Камень почечного мочеточника [Патогенез] Камень — это заболевание патологии и минерализации организма человека, процесс образования которого обусловлен определенными факторами, при которых в моче повышается концентрация кристаллического материала или снижается его растворимость, происходит пересыщение, выпадение кристаллов, их локальный рост, агрегация и в конечном итоге образование камней. В этом процессе формирование пересыщения мочевого кристаллического материала и снижение количества ингибиторов кристаллообразования в моче являются двумя наиболее важными факторами. Во-первых, формирование перенасыщения наблюдается при малом объеме мочи и избыточном абсолютном выделении с мочой некоторых веществ, например оксалата кальция и цистина. Изменение pH мочи влияет на растворимость определенных веществ, что приводит к образованию определенных типов камней, например, растворимость мочевой кислоты уменьшается при снижении pH мочи (<5,5), а растворимость фосфата кальция, аммофосфата магния и урата натрия - при повышении pH мочи. Во-вторых, нормальная моча содержит некоторые вещества, которые могут препятствовать образованию и росту кристаллов, например пирофосфат препятствует образованию кристаллов фосфата кальция, муцины и цитрат препятствуют образованию кристаллов оксалата кальция, при снижении содержания этих веществ в моче образуются камни. Помимо двух вышеперечисленных факторов, самостоятельным и важным фактором образования камней является нуклеация, которая подразделяется на два типа: гомогенная нуклеация и гетерогенная нуклеация. Под гомогенной нуклеацией понимается образование кристаллов одного типа, например оксалата кальция, когда происходит пересыщение двух ионов для образования кристаллов, чем выше концентрация ионов, тем больше количество кристаллов и больше их размер. Гетерогенная нуклеация означает, что если два кристалла похожи по форме, то один из них может выступать в качестве ядра, способствующего агрегации другого кристалла на его поверхности. Например, кристаллы урата натрия могут способствовать образованию и росту кристаллов оксалата кальция. При наличии в организме таких заболеваний, как стеноз уретры, гипертрофия предстательной железы, стеноз лоханочно-мочеточникового соединения почек и других состояний, приводящих к замедлению оттока мочи, задержке мочи, образованию кристаллов в моче, остающейся в локальной области, вследствие эффекта нуклеации будет создаваться благоприятная среда для роста мелких кристаллов и способствовать развитию камней. (B) Местные факторы, влияющие на образование камней: обструкция мочевыводящих путей, инфекция и инородные тела являются основными местными факторами, провоцирующими образование мочевых камней. 1, обструкция мочевыводящих путей: при обструкции мочевыводящих путей, замедленном оттоке мочи кристаллический компонент мочи легко задерживается в мочевыводящих путях и откладывается, что приводит к образованию камней. Задержка мочи часто осложняется инфекциями мочевыводящих путей, скопления бактерий, валидация некротических тканей и гнойных сгустков часто становятся ядром камней, провоцируя отложение кристаллического материала на их поверхности и образование камней. Поэтому при клинической механической обструкции мочевыводящих путей, такой как медуллярная губчатая почка, поликистоз почек, подковообразная почка, стеноз лоханочно-мочеточникового соединения почек, гиперплазия предстательной железы, стеноз уретры и т.д., любые из этих структурных аномалий и, следовательно, задержка мочи одновременно, в организме пациента может быть повышен риск образования камней. Кроме того, изменения уродинамики, такие как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, длительный постельный режим, являющиеся причиной плохого оттока мочи в одно и то же время, часто сопровождаются декальцинацией костей, повышением уровня кальция в крови и кальция в моче и другими состояниями, они могут провоцировать возникновение мочевых камней. 