1, клинические данные 1, 1 общие сведения В группе 75 случаев, 61 мужчина, 14 женщин, возраст 17-66 лет, 39 случаев с левой стороны, 35 случаев с правой стороны, 1 случай двусторонний, 11 случаев в верхнем сегменте, 40 случаев в среднем сегменте, 24 случая в нижнем сегменте. Размер камня 0,4-0,7смX1,2-2,2см, 3 случая множественного возникновения, 12 случаев сочетанного полипа сегмента камня и инкапсуляции воспалительной ткани, 4 случая стеноза, 10 случаев неэффективной ESWL, 3 случая уличного образования камня.УЗИ показало, что на пораженной стороне легкий выпот в 45 случаях, умеренный или более 23 случаев выпота, IVP не показывает изображение в 5 случаях, 1 случай двустороннего камня в сочетании с постренальной почечной недостаточностью. 1,2 Методы лечения Непрерывная эпидуральная анестезия, положение литотомии. В мочевой пузырь под контролем системы визуализации вводили японский уретероскоп Olympus F7 или F8/9,8 и гольмиевый лазер (мощность 60 Вт) американской фирмы Kojima. После нахождения отверстия мочеточника на стороне поражения вводится направляющая проволока «зебра», и отверстие мочеточника вводится по направляющей проволоке «методом обратного пикирования» при условии нагнетания воды гидравлическим насосом, затем давление ирригации регулируется в сторону уменьшения, и прицел продолжает входить в камень. Через рабочий канал уретероскопа вводится гольмиевое лазерное волокно диаметром 550 мкм, мощность устанавливается на 05-1,0Дж/5-10Гц и направляется на камень, при этом камень разрушается до размеров менее 2 мм по методу «съеденного червя», часть фрагментов камня может быть выведена с промывной жидкостью. При наличии полипа или воспалительной ткани они удаляются вместе с камнем, а при наличии стеноза в области камня сначала проводится его резекция гольмиевым лазером. Если во время операции слизистая оболочка кровоточит, оптический наконечник подводится на расстояние около 0,5 мм к кровоточащему участку, и кровотечение останавливается за счет излучения энергии в режиме электрокоагуляции. В послеоперационном периоде оставляли двухпросветный мочевой катетер, который удаляли через 1-2 дня. В плановом порядке устанавливались двухпросветные трубки F5, которые удалялись цистоскопически через 2-4 недели. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 35,2 мин. 2 случая были госпитализированы на 2-5 дней, средняя продолжительность пребывания составила 2,4 дня. 2 случая мелких камней в верхнем сегменте были промыты в почечную лоханку, но их не обнаружили, и после операции была выполнена ЭУВЛ. 2 случая сочетались со стенозом, который был перфорирован во время иссечения гольмиевым лазером, и вместо этого была выполнена открытая операция. 12 случаев камней в сочетании с полипами и воспалительными тканями были резецированы гольмиевым лазером, и просвет трубок был очищен. 7 случаев сочетались с кровотечением слизистой оболочки мочеточника вокруг камня, и была выполнена электрокоагуляция гольмиевым лазером, и гемостаз был удовлетворительным. В 7 случаях с кровотечением в слизистой оболочке мочеточника вокруг камня применялась гольмиевая лазерная коагуляция, которая была удовлетворительно остановлена. Серьезных осложнений, таких как авульсия мочеточника, во время операции не было. Послеоперационная лихорадка, инфекция и т.д. В 71 случае гольмиевой лазерной литотрипсии через 2-6 недель наблюдения частота удаления камней составила 94,3% (67/71), а гидронефроз пораженных почек уменьшился в разной степени по данным УЗИ. В одном случае комбинированного стеноза длинного сегмента камень не вышел через 1 месяц после операции, а количество жидкости увеличилось по сравнению с дооперационным периодом, поэтому пациент был повторно госпитализирован для открытой операции по удалению камня и резекции стенозированного сегмента. 3, Обсуждение Гольмиевый лазер — высокоэнергетический импульсный твердотельный лазер с длиной волны 2100 нм, выходной энергией 0,2-4,0 Дж, выходной частотой 5-45 Гц и проводящим оптическим волокном, которое не только тонкое, но и гнущееся, в настоящее время признан лучшим источником энергии для внутриполостной литотрипсии. Эффект литотрипсии зависит в основном от фототермического эффекта и вторичного ударно-волнового воздействия, может разрушать различные виды камней, причем количество 2-миллиметровых фрагментов разрушенных камней увеличивается пропорционально энергии импульса. По сравнению с высокой энергией импульса низкая энергия импульса медленнее, но относительно безопасна, меньше повреждается оптическое волокно, более тщательно разрушается камень и менее очевидно смещение камня в процессе дробления. Поэтому эффект гольмиевой лазерной литотрипсии лучше всего проявляется при более высокой частоте и низкой энергии импульса (менее 1,0 Дж). По нашему опыту, наилучшие результаты достигаются при высокой частоте и низкой энергии, что приводит к быстрому измельчению камней в порошок и их выходу из организма с высокой скоростью эвакуации после операции. [3](3) Если под камнем имеется стеноз, гиперпластический полип или грануляционная ткань, окутывающая камень, то сначала следует выполнить гольмиевую лазерную абляцию полипа или рассечение кольца стеноза, а гольмиевую лазерную литотрипсию — после прохождения направляющей проволоки через кольцо стеноза. В двух случаях комбинированного стеноза не удалось провести направляющую проволоку, и после перфорации гольмиевым лазером была выполнена открытая операция, при этом в стенотическом сегменте под камнем обнаружен почти атретический мочеточник длиной около 1 см. В одном случае комбинированного стеноза камень не выходил, количество жидкости увеличивалось, поэтому пациент был повторно госпитализирован для проведения инцизионной литотрипсии и резекции стенотического сегмента. Мы считаем, что при большой протяженности стеноза и затрудненном прохождении направляющей проволоки, а также при невозможности запатентовать просвет гольмиевым лазером следует проводить открытое извлечение камня и резекцию стеноза. В заключение следует отметить, что уретероскопическая гольмиевая лазерная литотрипсия является высокоэффективным, малоинвазивным, безопасным и быстро восстанавливающим методом лечения мочевых камней и является методом выбора при камнях мочеточников. [4] Она может быть использована для одновременного лечения сопутствующих полипов, стеноза и других поражений, а также является идеальным выбором при камнях мочеточника, не поддающихся ESWL.