Для сложных, чрезвычайно угловых деформаций сколиоза, особенно тяжелого бокового кифоза, традиционные ортопедические методы часто кажутся чрезмерными, полагаясь только на освобождение мягких тканей или имплантацию устройств для исправления деформации, иногда с трудом достигая удовлетворительных результатов лечения, и остеотомия позвоночника, кажется, стала новой тенденцией, которая была проведена в нескольких больницах в Китае.
При коррекции сколиоза с помощью остеотомии позвоночника, позвоночнику возвращается определенная степень гибкости путем удаления задних структур в теменной области позвоночника, а выпуклая сторона позвоночника укорачивается, тем самым уменьшая избыточную опору на вогнутую сторону сколиоза и максимально исправляя деформацию. Однако остеотомия позвоночника — это сложная и технически сложная хирургическая техника.
Особое анатомическое строение, например, операция, связанная вокруг спинного мозга, делает эту технику осмотрительной при принятии решения о проведении остеотомии позвоночника в дополнение к таким проблемам, как сильное кровотечение, длительное операционное время и сложные операции, без возможности ошибки на протяжении всей процедуры, которая приведет к непоправимым последствиям.
I. Выбор подходящего дела
Как средство или, скорее, способ ортопедического лечения деформации позвоночника, остеотомия позвоночника должна использоваться только в качестве дополнения к традиционным методам. В целом, показания к остеотомии позвоночника ограничены пациентами с тяжелым сколиозом и боковым кифозом, с гибкостью деформации менее 30%, и когда обычные методы не приводят к лучшему ортезированию. Кроме того, взрослые пациенты с идиопатическим сколиозом часто имеют жесткий изгиб и часто связаны с нестабильностью позвоночника и сужением позвоночного канала и канала нервного корешка.
В результате обычными методами коррекции скобками, компрессией и деротацией часто трудно добиться удовлетворительных результатов. В этой группе пациентов, хотя удаление и высвобождение переднего межпозвоночного диска и фиброзной оболочки может увеличить гибкость ригидного позвоночника, операция по высвобождению переднего диска неизбежно увеличивает хирургическую травму и стоимость лечения, а также может привести к дальнейшему повреждению уже нарушенной функции легких.
Перед остеотомией позвоночника необходимо провести тщательную визуализационную оценку, включая рентгенографию и КТ 3D реконструкцию, для тщательного изучения деформированных структур позвоночника и, при необходимости, МРТ, для выявления аномалий соответствующих структур спинномозговых нервов в позвоночном канале, наличия костных гребней и других эмболов спинного мозга. С помощью этих визуализационных исследований можно составить тщательный хирургический план, чтобы определить место и протяженность остеотомии, соответствующие точки крепления для внутренней фиксации и т.д.
Выбор подходящего метода остеотомии
Традиционные методы остеотомии позвоночника включают открывающую остеотомию, закрывающую остеотомию и закрывающе-открывающую остеотомию. Однако традиционные остеотомии фокусируются на сагиттальной плоскости позвоночника, в то время как сколиоз — это трехмерная деформация, которая требует большего внимания к корональной плоскости в ортопедическом процессе;
Поэтому при использовании остеотомии позвоночника для лечения сколиоза важно иметь всестороннее и глубокое представление о различных методах остеотомии. К наиболее классическим остеотомиям позвоночника относятся остеотомия SP, трансархиальная остеотомия «V» и спондилэктомия.
SP-остеотомия (Smith-Petersenosteotomy (SPO)) — это классическая открытая остеотомия, которая исправляет кифоз путем ампутации и закрытия задних структур позвоночного столба и открытия дискового пространства в передней части позвоночного столба, часто с центром петли, расположенным на заднем крае тела позвонка.
Однако клиновидное отверстие передней колонны неизбежно препятствует костному контакту между позвонками после спинальной ортопедии, и стабильность передней средней колонны сильно нарушается, что может привести к задержке остеоинтеграции или неудаче задней внутренней фиксации, и даже существует риск паралитической кишечной непроходимости и сосудистых осложнений. В случае сколиоза методика SPO часто не требует полного перелома и раскрытия переднего кольца межпозвонкового диска, а требует лишь соответствующего удлинения для достижения 10-15° на сегмент, в то время как мультисегментарные остеотомии могут значительно улучшить ее ортопедические возможности.
