Непрямой половой акт является распространенной формой человеческой сексуальности и обычно происходит в сочетании с половым актом. Инфекции, передающиеся половым путем, которые могут передаваться при непрямом сексе, включают вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, вирусы гепатита (типы А, В и С), сифилис, гонорею и хламидийные инфекции. Большинство людей, включая подростков, практически не используют барьерные средства защиты во время орального и анального секса по разным причинам, включая мнение о большей безопасности по сравнению с непрямым половым актом. Клиницисты должны оценить риск пациента в отношении инфекций, передающихся половым путем, и предоставить соответствующее консультирование по снижению риска. Клиницисты должны поощрять и советовать пациентам правильно и последовательно использовать барьерные средства защиты, такие как презервативы, во время орального секса и тщательно очищать эротические предметы. Пациенты, ведущие непрямую половую жизнь, обычно также имеют вагинальный половой акт, и им может потребоваться консультация по контрацепции.
Эпидемиология
Непрямая сексуальная активность является распространенной формой сексуального поведения человека и включает в себя взаимную мастурбацию, оральный секс и анальный секс.
（ По данным NSFG, 89% женщин и 90% мужчин среди взрослого населения в возрасте 25-44 лет (1) и 48% юношей и 45% девушек в возрасте 15-19 лет занимались оральным сексом с партнером противоположного пола (2). Данные NSFG свидетельствуют о том, что за последние 20 лет распространенность орального и анального секса среди взрослых и подростков не увеличилась (1-3). Среди
Оральный и вагинальный секс чаще встречается у людей старше 25 лет обоих полов, по сравнению с анальным сексом, который встречается реже и, как правило, начинается позже. Об анальном сексе с гетеросексуальным партнером сообщили 36% женщин и 44% мужчин в возрастной группе 25-44 года и 10% молодых людей в возрастной группе 15-19 лет обоих полов (2).
Ассоциация непрямого секса с вагинальным половым актом
Непрямой половой акт обычно происходит одновременно с половым актом. Данные по подросткам показывают, что оральный и анальный секс чаще встречается среди тех, кто имел вагинальный половой акт, чем среди тех, кто его не имел (4). Аналогичным образом, частота орального секса среди подростков резко возрастает в первые шесть месяцев после полового акта, что говорит о том, что и то, и другое часто происходит с одним и тем же сексуальным партнером. Небольшая часть подростков в возрасте 15-24 лет сообщили, что имели только оральный или вагинальный половой акт; оральный секс происходил до и после вагинального полового акта в равных пропорциях у обоих полов (1). Редко анальный секс происходит до вагинального полового акта, а частота случаев анального секса после вагинального полового акта медленно растет (4).
Безопасность непрямого полового акта
Как взрослые, так и подростки могут заниматься недирективным сексом, чтобы избежать беременности и инфекций, передающихся половым путем. Хотя риск беременности при непрямых половых контактах практически отсутствует, женщины, которые занимаются непрямыми половыми контактами, подвергаются риску заражения инфекциями, передающимися половым путем. Большинство людей, включая подростков, практически не используют барьерные средства защиты при непрямых сексуальных контактах по разным причинам, включая мнение, что непрямой секс безопаснее вагинального (5-9). Данные НСФГ 2002 года показали, что только 11% женщин и 15% юношей в возрасте 15-17 лет использовали барьерные средства защиты. Презервативы (6).
Риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, при непрямом половом контакте
Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), чаще всего передаются при непрямых половых контактах. Инфекции могут передаваться через слюну, кровь, вагинальные выделения, сперму, фекалии, а в некоторых случаях даже при контакте кожа-к-коже. Наличие ранее существовавшей инфекции, открытых язв, ссадин или любых повреждений эпителиальной ткани может повысить риск передачи инфекции. При непрямом половом контакте могут передаваться различные инфекции, передающиеся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса (ВПГ), вирусы гепатита (типов А, В и С), сифилис, гонококк и хламидии. Все эти инфекции могут передаваться при оральном или анальном сексе. Риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, наиболее высок при анальном сексе по сравнению с вагинальным сексом и оральным сексом. Кроме того, считается, что кишечные инфекции связаны с контактом между орально-генитальным трактом и орально-анальным контактом (10). В отличие от этого, роль непрямой сексуальной активности в передаче других невирусных инфекций (например, вульвовагинальных инфекций Candida, бактериального вагинита, вагинального трихомониаза) остается неясной (10).
