Острое повреждение почек (ОПП) — распространенное осложнение после кардиохирургических операций, распространенность которого составляет 5-30%. У пациентов, у которых развивается ОПП, часто наблюдается сочетание недостаточности других жизненно важных органов, рост осложнений и повышение заболеваемости и смертности. Согласно руководству KDIGO, острое повреждение почек определяется как повышение уровня креатинина крови не менее чем на 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов; повышение уровня креатинина крови не менее чем в 1,5 раза от базального значения в течение 7 дней; или выделение мочи пациентом менее 0,5 мл/ч на кг массы тела в течение 6 часов. В отличие от обычных пациентов отделения интенсивной терапии с комбинированной АКИ, послеоперационная кардиологическая АКИ (CS-AKI) имеет некоторые особенности: время повреждения почек четко определено; пациент плохо переносит перегрузку объемом из-за хирургической травмы, влияющей на насосную функцию сердца, что часто сопровождается гемодинамической нестабильностью, особенно в сочетании с синдромом тяжелой гипокапнии. Непрерывная заместительная почечная терапия (CRRT) может быстро и плавно отфильтровать избыток воды из организма, эффективно снижая преднагрузку сердца и активацию нейроэндокринной системы, тем самым прерывая порочный круг «сердечная недостаточность — относительно высокая объемная нагрузка, низкий уровень мочи — сердечная недостаточность». Это прерывает порочный круг «сердечная недостаточность — высокая объемная нагрузка, малое количество мочи — сердечная недостаточность» и оказывает терапевтическое воздействие на сердечную недостаточность. Поэтому CRRT стала важным методом лечения послеоперационной сердечной недостаточности. Основной патогенез острого повреждения почек после кардиохирургии — гиповолемический синдром Сердечная недостаточность является основной причиной смерти у пациентов с CS-AKI, которым проводится CRRT после кардиохирургии. Основными патогенными факторами являются: 1) гемодинамические факторы. При сердечной недостаточности значительно снижается сердечный выброс, а застой почечного кровотока из-за недостаточного снабжения почечных артерий и повышенного центрального венозного давления предрасполагает к ОПП; 2) медицинские факторы, в основном связанные с применением контрастных веществ, диуретиков и операцией сердечно-легочного шунтирования. Кардиохирургия подвергает почки гипотермии и беспульсовой гипоперфузии в течение длительного периода времени, тем самым провоцируя развитие АКИ. 3. Нейрогуморальные факторы. Чрезмерная активация систем РААС и СНС во время острых сердечных событий может вызвать внутрипочечную вазоконстрикцию, снижение почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации, что приводит к почечной гипоксии и воспалению, в результате чего возникает структурное и функциональное повреждение почек и в конечном итоге необратимое повреждение почек. Результатом является необратимое повреждение почек. В дополнение к вышеперечисленным патофизиологическим изменениям, клеточная дисфункция, вызванная процессами окислительного стресса, ускоренный апоптоз и гибель клеток являются важными причинами повреждения органа. Сроки проведения CRRT — акцент на оценке объемной нагрузки Большинство предыдущих исследований показали, что «раннее» проведение CRRT не улучшает прогноз пациентов с низким сердечным выбросом в сочетании с АКИ после кардиохирургических операций, если для определения сроков начала CRRT используются показатели азота мочевины крови или креатинина. Пациенты с АКИ. Кроме того, в нескольких клинических исследованиях изучался прогноз пациентов с АКИ с разной степенью снижения объема мочи к началу CRRT, и большинство из них показало, что раннее начало CRRT при снижении объема мочи и перегрузке объемом вместо повышения креатинина крови или азота мочевины может помочь улучшить прогноз этих пациентов, но определение раннего снижения объема мочи противоречиво. Ostermann и др. пришли к выводу, что CRRT следует начинать рано при AKI, чтобы избежать относительной объемной нагрузки ≥10%. 2012 г. Bagshaw и др. проспективно изучили 234 пациента, которым проводилась CRRT при AKI в шести канадских отделениях интенсивной терапии, и обнаружили, что начало CRRT при Относительный процент нагрузки объемом >5% может быть связан с повышенной внутрибольничной смертностью после коррекции. Совсем недавно профессор Тэн Цзе из больницы Чжуншань в Шанхае провел лечение пациентов, которым проводилась CRRT для лечения послеоперационного кардиологического АКИ с помощью целевых жидкостей, и обнаружил, что процент относительной объемной нагрузки ≥3,6% в качестве порогового значения имел наилучшую чувствительность и специфичность для прогнозирования 30-дневной смертности, с чувствительностью 65% и специфичностью 77%. Таким образом, значение степени объемной перегрузки при определении времени начала CRRT получает все большее признание. Преимуществом CRRT может быть гемодинамическая стабильность, особенно у пациентов с тяжелой объемной перегрузкой и гемодинамической нестабильностью, и ее способность поддерживать объем, избегать недостаточного или избыточного объема и удалять натрий и азотистые отходы, тем самым избегая пассивного почечного стаза и нефротоксической среды. и развития нефротоксической среды, тем самым обеспечивая оптимальную функцию почек в период системной уязвимости. Новая терапевтическая концепция: неглубокая гипотермия CRRT — лечение тяжелого низкого сердечного выброса после кардиохирургических