2, инфекция мочевыводящих путей (инфицированные камни): постоянная или повторяющаяся инфекция мочевыводящих путей может вызвать образование инфицированных камней (также известных как камни гуано). Щелочная моча (pH>7,2) и наличие аммиака — два необходимых условия для образования инфекционных камней в моче. Наличие в моче бактериальных инфекций, способных расщеплять мочевину, является важным фактором, провоцирующим образование инфекционных камней в мочевыводящих путях. Бактерии, содержащие ферменты, расщепляющие мочевину, такие как Aspergillus, некоторые виды Klebsiella, Serratia, Enterobacter aerogenes и Escherichia coli, способны расщеплять мочевину в моче с образованием аммиака, который повышает рН мочи и приводит аммонийно-магниевый фосфат и фосфорокарбонат в перенасыщенное состояние. Кроме того, сгустки гноя, некротические ткани при инфекциях и т.п. также способствуют скоплению кристаллов на их поверхности с образованием камней. При некоторых заболеваниях с аномальным строением почек, таких как эктопическая почка, поликистоз, подковообразная почка и т.д., камни в почках могут образовываться из-за повторяющихся инфекций и плохого оттока мочи. Инфекции также являются осложнением других видов камней в почках и взаимно обусловливают друг друга. Клинически инфицированные камни выглядят в основном как камни ступенчатой формы, которые могут расти и полностью заполнять всю почечную лоханку и чашечки. Кроме того, инфицированные камни могут выступать в качестве ядра камней, вызывая отложение оксалата кальция на их поверхности. В целом у женщин вероятность развития инфекции мочевыводящих путей выше, чем у мужчин, поэтому пациентов с инфицированными камнями среди женщин больше, чем среди мужчин. 3. Инородные предметы: инородные предметы в мочевых путях могут стать ядром камней мочевых путей, а затем вызвать осаждение кристаллических веществ на их поверхности и постепенно сформировать камни. Например, длительная ретенция трубки мочеточникового стента или нефростомической трубки может провоцировать образование камней медицинского происхождения. (iii) Анализ признаков смешанных почечных камней Почечные камни редко состоят из одного типа кристаллов, но чаще всего имеют два или более типов, причем один из них является основным. 90% почечных камней содержат кальций, например оксалат кальция, карбонат-фосфат кальция и магний-аммоний-фосфат. Камни, не содержащие кальция, образуют ядра из мочевой кислоты и цистина. Подавляющее большинство кальцийсодержащих камней в почках можно визуализировать на рентгенограмме. Плотность камня на рентгенограмме и степень гладкости или неровности его поверхности помогают определить состав камня. 1, почечный камень из оксалата кальция: наиболее распространенный, составляет от 71% до 84%. Кристаллы моногидрата оксалата кальция в моче часто похожи на эритроциты, могут иметь форму гантели, форму и размер с двулучепреломлением. Кристаллы дигидрата оксалата кальция имеют бипирамидальную форму и слабое двулучепреломление. Камни сферической, овальной, ромбической или ежевичной формы, темно-коричневого цвета, очень твердые, с шероховатой поверхностью, легко повреждают ткани, вызывая гематурию, преимущественно в щелочной моче. Иногда могут образовываться небольшие сферические камни с гладкими краями, видны сферические наслоения, очень легко сочетаются с обструкцией мочеточника. Камни также могут располагаться древовидно или существовать одиночно, рентгенологические признаки камня в почке более глубокие пестрые, края неровные, иногда в форме почечной лоханки или чашечки. Нефролиты фосфата и карбоната кальция: кристаллы фосфата кальция аморфны и слишком малы, чтобы определить их преломляющие свойства. Камень зернистый, серовато-белого цвета, может быстро увеличиваться в щелочной моче, но простые камни встречаются редко, в основном они смешиваются с оксалатом кальция или фосфатом магния-аммония, образуя камень. Рентгенограмма четкая, с явным ламинарным рисунком, иногда заполняющим весь просвет почечной лоханки и чашечки, имеющим форму рога. 3, камни мочевой кислоты: составляют от 5% до 10%. Безводные кристаллы мочевой кислоты очень мелкие и аморфные. Кристаллы дигидрата мочевой кислоты имеют форму «капли» или квадрата, двулучепреломляющие. Камень круглый или овальный, с гладкой поверхностью, оранжево-красный, твердый, радиально расположенный в сечении, легко возникает в кислой моче, обусловлен большей частью составом одной мочевой кислоты, рентгеновская тень светлая или отсутствует. 4, цистиновый нефролитиаз: около 1%, его кристаллы имеют гексагональную форму. Камни желтоватые, поверхность гладкая, мягкая, из-за наличия серы и легко проявляются на рентгеновской пленке. 