При лечении сколиоза SPO может улучшить сагиттальную деформацию позвоночника, но его ортопедический эффект скорее проявляется в увеличении гибкости позвоночника за счет удаления задних структур позвоночного столба, таких как позвоночные бугорки, тем самым усиливая ортопедический эффект сколиоза. Поэтому техника SPO больше подходит для коррекции жесткого, продолговатого бокового кифоза.
Субтракционная остеотомия педикулярной кости (PSO) возникла в 1949 году как «процедура яичной скорлупы». Этот метод также впервые использовался для лечения деформаций в сагиттальной плоскости позвоночника, а затем был усовершенствован для формирования типичной современной остеотомии PSO, которая включает удаление задней спинальной пластинки, педикулы и «V»-образное удаление переднего тела позвонка с последующим задним закрытием для достижения костного контакта в передней средней колонне (boneon bone). Это закрытая остеотомия. При этой ортопедической процедуре точка шарнирной коррекции находится в передней части коры тела позвонка.
Техника PSO укорачивает не только заднюю структуру позвоночного столба, но и переднюю среднюю колонну позвоночника. С одной стороны, укорочение остеотомии позволяет создать более стабильный позвоночник с контактом «кость к кости» как в передней, так и в средней колонне, а также повышает частоту сращения позвоночника. С другой стороны, если место остеотомии расположено высоко, чрезмерное укорочение задней колонны неизбежно вызовет сгибание и складывание спинного мозга, что может привести к серьезным неврологическим осложнениям. Из-за этих особенностей техника PSO показана в первую очередь для угловых кривых, которые находятся в низком положении и имеют значительные изменения деформации тела позвонка, в то время как для ортопедического лечения жестких, продолговатых кривых она, по возможности, не подходит.
Резекция позвоночного столба (VCR) — это полное удаление одного или нескольких сегментов позвоночника, включая верхние и нижние структуры межпозвоночных дисков. Процедура начинается с удаления задних структур путем окклюзии поперечных костальных суставов и части проксимальных ребер с обеих сторон, субпериостального рассечения с обеих сторон, обнажения передних тел позвонков и их окклюзии, а затем давления инструментами для достижения укорочения позвоночника. Этот метод обычно представляет собой закрыто-открытую остеотомию, и из-за объема костной структуры, удаленной из передней средней колонны, для восстановления стабильности передней средней колонны обычно требуется структурная или не поддерживающая костная пластика.
radford et al. использовали комбинированный передне-задний подход для тотальной ламинэктомии для коррекции пациентов с тяжелым жестким сколиозом, в то время как Suk [8] et al. использовали исключительно транс-заднюю спондилэктомию для коррекции тяжелых деформаций позвоночника. Теоретически, при технике VCR полностью удаляется деформированный позвонок, а передний столб реконструируется по мере необходимости, чтобы полностью исправить деформацию в сагиттальной и корональной плоскостях. Однако плохая интраоперационная и послеоперационная стабильность техники VCR, большое кровотечение и высокий риск повреждения нервов делают маловероятным широкое применение этой техники для коррекции сколиоза.
В нашей клинической работе мы объединили преимущества методов PVCR и «яичной скорлупы» для достижения денервации одного или нескольких тел позвонков и выскабливания соседних дисков методом расширенной «яичной скорлупы». Метод начинается с отломков кости, создается полая оболочка, затем твердая оболочка истончается изнутри и, наконец, полностью удаляются кортикальные структуры, окружающие позвоночный канал. Эта техника является высококонтролируемой и имеет низкий риск повреждения нейронных структур благодаря возможности тонких манипуляций с помощью шлифовальной дрели.
Вправление и выравнивание деформаций позвоночника может быть достигнуто путем удаления одного или нескольких теменных позвонков. Особое значение в этой операции имеет частичная денервация тела позвонка, остаточной части кости, которая может действовать как костный каркас, способствуя раннему сращению костей и восстановлению стабильности позвоночника.
В заключение, прежде чем предложить остеотомию позвоночника для коррекции тяжелого сколиоза, необходимо выбрать различные остеотомии, такие как клиновидная остеотомия задней колонны, трансфораминальная остеотомия и спондилэктомия, в зависимости от типа и тяжести деформации, наличия или отсутствия неврологического повреждения и общего состояния пациента. SPO или VCR, а также наша техника расширенной яичной скорлупы могут быть рассмотрены у пациентов со значительной неисправленной деформацией позвоночника на простых рентгенограммах с боковым сгибанием влево и вправо в положении лежа, корональным углом Кобба > 90° и/или сагиттальным углом Кобба > 50°.
