Хронические окклюзионные поражения (ХОП) являются последним бастионом коронарных вмешательств из-за их низкой частоты успеха и высоких осложнений. В данной статье кратко рассматриваются вышеперечисленные методики с точки зрения клинической практики.
I. Определение и основные патологические особенности хронических окклюзионных поражений
Хронические окклюзионные поражения определяются в основном по длительности существования поражения. Когда они возникают впервые, окклюзионные поражения состоят в основном из рыхлых тромбов, когда даже более мягкие проволоки могут легко пройти.
Поскольку эти тромботические поражения постепенно становятся фиброзными и становятся частью атеросклеротического поражения, тромб окклюзионного поражения становится твердым, и патологически такое поражение следует называть поражением CTO. Однако из-за неоднородности атеросклероза и различных процессов фиброза его трудно определить патогенетически. Поэтому для стандартизации определения академическое сообщество использует клиническую картину для определения времени формирования ВОМ, определяя окклюзионные поражения как ВОМ, если они сформировались в течение 6 месяцев (хотя некоторые определяют поражения как ВОМ, если они сформировались в течение 3 месяцев). Определения варьируются от исследования к исследованию, и на это следует обратить внимание при чтении литературы.
По мнению автора, 3-месячное окклюзионное поражение является неуместным, поскольку большинство общих проводов легко проходимы, а определение поражения CTO кажется неуместным. Стоит отметить, что некоторые поражения CTO, даже если они старше 6 месяцев, все равно легко проходят из-за непостоянного времени тромбоза. Таким образом, не только время определяет патологические особенности CTO, но ради последовательности в исследованиях и статистике обязательно определять их только в терминах времени.
Патологические характеристики поражения ВСА определяются процессом формирования поражения ВСА, лежащими в его основе поражениями до формирования и биологическим поведением после формирования. Если окклюзии предшествует умеренно стенотическое поражение, которое внезапно разрывается с образованием окклюзионного тромба, этот тромб постепенно становится фиброзным и образует однородную структуру, но может образовывать некоторые микротрубочки из-за аутофибринолиза; или если окклюзии предшествует тяжелый неравномерный стеноз, который становится негомогенным после возникновения окклюзии, такая структура легко доступна для субэндотелия (псевдолюмена) с помощью проволоки.
После образования окклюзии под действием кровотока на самом проксимальном конце образуется жесткая фиброзная пробка, которая более жесткая, чем ткань внутри окклюзированного конца. Иногда колпачок кальцифицирован и настолько тверд, что его трудно проткнуть проволокой с коническим наконечником. Образование окклюзии здесь приводит к формированию мостовидных коллатералей и коллатерального кровообращения из других участков для снабжения дистальных сосудов, но оно далеко не адекватно для удовлетворения потребностей миокарда. Глубокое понимание основных особенностей поражения ВПС необходимо для правильного выбора и эксплуатации провода. Морфология поражения, анамнез и необходимые исследования, такие как КТА, обычно используются для того, чтобы сделать вывод и «представить» структуру и характеристики поражения ВПС.
Значение интервенционного лечения поражений ВПС
Интервенционное лечение поражений ВПС имеет множество осложнений, высокий процент неудач и требует много времени и средств. Строго говоря, все поражения CTO должны быть открыты и восстановлена «оригинальная» коронарная артерия. Однако ценность открытия некоторых поражений ВПС объективно ограничена, поэтому важно взвесить все за и против перед интервенционным лечением поражений ВПС. PCI следует активно применять в следующих случаях.
1. поражения ВПС, связанные с симптомами, например, когда у пациента сохраняется определенная стенокардия напряжения, связанная с поражением ВПС.
2. неокклюзивные сосуды, обеспечивающие коллатераль к сосуду CTO, и где существует вероятность окклюзии самих сосудов.
3. наличие большого количества жизнеспособного миокарда в области, иннервируемой сосудом, проходящим по ВТП. В этих случаях необходимо приложить все усилия для открытия ВПС, даже если вмешательство затруднено.
Однако PCI может не выполняться в следующих случаях.
1. Прободение сосудов без жизнеспособного миокарда.
2. поражение ВПС расположено в тонкой ветви или концевом сосуде. При наличии поражения нескольких сосудов, один из которых является поражением ВОМ, следует взвесить степень успеха PCI поражения ВОМ. В частности, когда PCI поражения ВПС не удается и вмешательства на других сосудах переносятся, следует неоднократно оценить риск PCI поражения ВПС на других сосудах в случае неудачи. Если риск высок, следует рекомендовать операцию шунтирования или повторить попытку PCI. Конечно, при проведении CTOPCI следует учитывать и другие факторы, такие как преклонный возраст, функциональное состояние почек и общую физическую форму.
В целом, значение открытия поражения ВПС заключается в следующем.
1. облегчение симптомов ишемии;
2. Улучшение сердечной функции;
3.Снижение будущих кардиологических событий;
4.Улучшение электрической активности миокарда;
5. обеспечивать безопасную поддержку при других сосудистых вмешательствах. Хотя исследование OAT поставило под сомнение интервенционное лечение поражений ВОМ, популяция исследования OAT не является репрезентативной для реальной популяции поражений ВОМ, и в исследовании есть много проблем и недостатков, поэтому его результаты не влияют на современный взгляд на поражения ВОМ.