операций Неглубокая гипотермия (34°C) сыграла важную роль в нейропротекции и теперь широко изучается для защиты сердца. Несколько исследований показали, что неглубокая гипотермия не только снижает смертность, но и значительно улучшает гемодинамические параметры, такие как ударный объем и артериальное давление в животных моделях постинфарктного кардиогенного шока. Использование высоких доз вазоактивных препаратов и повышенных объемных нагрузок для лечения острой сердечной недостаточности у пациентов с тяжелыми послеоперационными кардиологическими осложнениями только увеличит нагрузку на и без того неработающее сердце и приведет к необратимой декомпенсации. В настоящее время хорошо известна концепция покоя для восстановления функции сердца. Основываясь на концепции, что частично компенсированное сердце все еще может восстановиться при адекватном отдыхе, Чжан Хайтао, директор отделения кардиохирургии в сердечно-сосудистой больнице Фу Вай в Пекине, и доктор Ду Юй впервые ввели комбинацию CRRT и неглубокой гипотермии (34°C) (CRRT/MHT) для лечения «острой тяжелой сердечной недостаточности». Острая тяжелая сердечная недостаточность», снижая потребности организма, уменьшая работу, выполняемую сердцем, и давая сердцу отдых, предлагает пациенту возможность выздоровления. Неглубокая гипотермическая терапия CRRT привела к значительному снижению дозы катехоламинов, что сыграло важную роль в снижении смертности пациентов. Несмотря на известное токсическое действие катехоламинов на сердце, внутривенное применение сосудосуживающих и положительных инотропных препаратов для поддержания кровообращения очень распространено у пациентов с тяжелой острой сердечной недостаточностью после кардиохирургических операций. Поскольку адренергические агонисты могут вызвать повреждение миокарда, а при постоянном применении происходит «десенсибилизация» рецепторов, их следует держать в низких дозах в течение коротких периодов времени или с перерывами во время клинических процедур. Такое «быстрое и яростное» лечение является «последним средством» и должно «использоваться и быстро отменяться». Адренергические препараты в высоких дозах приводят к увеличению нагрузки на сердце и соответствующему повреждению миокарда: прямые цитотоксические эффекты; гипертрофия, некроз и фиброзное ремоделирование клеток миокарда; снижение Ca2+-АТФ-функции миокарда и снижение сократимости; воспалительный ответ IL6/IL10 и депрессия миокарда; изменения во внеклеточном матриксе. изменения внеклеточного матрикса. По мере ухудшения функции сердца при сердечной недостаточности снижается адренергический резерв, плотность бета-адренергических рецепторов в миокарде снижается, и эффекты адренергических препаратов значительно снижаются. В последних исследованиях снижение дозы катехоламиновых препаратов может быть связано с положительным инотропным эффектом гипотермии при повышенном периферическом сопротивлении. Преимущества неглубокой гипотермической CRRT в лечении тяжелого послеоперационного кардиогиповолемического синдрома: 1. CRRT контролирует организм в условиях неглубокой гипотермии (центральная температура крови 34°C), и на каждый 1°C снижения температуры тела базальная скорость метаболизма снижается на 8-10% (центральная температура крови 37,5°C → 34°C снижает метаболизм организма на 30-40%); вместе с одновременной адекватной седацией, полным дыханием, контролируемым вентилятором, и парентеральным питанием, полагаясь на CRRT поддерживает стабильность внутренней среды и снижает метаболические потребности организма до минимально возможного уровня, что означает, что работа, выполняемая сердцем, может быть снижена до минимума, что все еще может удовлетворить потребности организма в выживании и достичь динамического равновесия в это время, выиграв время для восстановления сердца. 2. CRRT быстро отфильтровывает воду и снижает преднагрузку на сердце, одновременно уменьшая вазоактивные препараты, так что работа, выполняемая сердцем, и потребление кислорода снижаются, и сердце «разгружается», достигая эффекта предоставления сердцу полного отдыха. 3. CRRT обеспечивает стабильность внутренней среды в условиях снижения выделения мочи почками из-за уменьшения работы сердца. 4. CRRT очищает медиаторы воспаления и ингибирующие факторы миокарда для уменьшения воздействия на сердце; в то же время неглубокая гипотермия также уменьшает повреждение сердца, подавляя воспалительный ответ и активность провоспалительных факторов в ишемизированных тканях, и способствует восстановлению сердца. Неглубокая гипотермия повышает тонус периферических сосудов, снижает дозу вазоактивных препаратов и уменьшает неблагоприятное воздействие вазоактивных препаратов на ремоделирование сердца. Неглубокая гипотермия повышает толерантность организма к ишемии и гипоксии в состоянии низкой перфузии. 6. CRRT быстро и точно охлаждает кровь, эффективно избегая озноба и травм от давления на кожу, связанных с поверхностным охлаждением. Это обеспечивает очень практичный эффект «один-два удара» для реализации «неглубокой гипотермии и терапии сердечной декомпенсации». Таким образом, использование неглубокой гипотермии CRRT в послеоперационной сердечно-сосудистой хирургии для пациентов с тяжелыми сердечными аритмиями может снизить преднагрузку на сердце, уменьшить нагрузку на сердце, обеспечить адекватный отдых миокарда и в то же время снизить скорость метаболизма в организме, в конечном итоге улучшая функцию сердца и открывая новый подход к лечению тяжелой сердечной недостаточности.