Пациенты часто путаются в лечении височно-нижнечелюстного расстройства и не могут найти правильный путь. После посещения некоторых врачей они пугаются конечной стадии развития заболевания и решаются на операцию. Как же следует лечить это заболевание? Давайте посмотрим, что скажут два авторитета в этой области лечения в больнице Северного университета. Показания к операции подробно описаны, и мы надеемся дать вам рекомендации для тех, кто хочет сделать операцию, и для тех, кто сомневается. Данная статья носит исключительно информационный характер, должна учитываться в индивидуальном случае и не является основной базой для руководства пациентами в их реальном лечении. Челюстно-лицевая хирургия зародилась и развивалась в Китае в середине и конце 1950-х годов. Нет ничего лучше для челюстно-лицевого хирурга, чем овладеть в то время открытыми методиками, такими как мандибулэктомия, максиллэктомия и поверхностная околоушная лобэктомия для рассечения лицевого нерва. Интерес к височно-нижнечелюстным расстройствам (ВНЧС) был невелик. Именно в это время профессор Чжан Чжэнькан начал свои исследования в области лечения TMD, которые продолжаются уже почти полвека. На протяжении десятилетий мы развивались вместе с прогрессом исследований в области ТМД. После лечения тысяч пациентов с ТМД мы боролись с каждым случаем, задаваясь вопросом, в чем причина ТМД, каков патогенез, в чем суть ТМД, какое лечение лучше всего помогает, почему у одного пациента возникают повторные приступы, а у другого они остаются стабильными в течение длительного времени, можно ли найти лекарство или почему лекарство еще не найдено. Мы использовали почти все из десятков методов лечения, доступных в стране и за рубежом, и пациенты оставили нам бесценный опыт, понимание и вдохновение для лечения TMD. Мы пережили чрезвычайно важный момент в наших клинических исследованиях, когда артрография начала использоваться клинически в Китае в 1960-х и 1970-х годах и стала важным катализатором клинической диагностики, но многие из этих изображений было трудно интерпретировать; хирургическое исследование прояснило эти непонятные артрографические изображения, позволив визуализировать различные смещения суставного диска, перфорации или разрывы диска. В давних, органически поврежденных случаях боль полностью исчезала после операции. Эти достижения побуждали нас проводить одну процедуру за другой, и теперь, похоже, показания к применению определенно расширились. Таким образом, мы достигли первого пика хирургического лечения ТМД. Фактически это было повторение хирургического пика, который имел место в истории исследований TMD за рубежом. Однако это продолжалось недолго, и через несколько лет наблюдение показало, что около 20% пациентов имели неудовлетворительные послеоперационные результаты и были вынуждены переориентироваться на консервативное лечение. Оказалось, что хирургическое лечение не является ни эффективным, ни лечебным для ТМД. В начале 1980-х годов в США, как и в Китае, артрография полностью диагностировала смещение, разрыв и перфорацию суставных дисков, поэтому у челюстно-лицевых хирургов была «причина» для проведения ремонта перфорированных дисков и замены силиконовых дисков при разрыве. Эти процедуры проводились почти ежедневно в операционной. В то время имело смысл, что разрыв диска можно восстановить, смещенный диск можно вправить, и даже если разрыв диска нельзя восстановить, его можно заменить искусственно. В 1983 году автор привез из-за границы необходимое оборудование для артропластики и сразу же начал выполнять артропластику, артропластику восстановления и артропластику с удалением силиконовых дисков у пациентов с болезненными смещенными, перфорированными и разрывами дисков с ТМД. С тех пор в Школе стоматологии Пекинского университета было проведено большое количество хирургических вмешательств, и показания к ним теперь, похоже, определенно расширились, что позволяет нам вновь оказаться на высоте хирургического лечения TMD. К сожалению, как и в случае с предыдущими хирургическими методами лечения, примерно у 20% пациентов симптомы после операции не проходят. Похоже, что этот вид хирургического вмешательства все еще не является ни эффективным, ни лечебным, поэтому происходит возврат к консервативному лечению. Значительная часть пациентов с ТМД, которых мы