Целью лечения камней в почках и мочеточниках является не только облегчение боли и защита функции почек, но и поиск и устранение причины заболевания и предотвращение рецидива камней. План профилактики и лечения основывается на общем состоянии пациента, размере камня, его составе, наличии обструкции, инфекции, задержки жидкости, степени повреждения почечной паренхимы и тенденции к рецидиву камня. 1. Консервативная терапия (1) Обильное питье воды может снизить концентрацию камнеобразующих компонентов в моче, уменьшить вероятность осаждения камней и облегчить выход мелких камней, а также облегчить дренаж инфекции. Поэтому пациентам с камнями следует пить больше воды и поддерживать суточное количество мочи на уровне 2000-3000 мл. (2) Контроль инфекции мочевыводящих путей Камни, обструкция и инфекция часто образуют порочный круг в организме, поэтому, когда камни сочетаются с инфекцией, обследование и лечение камней следует проводить при условии контроля инфекции. Камни, образовавшиеся в инфицированной моче, часто являются магниево-аммониевыми фосфатными камнями. (3) Диета должна быть скорректирована в соответствии с составом камня. При камнях мочевой кислоты следует использовать диету с низким содержанием пуринов, а при камнях цистина — диету с низким содержанием метионина. Фрукты и овощи делают мочу щелочной и полезны для профилактики мочекислых и цистиновых камней. Мясо делает мочу кислой и лучше подходит для профилактики инфекционных камней. При фосфатных камнях можно использовать диету с низким содержанием кальция и фосфора и гель гидроксида алюминия. При кальцийсодержащих камнях в почках избегайте диеты с высоким содержанием кальция, соли, щавелевой кислоты, животного белка, животного жира и сахара и используйте диету с высоким содержанием клетчатки. (4) В случае приступа почечной колики первым шагом должно быть облегчение боли. В случае тяжелой почечной колики, растяжения живота, тошноты и рвоты в большинстве случаев неотложная помощь может быть облегчена путем вливания жидкостей, местного тепла, инъекции атропина, морфина или петидина. Акупунктура и аурикулярная акупунктура обладают болеутоляющим действием. Инъекции, например, противовоспалительные, более эффективны для снятия боли. (5) Лечение литотрипсией часто возможно для камней диаметром менее 0,4 см, а для камней диаметром от 0,4 до 0,6 см или 1,0 см, с гладкой поверхностью и без явной обструкции или симптомов инфекции, они могут быть выведены с помощью комбинации китайской и западной медицины. (6) Литотрипсия ① Чистые камни мочевой кислоты лучше растворяются с помощью пероральных препаратов. Если имеется нефростомия, для растворения камней мочевой кислоты можно использовать щелочные препараты, что также более эффективно. Пейте много воды, чтобы суточный объем мочи был выше 3000 мл, отрегулируйте pH мочи до 6,5-7,0, ограничьте диету с высоким содержанием пуринов и принимайте аллопуринол, который может растворить камни. Обратите внимание, что при использовании аллопуринола следует помнить о его нефротоксичности, особенно при плохой функции почек, и корректировать его дозу в зависимости от клиренса креатинина. (2) Цистиновые камни эффективнее растворяются с помощью пероральных препаратов и транснефростомии, с помощью препаратов для растворения цистиновых камней. Помимо регулярного дневного и ночного питья воды до 3000-4000 мл в день, диеты с низким содержанием метионина, подщелачивания мочи до pH 7,0-7,5, можно также использовать D-пеницилламин или Тиолу. 2. Хирургическое лечение Целью хирургического лечения является удаление камня, выделение камня с высокой эффективностью, что лучше, чем множественные и рецидивирующие камни в почках. (1) Показания к хирургическому лечению относительны: считается, что камни диаметром более 1,0 см имеют меньше шансов на самовыведение, особенно распространенные камни щавелевой кислоты, которые трудно вывести из-за их негладкой поверхности. При обструкции, вызванной камнями, которая влияет на функцию почек, или при неэффективности нехирургического лечения следует рассмотреть возможность хирургического лечения. В последние годы, в связи с развитием экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и эндовенозной урологии, показания к операции несколько изменились. (2) Принципы хирургического лечения ① При двусторонних камнях в почках, как правило, в первую очередь следует оперировать ту сторону, где операция наиболее проста и безопасна. В принципе, если общая функция почек еще хорошая, то сначала следует лечить сторону с тяжелой обструкцией; если общая функция почек плохая, то сначала следует выбрать сторону с лучшей функцией почек. Если камень трудно удалить и пациент тяжело болен, можно использовать цистоскопическую мочеточниковую канюлю для доступа к почечной лоханке для дренирования или сначала выполнить нефростомию. При необходимости до операции пациенту может быть проведено лечение искусственной почкой или перитонеальный диализ. (2) Камни мочеточника с одной стороны почки следует лечить с помощью литотомии мочеточника, если обструкция тяжелая. (iii) Двусторонние камни мочеточников следует удалять сначала со стороны с тяжелой обструкцией. При камнях в почках с первичной обструкцией мочевыводящих путей, например, в сочетании со стенозом тазово-мочеточникового соустья, для устранения обструкции следует одновременно провести пиелопластику. Пациенты с первичным гипертиреозом должны пройти операцию по удалению паращитовидных желез, после чего некоторые камни в почках могут раствориться самостоятельно. При острой обструктивной анурии, вызванной камнями, после хирургического удаления камня для устранения обструкции следует уделить внимание профилактике и лечению нарушений водно-электролитного и кислотно-основного обмена в полиурический период. (3) Хирургические процедуры Преимуществами тазовой или синусотомии являются низкое кровотечение, малое количество осложнений и лучшие результаты при камнях в одной почке. Большинство мелких камней в почечной лоханке можно извлечь с помощью тромбэктомии. В последние годы этот метод используется в сочетании с интраоперационной литотрипсией для удаления более сложных литых камней в почках. Необходимо следить за тем, чтобы не повредить лоханочно-мочеточниковое соединение во избежание послеоперационного стеноза. (ii) Паренхимальная резекция выполняется путем радиального разреза по линии «Броделя» на задней стороне почки, где мало кровеносных сосудов, или на дорсальной стороне почки, или даже путем небольшого разреза только в расширенных чашечках, чтобы удалить камни из почечной лоханки и чашечек. Частичная нефрэктомия может быть использована, когда несколько камней сосредоточены в одном полюсе почки и их трудно удалить. Нефрэктомия рассматривается, когда почка сильно повреждена роговидным или крупным камнем в сочетании с тяжелым гидронефрозом или скоплением гноя в почке, а противоположная почка нормальная. В последние годы количество нефрэктомий по поводу камней в почках постепенно уменьшается. Уретеротомии должна предшествовать урологическая рентгенография для подтверждения того, что камень не изменился. Камни верхнего и среднего отдела мочеточника легче оперировать, чем камни нижнего отдела, и при них меньше осложнений. Разрез для удаления мочеточника нацелен на нормальную область мочеточника над камнем, чтобы камень можно было протолкнуть вверх и удалить во избежание послеоперационной стриктуры. Катетер также используется для исследования дистального конца на предмет обструкции после извлечения камня. Прогноз при изолированных камнях лучше, чем при множественных камнях.