В лечении подагры существуют две ошибочные тенденции: одна из них заключается в том, чтобы в одностороннем порядке полагаться на контроль диеты и отказываться от медикаментов; другая — полностью полагаться на медикаменты и игнорировать диетическое лечение. Контроль диеты является эффективной мерой для снижения уровня мочевой кислоты в крови, но не все случаи гиперурикемии могут быть полностью устранены только контролем диеты. Это связано с тем, что 70%-80% мочевой кислоты в организме вырабатывается собственным организмом пациента и только 20%-30% поступает от внешних факторов, таких как диета. Строгое ограничение потребления продуктов с высоким содержанием пуринов может снизить уровень мочевой кислоты в крови только на 60 мкмоль/л (1 мг/дл). Поэтому у пациентов со значительно повышенным уровнем мочевой кислоты в крови диетический контроль часто необходимо сочетать с медикаментозным лечением. Хотя любое лекарство имеет побочные эффекты, при правильном применении безопасность препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, гарантирована. Аналогичным образом, диетическое лечение не должно ослабевать для пациентов, принимающих препараты, снижающие уровень мочевой кислоты. Пациентам с подагрой необходимо придерживаться диеты с низким содержанием пуринов, ежедневно выпивать 2000-3000 мл воды и избегать переедания. Подагра является метаболическим синдромом, и у многих пациентов также наблюдаются гипертония, гиперурикемия и ожирение. Коксартан (Коксоя) — проверенный антигипертензивный препарат, который обладает как почечно-защитным, так и снижающим мочевую кислоту эффектом, и является препаратом первого выбора для пациентов с подагрой в сочетании с гипертонией. Кроме того, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (такие как Лодинексин и Астерикс), которые обладают почечнозащитным действием, также являются хорошим выбором среди антигипертензивных препаратов. Антигипертензивные препараты, которые не следует применять пациентам с подагрой, — это тиазидные диуретики и комбинированные препараты, содержащие тиазидные диуретики, поскольку последние могут подавлять выведение мочевой кислоты, повышать уровень мочевой кислоты в крови и провоцировать приступы подагры. Фенофибрат (Lipinex) оказывает как понижающее мочевую кислоту, так и понижающее липиды действие, и является хорошим выбором для пациентов с подагрой в сочетании с повышенным уровнем липидов в крови. Существует множество провокаторов приступов подагры, включая переедание, травмы и операции, некоторые лекарства, холод и сырость, перенапряжение, стресс, инфекции и так далее. Основными препаратами, которые могут вызвать повышение уровня мочевой кислоты в крови, являются: калийвыводящие диуретики (например, тиазидные диуретики, тахифилаксия); противотуберкулезные препараты (например, пиразинамид, этамбутол); противоопухолевые препараты (например, метотрексат, циклоспорин); аспирин в низких дозах (<2 г/сут); бета-блокаторы; леводопа и др. Пациенты с гиперурикемией и подагрой должны избегать этих провоцирующих факторов и при выборе лекарств стараться не принимать препараты, которые могут повышать уровень мочевой кислоты в крови. Деталь 4: Какое количество мочевой кислоты следует контролировать? Существует положительная корреляция между приступами подагры и уровнем мочевой кислоты в крови. Некоторые отечественные ученые установили, что при мочевой кислоте в крови <357 мкмоль/л подагра возникает редко, даже при наличии сильных провоцирующих факторов; артрит, подагрические камни, камни в почках и почечная недостаточность в основном возникают при мочевой кислоте в крови ≥477 мкмоль/л. Поэтому оптимальный уровень мочевой кислоты в крови для пациентов с подагрой должен контролироваться на уровне 357 мкмоль/л или менее. У пациентов с хроническим подагрическим артритом, имеющих камни при подагре, уровень мочевой кислоты в крови в идеале должен быть ниже 300 мкмоль/л, чтобы облегчить растворение камней мочевой кислоты. Пациентам напоминают, что в процессе снижения уровня мочевой кислоты необходимо регулярно контролировать уровень мочевой кислоты в крови и корректировать дозу препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, в зависимости от значения мочевой кислоты в крови, чтобы уровень мочевой кислоты в крови продолжал соответствовать норме в долгосрочной перспективе. Деталь 5: Обратите внимание на дифференциацию подагры от этих заболеваний. 1. Острый подагрический артрит следует дифференцировать от септического артрита, травматического артрита, денге и псевдоподагры. Псевдоподагра вызывается отложением пирофосфата кальция в хрящах суставов и в острых приступах похожа на подагру. Однако он имеет следующие особенности: (1) он чаще встречается у пожилых людей, причем женщин немного больше, чем мужчин; (2) поражение в основном затрагивает крупные суставы, такие как коленный, плечевой и тазобедренный; (3) на рентгенограмме можно увидеть сужение суставного пространства и очаги кальцификации хряща в виде плотных точек или линий без разрушения кости; (4) уровень мочевой кислоты в сыворотке крови часто нормальный; (5) в синовиальной жидкости можно обнаружить моноклинные или триклинные кристаллы пирофосфата кальция; (6) лечение колхицином менее эффективно. Хроническую фазу следует отличать от ревматоидного артрита, остеоартрита и псориатического артрита. Псориатический артрит также распространен у мужчин, часто асимметрично поражает дистальные суставы пальцев рук и ног, и у 1/5 пациентов повышен уровень мочевой кислоты в крови. Ключевые моменты дифференциации: ① у большинства пациентов поражение суставов происходит после псориаза; ② поражения в основном поражают дистальные суставы пальцев рук и ног, и более половины пациентов имеют утолщенные и вдавленные ногти, которые становятся ребристыми; ③ рентгенограммы выявляют сильное разрушение суставов, расширенные суставные пространства и конец суставов пальцев рук и ног. (3) Рентгенограммы показывают сильное разрушение суставов, расширение суставного пространства и укорочение костей на концах пальцев рук и ног в виде разреза; (4) симптомы поражения суставов уменьшаются по мере улучшения или ухудшаются по мере ухудшения поражения.