лечим, продолжают испытывать боль различной степени выраженности и ограниченный доступ к височно-нижнечелюстному суставу и группам жевательных мышц, несмотря на то, что они исчерпали все имеющиеся в нашем распоряжении методы лечения, включая хирургическое вмешательство. Некоторые пациенты, видимо, почувствовали, что вынуждены мириться с такими условиями, и перестали обращаться в клинику. Интересно отметить, что много лет спустя эти пациенты приходили в больницу для лечения зубов и, поскольку они были нашими «постоянными пациентами», заходили к нам и говорили, что его ТМД теперь излечен. Когда мы спросили, какое лечение он проходил с тех пор, пациент ответил, что он соблюдал меры предосторожности, которые мы ему предписали, и что он не получал повторного лечения и медленно выздоравливал. Это напомнило нам о термине «самоограничение» в литературе. Похоже, что ТМД действительно является самоограничением. Недавно в ряде международных литературных источников и отчетов о последующем наблюдении сообщалось, что после 6 месяцев — 7 лет наблюдения при простом лечении у 60% — 90% пациентов исчезли или значительно уменьшились симптомы; у 76% пациентов с неустранимым смещением диска симптомы исчезли или улучшились после 25 лет наблюдения; у 90% пациентов с неустранимым смещением диска значительно улучшились после 18 месяцев наблюдения; а у 30% пациентов со смещением диска симптомы остались бессимптомными. Эти сообщения полностью соответствуют нашему клиническому опыту. Описанный выше опыт привел непосредственно к размышлениям о показаниях к операции во время двух периодов пика хирургии в 1960-х и 1980-х годах. В то время показания к операции действительно расширились. Это постепенно сформировало наш взгляд на показания к хирургическому вмешательству, предполагая, что показаниями к операции при ТМД должны быть: (1) подтверждение смещения, перфорации, разрыва или другого разрушения суставного диска или других структур сустава, приводящего к серьезным функциональным нарушениям; (2) подтверждение того, что признаки и симптомы пациента являются результатом вышеуказанного поражения; (3) что вышеуказанное поражение лечилось в течение шести месяцев разумным и процедурным комплексным консервативным лечением и не дало результата; (4) что вышеуказанное поражение мешали пациенту нормально жить и работать; (5) и пациент, и врач полностью учли психологические2 социальные факторы, ночное молярное расстройство, парафункцию челюсти и вредные привычки, которые могут повлиять на результат процедуры; (6) пациент срочно просит о процедуре, полностью проинформирован о ней и согласен на нее, несмотря на то, что не гарантируется ее обязательная эффективность. В результате показания к хирургическому лечению ТМД в настоящее время значительно сузились, а хирургическое лечение весьма ограничено, включая открытые операции и эндоскопическую хирургию суставов. Концепция, согласно которой хирургическое вмешательство не является основным методом лечения ТМД, принята большинством специалистов по ТМД на международном уровне. Стоимость и риск для пациента при хирургическом лечении всегда выше, чем при консервативном лечении. Любое лечение обходится пациенту дорого: время, деньги, боль и стресс, побочные эффекты, осложнения, последствия, повреждение и потеря тканей или органов, а также различные несчастные случаи. Выбирая любое лечение, практикующий врач всегда надеется, что оно приведет к улучшению, оздоровлению, излечению или даже излечению от заболевания пациента. Поэтому врач должен выбрать лечение, которое дает пациенту наименьшую возможную пользу и наибольший возможный результат. Чем больше соотношение, тем лучше выбор. Концепция максимальной эффективности — это золотое правило любого выбора лечения, в том числе и выбора лечения ТМД. Какова причина и природа TMD? Давайте мыслить категориями исключающего метода классификации причин тысяч заболеваний человека, открытых на сегодняшний день: ТМД не является инфекционным заболеванием, вызванным возбудителем; ТМД не является заболеванием, вызванным травмой; ТМД не является опухолью или опухолеподобным заболеванием; ТМД не является заболеванием, вызванным одним фактором; ТМД не является врожденным заболеванием; и ТМД не является инфекционным заболеванием, казалось бы, ни одним из перечисленных. Далее проанализируем следующую информацию. 