом, синовиальная реакция может не разрешиться до конца менопаузы. Чтобы избежать или снизить частоту возникновения реактивного синовита, в первую очередь необходимо сосредоточиться на отборе случаев. У женщин в возрастной группе 45-55 лет важно выявить истинную причину болевых симптомов в колене с помощью клинических и различных вспомогательных исследований. У пациентов со значительными психическими факторами артроскопию и операцию следует отложить до тех пор, пока пациент не выразит полного понимания реакции, вызванной процедурой. Во-вторых, пациент должен быть полностью осведомлен о реакции до начала процедуры, а врач должен избегать чрезмерного преувеличения эффекта артроскопической операции, чтобы продолжительность реактивного синовита, в свою очередь, значительно сократилась, поскольку ожидания пациента снижаются, а психологические факторы ослабевают. В период реактивного синовита лечение состоит из двух основных направлений — функциональные упражнения и медикаментозное лечение. Во-первых, прогрессивные функциональные упражнения для коленного сустава. В первую неделю после операции основными упражнениями являются упражнения на поднятие прямой спины: в положении лежа, колено прямое, поднять нижнюю конечность на 30-45°, задержать на 10 секунд, затем опустить, повторить несколько раз. Подъем прямой спины выполняется один раз утром и один раз вечером в течение 30-60 минут, начиная с пустой ноги, а затем после восстановления мышц бедра, с грузами, привязанными к лодыжке, пока к лодыжке нельзя будет привязать 5 кг. В первую неделю после операции можно выполнять упражнения с отягощением, пока позволяет боль, но разгибание и сгибание колена при отягощении следует свести к минимуму. На второй и третьей неделе после операции следует тренировать подвижность при разгибании и сгибании колена на основе подъема прямой спины и упражнений с отягощением. Важно не форсировать разгибание и сгибание коленного сустава, так как это может привести к сдавливанию синовиальной мембраны внутри сустава, усугубляя синовиальный застой и отек и даже вызывая повреждение синовиальной оболочки. Упражнения на разгибание и сгибание следует выполнять дважды в день по 30 минут каждый раз. Начиная с четырех недель после операции, продолжительность подъема прямой спины, упражнений на разгибание и сгибание и упражнений с отягощением можно постепенно увеличивать в зависимости от восстановления заболевания, но общее время тренировок не должно превышать 4 часов. Во-вторых, применение лекарств. ① Нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты эффективны для снятия воспалительной реакции синовиальной оболочки, при этом целесообразно использовать препараты длительного действия с замедленным высвобождением типа фенбида. Общая дозировка — фенбид 0,3, bid. противовоспалительное обезболивающее, также может быть эффект аспирина. (ii) Реактивный синовит также чувствителен к ответу на внутрисуставные инъекции гормонов в колено. Одна инъекция обычно делается через 6 недель после операции, а вторая — через 12 недель после операции. Последующие инъекции делаются с интервалом в 3 месяца. Обычно пациентам требуется только одна инъекция. Можно использовать метилпреднизолон и дексаметазон, но рекомендуется использовать суспензию, например, хлорталидоксим А, поскольку он медленно всасывается, имеет длительное местное действие и минимальные системные побочные эффекты. Применяется в виде внутрисуставной инъекции 10 мл 2% лидокаина с 1 мл золпидема А. Внутрисуставные инъекции гормонов должны, во-первых, выполняться асептически, чтобы предотвратить инфицирование коленного сустава, во-вторых, чтобы убедиться, что они вводятся в полость сустава, иначе эффект значительно снижается, и, в-третьих, они не должны использоваться преждевременно после операции, иначе они могут вызвать внутрисуставную инфекцию. (iii) Внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия также могут помочь облегчить болевые симптомы. Боль после повреждения мениска возникает в результате стерильной воспалительной реакции в синовиальной мембране, капсуле сустава и околокапсульной ткани вокруг поврежденного мениска, вызванной захватом поврежденного мениска в суставе или аномальной активностью. Когда поврежденный мениск удаляется или восстанавливается с помощью артроскопической операции, факторы, вызывающие асептическую воспалительную реакцию, устраняются, но поскольку асептическая реакция не исчезает, боль пациента не исчезает сразу, и пациент не почувствует эффекта от артроскопической операции, пока не пройдет