Вирус иммунодефицита человека
Риск заражения ВИЧ во время половой жизни значительно варьируется в зависимости от способа сексуального поведения, особенно в отношении проникновения и рецептивности. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний США, риск заражения ВИЧ различается в 10 раз между самыми безопасными и небезопасными сексуальными практиками (11). Риск передачи ВИЧ наиболее высок при согласии на анальный секс с ВИЧ-инфицированным партнером. По оценкам, 50 человек на 10 000 заражаются ВИЧ при анальном сексе с ВИЧ-инфицированным партнером без использования презерватива, в отличие от 10 человек на 10 000 женщин, получающих вагинальный секс (12,13). Риск передачи ВИЧ выше для партнеров с более высокой вирусной нагрузкой, будь то при прямой или непрямой сексуальной активности (11), и риск передачи ВИЧ может быть значительно снижен при прохождении антиретровирусной терапии (14). Хотя слюна, по-видимому, обладает инактивирующим компонентом для ВИЧ, известны случаи заражения ВИЧ в ситуациях, когда имел место только оральный секс между мужчиной и мужчиной (10).
Вирус простого герпеса
Вирусы простого герпеса типов 1 (HSV-1) и 2 (HSV-2) обычно инвазируют слизистые оболочки или эпителиальные поверхности, поврежденные в результате ссадин или травм (15). Вирусы герпеса обычно передаются через поцелуи, оральный, вагинальный или анальный половой акт. Только HSV-1 обычно ассоциируется с поражениями полости рта, в то время как HSV-2 обычно ассоциируется с поражениями половых путей. Однако либо HSV-1, либо HSV-2 могут сначала вызвать герпес в генитальном тракте. Пациенты с историей лихорадочного герпеса (поражения HSV-1) должны знать о риске передачи инфекции HSV-1 на гениталии при орально-генитальном контакте (16,17).
Вирус папилломы человека
Хотя передача ВПЧ в основном наблюдается при вагинальном и анальном половом акте, он может передаваться и орально; оральный секс также был связан с развитием опухолей ротоглотки (18). ВПЧ-ассоциированные бородавки связаны с контактом кожа-к-коже во время сексуальной активности. Для передачи ВПЧ в этих ситуациях также необходимы такие условия, как травма или воспаление слизистой оболочки. Передача ВПЧ через кончики пальцев теоретически невозможна, поскольку ДНК ВПЧ генитального тракта может быть обнаружена на руке или ногте (19,20).
Вирусы гепатита
Вирус гепатита В может содержаться в сперме, слюне и фекальных выделениях и обычно передается при половом контакте. Вирус гепатита А обычно передается фекально-оральным путем, что объясняет повышенную частоту заражения вирусом гепатита А среди мужчин, имеющих орально-анальный контакт с мужчинами (21,22). Передача вируса гепатита С половым путем встречается реже, но обычно связана с коинфекцией вирусом гепатита В, ВИЧ-инфекцией и орально-генитальным контактом (10).
Невирусные инфекции, передающиеся половым путем
В Чикаго в период 1998-2002 гг. большое количество случаев заражения первичным или вторичным сифилисом было связано в основном с оральными сексуальными контактами. Оральный секс был зарегистрирован как единственный фактор воздействия в 86 из 627 (13,7%) случаев сифилиса, что может объяснить преобладающую передачу инфекции через оральный секс (23). Кроме того, сифилис может легко передаваться через незащищенный анальный секс (24).