1. анализ распространенности ТМД: Agerberg (1975) обследовал 1106 человек и распространенность ТМД составила 40%; Solberg (1979) обследовал 739 человек и распространенность составила 76%; Weiborowicz и Makaworowa обследовали 4229 человек и распространенность колебалась от 55% до 80%; Xu Sakurahua ( (1985) обследовали 1321 человека, и уровень распространенности составил 13% для положительных симптомов и 75178% для положительных объективных признаков. Deng Yumeng (1992) обследовал 3105 детей и подростков в возрасте 3-19 лет, и распространенность TMD составила 1413% на стадии прорезывания зубов, 2012% на стадии замены и 2119% на постоянной стадии. Результаты исследования показали, что от 80% до 90% взрослых имели признаки TMD, но большинство из них не испытывали никаких симптомов и поэтому не обращались за лечением. Из них только у 30% есть симптомы, но даже если они ощущаются, у большинства нет значительных функциональных нарушений. В результате только около 5% людей попадают на прием к врачу для лечения дисфункции. Другими словами, справедливо ли утверждать, что подавляющее большинство людей с ТМД испытывают симптомы или признаки лишь преходяще — преходящее функциональное нарушение, которое не является болезнью. Westesson (1989) показал, что около 30% бессимптомных людей имеют переднее смещение суставного диска. Ma Xuchen, Zou Zhaoju и Zhang Zhenkang (1983) также показали, что большинство случаев ТМД остаются стабильными в течение длительного периода времени, включая случаи перфорации дисков. Kuita (1998) обнаружил, что из 40 пациентов с необратимым передним смещением диска 43% были бессимптомными, у 33% симптомы уменьшились, и только у 25% не было улучшения или требовалось лечение после 25 лет наблюдения без лечения. В 44 случаях необратимого переднего смещения диска без лечения результаты при последующем наблюдении заключались в значительном уменьшении боли через 6 месяцев, значительном улучшении открывания через 12 месяцев и компрессии сустава только в 2 случаях (911%) через 18 месяцев. Аналогично, в исследовании Lundh, включавшем 26 пациентов с необратимым передним смещением диска, которые наблюдались в течение 12 месяцев без лечения, у трети пациентов уменьшилась боль и только у 16% пациентов ухудшились симптомы. Результаты были отличными в 28 случаях (68%) и хорошими в 11 случаях (27%); только в 2 случаях (5%) сохранялись значительные симптомы. Из 28 бессимптомных случаев, обследованных МР I на момент рассмотрения, только в 1 случае была выполнена репозиция диска, в 1 случае — частичная репозиция диска, в 1 случае — обратимое смещение диска, а в остальных 25 случаях — необратимое смещение диска. Приведенные выше данные показывают, что: (1) доля смещения дисков выше у здоровых людей; (2) доля смещения дисков увеличивается с возрастом; (3) хотя существуют симптомы смещения дисков, большинство из них могут быть облегчены и исчезнуть сами по себе; (4) исчезновение симптомов не означает, что суставной диск вправлен, и большинство из них все еще не вправлены. 3. Анализ изменений в билабиальной области: В 1999 году Голдштейн в обзоре литературы упомянул, что адаптивные изменения происходят в билабиальной области после смещения суставного диска и поэтому не обязательно приводят к ТМД или только к преходящим симптомам ТМД. 2001-2003 Гу Жиюань и др. провели экспериментальное исследование изменений в билабиальной области после смещения суставного диска и заметили, что после экспериментального переднего смещения суставного диска в билабиальной области произошли изменения тканей, похожие на дисковые. Они наблюдали дископодобные изменения тканей в билабиальной области после экспериментального переднего смещения суставного диска, и поэтому пришли к тем же выводам, что и Голдштейн. Ван Мэйцин также заметил это изменение и прямо назвал его «4-й полосой суставного диска». В норме биламинарная зона суставного диска состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами, коллагеновыми волокнами и эластичными волокнами, которая не несет такой нагрузки, как фиброхрящ. Когда суставной диск смещается кпереди, задняя полоса суставного диска перемещается вперед, а вместе с ней и билабиальная зона. Другими словами, билабиальная зона постепенно перемещается в зону нагрузки сустава. Чем больше смещение, тем больше нагрузка. После нагрузки на билабиальную зону могут произойти два основных типа изменений: во-первых, деструктивные изменения в тканях билабиальной зоны, т.