Решение о выборе конкретного подхода к остеотомии должно приниматься на основании локализации деформации на снимках 3D КТ-реконструкции и в сочетании с преимуществами и недостатками различных подходов к остеотомии. Конечно, также важно, чтобы хирург использовал тот хирургический подход и способ, с которым он или она наиболее хорошо знакомы.
Выбор места остеотомии и диапазона остеотомии
В прошлом остеотомия позвонков обычно проводилась на уровне ниже T10, поскольку остеотомия выше этого уровня чревата массивной кровопотерей и необратимым параличом. Исходя из нашего клинического опыта, мы можем выбрать подходящий метод остеотомии в зависимости от конкретной ситуации пациента, и при условии, что он выполнен правильно, остеотомия выше T10 не является запретной зоной. Позвонки, подлежащие резекции, обычно выбираются латерально выпуклыми у вершины для клиновидной остеотомии с нижним краем в корональной плоскости выпуклой стороны. Если угол бокового изгиба слишком велик, возможно проведение множественных корональных остеотомий позвонков для увеличения скорости коррекции и распределения нагрузки на аппарат внутренней фиксации.
При остеотомии одного позвонка в грудном отделе позвоночника, как корональной, так и сагиттальной, следует избегать чрезмерной остеотомии, чтобы уменьшить чрезмерное укорочение и извитость спинного мозга, приводящие к относительному спинальному стенозу, а высота нижнего края клиновидной остеотомии должна составлять не более 1/3 высоты остеотомированного тела позвонка.
IV. Профилактика осложнений
Остеотомия позвоночника — это очень сложный метод хирургического лечения позвоночника, и при правильном подходе результат операции может быть идеальным, в то время как при ошибках вероятность хирургических осложнений очень высока. К распространенным хирургическим осложнениям в настоящее время относятся повреждение нервов и сосудов. Знакомство с сопутствующими хирургическими рисками и их предотвращение — это вопрос, с которым должен столкнуться каждый хирург.
Повреждение нервов: Наиболее распространенной причиной является спазм спинного мозга во время закрытия остеотомии после завершения остеотомии или компрессия спинного мозга позвоночной пластиной. Спинной мозг также подвержен травмам в момент завершения остеотомии, если он не защищен должным образом стабильными структурами.
Основные меры по предотвращению включают.
(1) В случаях, когда весь позвоночник должен быть полностью ампутирован, как в технике VCR, окружная декомпрессия спинного мозга должна быть полной, и необходимо полностью оценить, что спинной мозг не может быть сдавлен какими-либо костными структурами спереди или сзади во время ортопедического процесса. Перед остеотомией необходима временная фиксация титановыми стержнями, чтобы избежать сагиттальной трансляции (ST) позвоночника после остеотомии, которая может повредить спинной мозг;
(2) Остеотомия не должна быть слишком длинной, чтобы избежать чрезмерного укорочения позвоночника после компрессии теменных позвонков, что может привести к повреждению спинного мозга;
(3) Коррекция теменного отдела позвоночника должна быть основана на сжатии выпуклой стороны с соответствующей поддержкой вогнутой стороны;
(4) Высота нижнего края остеотомии предпочтительно не должна превышать 1/3 высоты тела позвонка, иначе спинной мозг может быть утолщен и извилисто сдавлен, что приведет к симптомам компрессии спинного мозга;
(5) Держите операционное поле свободным и наблюдайте динамическую пульсацию спинного мозга под прямым зрением, чтобы избежать травмы спинного нерва;
(6) Во время ортопедических операций рекомендуется проводить динамическое тестирование с помощью соответствующей системы неврологического мониторинга.
Сосудистые осложнения: При проведении остеотомии позвоночника умеренная контролируемая гипотония полезна для снижения интраоперационного кровотечения. Конечно, некоторые интраоперационные маневры, такие как полный гемостаз и запечатывание костной раны костным воском, также эффективны для уменьшения кровотечения.
Интраоперационное кровотечение в основном возникает во время удаления внутренней и задней стенок позвоночного канала. Очень трудно контролировать кровотечение из эпидурального сплетения, и ни биполярная электрокоагуляция, ни гемостатическая марля не являются эффективными в борьбе с кровотечением, но очень важно, чтобы остаточная кость была эффективно истончена шлифовальными сверлами перед удалением внутренней и задней стенок позвоночного канала для облегчения удаления, чтобы уменьшить вмешательство в эпидуральное сплетение и время операции [12]. Использование интраоперационного переливания аутологичной крови также может быть эффективным для снижения объема вводимой аллогенной крови.