5, магний-аммоний-фосфатные камни: увеличиваются быстрее, большинство камней имеют «роговую» форму, на рентгенограмме четкие, неравномерной плотности камни. Кристаллы мочи прямоугольной формы. Дифференциальный диагноз] Подавляющее большинство камней почечных мочеточников легко диагностируется, клинический диагноз часто связан с неправильным, несвоевременным или неопытным обследованием, следующие заболевания необходимо дифференцировать с камнями почечных мочеточников. 1, желчные камни: желчные камни могут вызывать желчную колику, которую легко спутать с правосторонней почечной коликой. При сочетании желчных камней с холециститом может наблюдаться постоянная боль в правой верхней части живота, усиливающаяся пароксизмами, знак Мерфи положительный. Иногда может быть увеличенный желчный пузырь под правым углом, болезненный на ощупь и смещающийся при дыхании, или масса, обернутая большим сальником, с нечеткими границами, малоподвижная и болезненная на ощупь. У больных желчнокаменной болезнью общий анализ мочи обычно нормальный, диагноз можно установить с помощью УЗИ. 2, туберкулез почек: камни в почках в сочетании с обструкцией и инфекцией должны быть идентифицированы с туберкулезом почек. При туберкулезе почек часто наблюдаются симптомы хронического упорного раздражения мочевого пузыря, при этом общее лечение антибиотиками не дает очевидного эффекта. В моче обнаруживаются гнойные клетки, в то время как обычный посев мочи не дает бактериального роста; иногда это сопровождается туберкулезом легких или мелкими туберкулезными очагами в почках; при цистоскопии выявляются такие поражения, как застой и отек, туберкулезные узелки, туберкулезные язвы, туберкулезные гранулемы и рубцовые образования, которые особенно отчетливо видны в пузырном треугольнике и около отверстия мочеточника. Отверстие мочеточника часто кавернозное, иногда наблюдается выделение мутной мочи; при кальцифицированном туберкулезе почек на обычной пленке видна обширная кальцификация всей почки, а в очаговых случаях — точечные кальцифицированные тени внутри почки. На ранних рентгенограммах при туберкулезе почек края почечных чашечек неаккуратные, имеются червеобразные изменения, а в тяжелых случаях видна окклюзия почечных чашечек, образование полостей, неравномерное увеличение или нечеткость и деформация почечных чашечек и почечной лоханки. 3. Губчатая почка: частота встречаемости губчатой почки составляет 1/5000, у пациента кистозно расширены почечные медуллярные собирательные протоки, общий вид губчатый. 70% случаев имеют двустороннее поражение почек, в каждой почке вовлечены от одного до нескольких сосочков. Заболевание проявляется при рождении, но протекает бессимптомно и обычно не выявляется до 40-50 лет в связи с развитием камней или инфекционных сопутствующих заболеваний. Дилатация собирательных протоков, вызывающая длительную задержку мочи, наряду с частым сопутствующим заболеванием — гиперкальциурией — является причиной развития камней и инфекций Часто нарушаются концентрационная и кислотообразующая функции почечных канальцев. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны почки нормальных размеров или умеренно увеличенные, а в области почек — скопления множественных камней (расположенных радиально в папиллярной зоне). Внутривенная пиелография показывает веерообразное кистозное расширение медуллярных собирательных протоков, что является основанием для диагностики данного заболевания. Опухоль почечной лоханки: опухоль почечной лоханки в основном представляет собой папиллому, нет четкой границы между доброкачественной и злокачественной опухолью, а метастатический путь такой же, как и у рака почки; из-за тонкой стенки почечной лоханки и богатой окружающей лимфатической ткани часто наблюдается раннее лимфогенное метастазирование. Заболевание в основном возникает в возрасте после 40 лет, причем мужчин больше, чем женщин. Ранняя стадия проявляется безболезненной гематурией без явных уплотнений; на поздних стадиях уплотнения могут появляться, когда опухоль увеличивается в размерах и вызывает обструкцию. Опухолевые клетки иногда видны при исследовании осадка мочи, а при гематурии на цистоскопии из отверстия мочеточника пораженной стороны вытекает кровь. На пленке виден дефект наполнения, который необходимо дифференцировать от трансрентгенологического камня, в чем могут помочь КТ и УЗИ. 5, билиарный аскаридоз: у пациентов с почечными камнями, сопровождающимися почечной коликой, следует