большая часть асептического воспаления. Время, необходимое для разрешения этого воспаления, в большей степени связано с продолжительностью предоперационного периода и в меньшей степени — со степенью внутрисуставного повреждения. Чем дооперационнее начало заболевания, тем больше времени требуется для исчезновения симптомов после операции. Аналогичным образом, в суставном хряще нет ноцицептивных нервных волокон, и симптомы дегенерации суставного хряща обусловлены другими вторичными реакциями и требуют времени для разрешения после дебридмента сустава. Как и в случае с реактивным синовитом, регресс периартикулярного асептического воспаления значительно зависит от пола и возраста. У мужчин воспаление рассасывается быстрее всего, обычно за 2-4 недели, тогда как у женщин в менопаузе оно проходит медленнее, и определить время, необходимое для этого, часто бывает трудно. У некоторых пациентов артроскопическая операция оказывается неэффективной или асептическое воспаление не проходит полностью, в основном по следующим причинам. (1) Длительный предоперационный курс. Пациенты с чрезмерно длительным предоперационным течением должны быть психологически подготовлены к послеоперационному восстановительному периоду. (ii) Незавершенная артроскопическая операция. Тщательное обследование и лечение во время артроскопической операции может обеспечить эффективность процедуры. (iii) Сочетанные травмы и повреждения не поддаются лечению. Например, если повреждение медиального мениска сочетается с инверсией колена, после лечения повреждения мениска боль часто не уменьшается из-за нелеченного остеоартрита в медиальном отделе колена, который часто можно значительно облегчить, если провести вальгусную остеотомию. (iv) Симпатическая атрофия (атрофия Судека). Возникновение этого состояния не зависит от хирурга. Однако часто можно предсказать вероятность приступа, обследовав пациента перед операцией. Вероятность приступа составляет около 1-2%, что делает насмешкой тонкую и блестящую операцию артроскопического хирурга. Любая операция на колене, в том числе артроскопическая, должна проводиться с осторожностью у пациентов нервных, чрезвычайно чувствительных к боли и страдающих климактерическим синдромом. Лечение на этой стадии все еще состоит как из функциональных упражнений, так и из медикаментов. Во-первых, функциональные упражнения. На данном этапе подвижность пораженного колена восстановлена, за исключением небольшой боли в конце разгибания и сгибания, а также боли, аналогичной той, что была до операции, но в меньшей степени, при ходьбе с грузом. Функциональные упражнения на этой стадии — это в основном функциональные упражнения для четырехглавой мышцы, а время и методы те же, что и на стадии реактивного синовита. Во-вторых, физиотерапия. Горячие компрессы, микроволновая терапия на точки давления и местный массаж — все это помогает уменьшить воспаление и облегчить симптомы. В-третьих, фармакологическое лечение. (1) Пероральные нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты также эффективны для снятия околосуставного асептического воспаления, как и использование местных препаратов, таких как эмульсия Фотарин после прикладывания тепла к болезненной области. (ii) Периартикулярное асептическое воспаление менее чувствительно к внутрисуставным инъекциям гормонов в колене, а инъекции в точки давления вне капсулы сустава более эффективны. Как правило, инъекции делаются один раз в неделю в течение четырех курсов. Как правило, инъекции гормонов теряют свою эффективность после более чем двух курсов лечения. (3) Если боль сильная при переносе веса, она обычно вызвана дегенерацией хряща и т.д. Внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия могут помочь облегчить симптомы. 3. период функционального восстановления: После первых двух этапов, хотя подвижность коленного сустава в основном восстановлена и болевые симптомы коленного сустава ослаблены, это не означает, что функция коленного сустава восстановлена. Это связано с тем, что для полноценного функционирования колена необходима соответствующая сила мышц колена, проприоцептивная функция колена и быстрота реакции колена, а также подвижность колена. На этом этапе основное внимание следует уделить проприоцепции колена и быстроте реакции колена. Тренировка проприоцепции колена: полуприседания, бег трусцой и езда на стационарном велосипеде могут улучшить проприоцептивную функцию. Тренировка быстроты реакции колена: тренировка бокового движения и наступание на балансборд могут улучшить быстроту реакции колена.