III. Оценка поражений ВПС
Правильная оценка поражений ВПС имеет важное значение для снижения осложнений и улучшения показателей успеха. Опять же, все они являются сосудистыми окклюзиями, но различаются по форме, расположению, конфигурации и характеру. Поэтому каждое поражение ВПС имеет свои особенности. В то время как бифуркационные поражения академически типизированы, поражения CTO еще не имеют конкретной типизации, но оцениваются по степени сложности. Например, японские ученые классифицируют поражения ВОМ на четыре класса (см. табл. 1), в то время как Европейская ассоциация сердца классифицирует их только как простые ВОМ и сложные ВОМ. такая классификация сложности помогает в правильной оценке поражений ВОМ. Кроме того, не только само поражение влияет на сложность лечения ВПС; другие факторы, такие как аномальные коронарные отверстия, искривленные пути катетера и деформации восходящей аорты, также в определенной степени влияют на успех вмешательства.
При конкретном поражении ВПС необходимо учитывать следующие аспекты.
1, продолжительность окклюзии: чем дольше окклюзия, тем сложнее ее открыть.
2, длина окклюзии: короткие окклюзированные сегменты легко открываются. При длинных окклюзированных сегментах провод проходит с трудом, и ему требуется больше времени, чтобы пересечь очаг поражения.
3. наличие или отсутствие проксимальной фиброзной шапочки и ее морфология: при «поражениях с крысиным хвостом» проволокой легко найти точку приложения усилия при проколе, в то время как при «поражениях с плоской головкой» точку воздействия проволоки трудно контролировать. Кроме того, когда фиброзная пробка маленькая или когда недавно сформированное поражение ВПС еще не сформировало фиброзную пробку, провод легко проходит. И наоборот, когда волокнистая пробка толстая и прочная, проволока проходит с трудом.
4. При наличии или отсутствии ветвей, выходящих из окклюзии: при наличии ветвей проволока легко входит в ветви и влияет на фиксацию точки приложения силы кончика проволоки.
5. Образование мостиковых коллатеральных сосудов: Образование мостиковых сосудов, сопровождающих ВОМ, свидетельствует о более длительном времени формирования ВОМ, а также указывает на сложность PCI поражений ВОМ. При наличии перекрывающих сосудов манипуляции с проволокой затруднены.
Коронарная ангиография является наиболее основным и часто используемым методом оценки поражений ВПС. Поражение ВПС проецируется с разных участков для уточнения местоположения поражения ВПС, длины окклюзированного сегмента, места эманации ветви и морфологии других не ВПС поражений в проксимальном сегменте. Контралатеральная ангиограмма должна быть достаточно длинной, чтобы четко показать длину окклюзированного сегмента. КТ коронарных сосудов может предоставить дополнительную информацию о поражениях ВПС. КТА может четко показать длину окклюзированного сегмента, характер поражения внутри окклюзированного сегмента и наличие микрососудов.
Кроме того, КТ может показать наличие или отсутствие кальцификации в фиброзной шапочке. Исследования показали, что при наличии фиброзной пробки со значительной кальцификацией сопротивление значительно увеличивается, и баллон с трудом проходит через поражение CTO, даже если через него проходит провод. При наличии неоднородных кальцифицированных поражений в окклюзированном сегменте следует выбрать витую направляющую проволоку, кончик которой легко сделать с очень небольшим изгибом. В противном случае другие виды проволоки могут легко проникнуть в интиму.
Если в окклюзированном сегменте присутствуют более мягкие компоненты или микротрубочки, можно сначала выбрать коническую направляющую проволоку витого типа для прокалывания фиброзной пробки, прежде чем использовать гидрофильную сверхскользящую проволоку для входа в окклюзированный сегмент. Опытные интервенционисты, столкнувшись со сложными поражениями ВПС, не лечат их сразу, а проводят комплексную оценку перед выполнением PCI, которая включает предоперационное КТ-исследование. Конечно, КТ не всегда необходима при общих поражениях ВОМ.
Подготовка к PCI при поражениях ВПС
В связи с тем, что интервенционное лечение поражений ВПС занимает много времени, а во время процедуры требуются различные инструменты, перед процедурой необходимо провести соответствующую подготовку. Во-первых, оператор должен поддерживать хорошее рабочее состояние и душевное равновесие, без нетерпения или страха, и без влияния других вещей, таких как спешка, чтобы сделать следующее дело. Это очень важно.
На уровне пациента необходимо подготовить следующие аспекты.
1. состояние пациента может поддерживаться достаточно долгое время в плоском положении. У пациентов с сердечной недостаточностью предоперационная функция сердца должна быть улучшена настолько, чтобы пациент мог находиться в лежачем положении более 12 часов. Пациентов с лежачей стенокардией следует по возможности контролировать с помощью лекарств, чтобы пациент не был подвержен приступам стенокардии в течение 3-5 часов.
Пациенты с почечной недостаточностью должны быть адекватно гидратированы предоперационно, а использование контрастных веществ должно быть сведено к минимуму интраоперационно. Если интраоперационно было использовано определенное количество контрастного вещества, которое может вызвать серьезное ухудшение функции почек, и если поражение ВПС еще не открыто, от этой операции следует отказаться и предпринять новую попытку позднее.
3. Подготовка инструментов. Сильно поддерживающие направляющие катетеры, различные типы проводов и баллонов, другие аспекты подготовки, включая внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS, внутриаортальная баллонная контрпульсация (IABP), стенты с мембранами и наборы для эмболизации с пружинными кольцами.