выявлять билиарный аскаридоз. Билиарный аскаридоз проявляется в основном пароксизмальной «сверлообразной» тяжелой коликой под лоханкой, которая характеризуется внезапным началом и быстрым облегчением. Во время приступа больной часто бывает беспокойным, потливым всем телом, даже бледным, с холодными конечностями, часто сопровождается тошнотой и рвотой, в рвоте может содержаться желчь или даже круглые черви. В промежутках между приступами боль может полностью исчезать. Иногда боль может иррадиировать в правое плечо или спину, и точный диагноз можно поставить с помощью УЗИ. 6, острый аппендицит: больные с почечной коликой в правой почке должны обращать внимание на острый аппендицит для его дифференциации. Метастатическая боль в правой нижней части живота является характерным признаком острого аппендицита. 70 — 80 % пациентов в начале приступа испытывают эпигастральную боль, через несколько часов — десяток часов после перехода в правую нижнюю часть живота. Принято считать, что эпигастральная боль обусловлена рефлексами висцеральных нервов, а боль в правой нижней части живота — воспалительной стимуляцией правой нижней части живота. Абдоминальными признаками острого аппендицита являются ограниченные, фиксированные и явные давящие боли в правой нижней части живота, а когда боль из живота еще не перешла в правую нижнюю часть живота, то давящая боль фиксируется в правой нижней части живота, что имеет важное значение для диагностики. Если симптомы нетипичны или положение аппендикса аномально, то для идентификации следует обратиться к другим симптомам и признакам. Если подтверждение диагноза затруднено, следует внимательно наблюдать за больным и всесторонне его проанализировать, чтобы уменьшить количество ошибочных диагнозов. 7, острый панкреатит: боль в животе является основным симптомом острого панкреатита. Боль в животе часто начинается в верхней части живота, но может также ограничиваться правой верхней частью живота или левой верхней частью живота, в зависимости от места инвазии поражения. При поражении головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей, помимо правой эпигастральной боли, боль может отдавать в правое плечо или правую поясницу; при воспалении преимущественно хвоста поджелудочной железы эпигастральная боль может отдавать в заднюю поверхность левого плеча. Характер и интенсивность боли в основном соответствуют степени поражения. При отечном панкреатите боль в основном постоянная, может сопровождаться пароксизмальным обострением, хорошо переносится; при геморрагическом или некротизирующем панкреатите боль в основном режущая, плохо снимается общими анальгетическими препаратами, в тяжелых случаях может развиться шок. По данным анамнеза, признакам и измерению уровня амилазы крови, мочи в большинстве случаев можно установить диагноз острого панкреатита. 8, перекрут кисты яичника: почечнокаменная болезнь У женщин с почечной коликой следует обратить внимание на перекрут кисты яичника, чтобы отличить ее. Типичными симптомами перекрута кисты яичника являются внезапно возникающие сильные боли в животе или даже шок, тошнота, рвота. При гинекологическом осмотре обнаруживается образование, обладающее значительной тендерностью, высокой напряженностью и ограниченным напряжением мышц. Если перекрут происходит медленно, то боли носят умеренный характер, а иногда перекрут может самостоятельно вправиться и боль ослабевает. Кальцификация лимфатических узлов: если она расположена в области почек, то может быть ошибочно диагностирована как почечный камень. Кальцификация лимфатических узлов представляет собой круглую зернистую плотную тень, внутренняя неровная, множественная, рассеянная, внутривенная урография плюс пленка бокового обзора могут помочь отличить ее от камня в почке. 