е. дегенеративные изменения в билабиальной зоне, потеря коллагеновых и эластических волокон. В некоторых случаях возникает воспалительная реакция, и в конечном итоге билабиальная зона становится тонкой или даже перфорированной, теряет свою функцию и клинически проявляется симптомами ТМД. Происходит еще один тип адаптивной модификации биламинарной области, о чем сообщалось в вышеуказанных экспериментах, а именно трансформация рыхлой соединительной ткани в фиброхрящ, который является компонентом суставного диска и может выдерживать давление и сдвиговые усилия. Если это ремоделирование достаточно и фиброхряща достаточно, чтобы походить на родную ткань суставного диска, то биламинарная область суставного диска также становится частью родного компонента суставного диска. Можно также сказать, что удлинение тела суставного диска лучше приспособлено к скользящему движению мыщелка, что позволяет оказывать больший диапазон давления на мыщелок при его скольжении вперед-назад. Клиническим проявлением этого может быть исчезновение симптомов. Тяжесть клинических симптомов, вероятно, связана со степенью успешной адаптации суставного диска. В заключение следует отметить, что в процессе эволюции человека челюсти уменьшились в размерах, объем зубов уменьшился меньше, чем объем кости, в результате чего объем зубов стал больше объема кости, что привело к непроходимости зубов мудрости, особенно на нижней челюсти, и неправильному прикусу. Степень, в которой это происходит, варьируется от человека к человеку, так же как и неправильный прикус. В легких случаях нет функциональных нарушений, и это нельзя назвать заболеванием, оно не требует ортодонтического лечения. Если требуется ортодонтическое лечение, то только потому, что пациент хочет выровнять зубы и сделать их более эстетичными. В тяжелых случаях возникает дисфункция и развивается заболевание, требующее лечения. В исследованиях TMD за последние сто лет, поиск причин, почему TMD возникает с такой высокой частотой, кажется схожим с феноменом блокирования зубов мудрости и неправильного прикуса, т.е. в ходе эволюции человечества вертикальное положение изменило горизонтальный подвес головы на вертикальный. Во время движения открывания рта задний поворот нижней челюсти затрудняется шейным отделом позвоночника и соответствующими мягкими тканями, после чего возникают компенсаторные движения нижней челюсти и скользящие движения височно-нижнечелюстного сустава. Только когда мыщелок выдвигается вперед, т.е. во время движения открытого рта, он может быть беспрепятственно закрыт шейными позвонками и соответствующими мягкими тканями. Эволюция современного человека привела к уменьшению и ослаблению структур жевательных органов и соответствующему ослаблению связочно-мышечных групп височно-нижнечелюстного сустава. Это изменение способствует гибкости движений TMJ, но в то же время эта нестабильность сустава иногда является потенциальной угрозой уязвимости TMJ к травмам. Хотя жевательный орган больше не функционирует как кормовое и защитное оружие, древние движения человека, такие как зевание и пережевывание пищи с широко открытым ртом, все еще являются крайними движениями открытого рта, и диапазон переднего скольжения мыщелка и суставного диска будет максимальным, повреждая таким образом самое слабое анатомическое звено комплекса диск 2 мыщелка и вызывая переднее смещение суставного диска, за которым последует ряд изменений. Если пациент бессимптомный и у него нет функциональных нарушений после адаптации, то лечение может не потребоваться. В случае ТМД с подвывихом и обратимым передним смещением диска склеротерапия и артроскопическое ушивание не нужны, если нет функциональных нарушений, и нет необходимости в капсулярной редукции. Если у пациента с TMD, имеющего костные изменения мыщелков на рентгенограммах, диагностирован остеоартроз на рентгенограммах, но он бессимптомный и не имеет функциональных нарушений, то в артроскопической операции нет необходимости, не говоря уже об открытом хирургическом лечении. Мы представляем эти взгляды для того, чтобы обсудить с коллегами природу ТМД и понять современные концепции и принципы ведения ТМД.