10, другие заболевания: камни в почках следует также идентифицировать с другими заболеваниями, вызывающими боль в пояснице, боль в животе, такими как разрыв внематочной беременности, гастрит, язва желудка и другие заболевания. Осложнения] 1. Обструкция мочевыводящих путей: почечные камни вызывают закупорку просвета мочевыводящих путей и могут стать причиной обструкции выше места скопления жидкости. Обструкция камнями часто бывает неполной, некоторые камни имеют небольшие бороздки на поверхности, моча может проходить по мелким коммуникациям; иногда камень больше, даже литой камень, но моча все равно может проходить по камню вокруг, может также не вызывать задержку жидкости в течение длительного времени, стенка почечной лоханки фиброзно гиперплазируется и утолщается, затем расширение проявляется незаметно. Клинические проявления каменной обструкции сильно варьируют в зависимости от срочности ее начала. Хотя все они в конечном итоге могут привести к гидронефрозу, клиническое проявление гидронефроза не обязательно является основным. Иногда клинические симптомы гидронефроза отсутствуют, а в некоторых случаях гидронефроз не обнаруживается до тех пор, пока не наступит тяжесть гидронефроза, вздутие живота и почечная недостаточность, или даже анурия. 2, местное повреждение: при малой и большой активности камня повреждение местных тканей очень легкое, при большой и фиксированной ступенчатой форме камня может произойти отслойка эпителиальных клеток почечной чашечки, почечной лоханки, язвы, гиперплазия фиброзной ткани, инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами, что приводит к фиброзу. После длительной стимуляции камнями мигрирующих эпителиальных клеток может возникнуть хемотаксис клеток сквамозного эпителия и даже сквамозная эпителиально-клеточная карцинома, поэтому необходимо проводить эксфолиативную цитологию мочи. Хотя аномальная эксфолиативная цитология мочи не обязательно приводит к окончательному диагнозу, она может служить намеком на аномальные изменения в эпителиальных клетках мочи. При длительном существовании камней в почечных лоханках или мочевом пузыре следует подумать о возможности эпителиально-клеточной карциномы, для чего во время операции следует взять биопсию и отправить ее на экспресс-исследование в замороженном виде. Инфекция: наличие или отсутствие инфекции имеет большое значение для лечения и профилактики камней в почках. Клиническими проявлениями пациентов с инфекцией мочевыводящих путей являются лихорадка, люмбаго и гнойные клетки в моче. При наличии бактерий в культуре мочи необходимо одновременно проводить тест на чувствительность к лекарственным препаратам. При сочетании камней с инфекцией рост камней и повреждение почечной паренхимы могут ускориться. До выхода или удаления камня эта инфекция трудно поддается лечению, в тяжелых случаях могут развиться пиелонефрит, почечный гнойник, перинефрит и даже перинефральный абсцесс; после прикрепления к брюшине она может проникнуть в кишечную трубку. Микроскопически можно увидеть интерстициальное воспаление почек, клеточную инфильтрацию и фиброз, в почечных канальцах обнаруживаются нейтрофилы и эпителиальные клетки, а на поздней стадии появляются атрофия почечных канальцев и гломерулосклероз. 4, почечная недостаточность: камни в почках при сочетании обструкции мочевыводящих путей, особенно двусторонней, или на фоне сочетания тяжелых инфекций, у пациента может возникнуть почечная недостаточность. При устранении обструкции и/или эффективной борьбе с инфекцией у некоторых пациентов. Функция почек может улучшиться или вернуться к норме. Помимо определения азота мочевины в сыворотке крови, креатинина и клиренса эндогенного креатинина, в качестве метода определения функции почек можно использовать внутривенную пиелографию и судить о времени и концентрации вводимого контрастного вещества. Хотя ультразвуковое исследование позволяет понять расширение мочевыводящих путей и толщину почечной паренхимы, определить функцию почек сложнее. Ценные сведения могут дать статическое или динамическое нуклидное сканирование или видеография. В связи с изменениями обструкции и повреждения почек, происходящими в зависимости от места движения камня и на разных этапах лечения, пациенты с камнями в почках нуждаются в последующем наблюдении, особенно в динамическом сканировании почечной паренхимы. При отхождении камня или после его дренирования это исследование может стать основой для прогноза или дальнейшего лечения. 5. Отложение кальция в почках: кальций откладывается в почечных тканях, что в основном происходит у пациентов с гиперкальциемией. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом, почечным тубулярным ацидозом и хроническим пиелонефритом возможно отложение кальция в почках. Кальций откладывается в основном в продолговатом мозге. При тяжелых поражениях вся почечная паренхима может содержать отложения кальция, что приводит к интерстициальному фиброзу, гломерулосклерозу и атрофии канальцев.