Гонококковая инфекция связана с непрямыми сексуальными контактами, включая анальный или орофарингеальный контакт (5,10). Уретральные, цервикальные, анальные и оральные инфекции у женщин обычно протекают бессимптомно, что также представляет сложность в диагностике гонококковой инфекции (25).
Хламидии могут быть выделены из ротоглотки или ануса симптоматических или бессимптомных инфицированных людей (10,26). Haemophilus ducreyi (мягкий шанкр), Shigella, Salmonella и другие энтеровирусные инфекции были связаны с анальным сексом, но очень мало случаев было зарегистрировано в связи с оральным сексом или орально-анальным поведением (10).
Скрининг на инфекции, передающиеся половым путем
Не существует рекомендаций по обследованию на инфекции, передающиеся половым путем, бессимптомных женщин, сообщивших об анальном или оральном сексе (21). В настоящее время скрининг на оральные и анальные инфекции, передающиеся половым путем, должен основываться на специальных лабораторных тестах, подобранных с учетом клинических симптомов и поведенческого риска. Для обследования на инфекции, передающиеся половым путем, возникающие при других видах сексуальной активности, обратитесь к рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) (27,28).
Однополые партнеры
По оценкам, примерно 5,2% мужчин и 12,5% женщин в возрасте 15-44 лет в той или иной форме вступали в однополые сексуальные отношения (2). Подростки с двумя партнерами имеют раннее начало половой жизни, большее число сексуальных партнеров и склонность к злоупотреблению психоактивными веществами. В этой группе риск как заражения инфекциями, передающимися половым путем, так и беременности выше, чем у тех, кто ведет только гетеросексуальный образ жизни (29,30). Большинство людей, занимающихся однополым сексом, обычно одновременно ведут половую жизнь с гетеросексуальными партнерами. Инфекции, передающиеся половым путем, могут передаваться только среди лесбиянок, занимающихся однополым сексом, поэтому неверно считать, что лесбиянки не подвержены риску заражения инфекциями, передающимися половым путем. Поэтому лесбиянки подвержены такому же риску заражения ИППП, как и другие женщины, и должны проходить обследование так же, как и бисексуалы (31). Клиницисты также должны знать, что подростки, имеющие однополых партнеров, могут считать себя гетеросексуальными (29). Подробная история предыдущего сексуального поведения может помочь лучше выяснить факторы риска инфекций, передающихся половым путем (см. колонку 1).
Эротические приспособления
Эротические устройства, такие как фаллоимитаторы и вибраторы, часто используются в сочетании с сексом как альтернатива куннилингусу и оральному сексу или как устройство для усиления сексуального опыта (32,33). Среди женщин, занимающихся сексом с женщинами, бактериальный вагинит часто связан с тем, что они не очищают проникающие эротические устройства перед использованием (34). Регулярная чистка эротических предметов и добавление презервативов к эротическим предметам обычно встречаются реже (35). Совместное использование эротических предметов не должно поощряться, а если это все же происходит, то следует добавлять презерватив и очищать его при каждом использовании.
Консультирование пациентов
Клиницисты должны знать, что недирективное сексуальное поведение часто встречается наряду с прямым сексуальным поведением. Поскольку определения сексуального поведения варьируются и могут исключать недирективный секс, особенно важно, чтобы врачи напрямую спрашивали пациентов об их подробном сексуальном анамнезе, который включает в себя, был ли у них секс с мужчинами, женщинами или обоими полами; количество сексуальных партнеров и сексуальную жизнь их партнеров; частоту орального и анального секса и мастурбации. Подробнее см. вопросы о типах сексуального поведения в колонке 1. Клиницистам может понадобиться использовать соответствующие вопросы для конкретных групп населения, например, подростков. Клиницисты также должны учитывать историю инфекций, передаваемых половым путем, барьерные методы, используемые с каждым партнером, и местную распространенность инфекций, передаваемых половым путем (можно узнать в местном отделе здравоохранения).
Консультирование по вопросам непрямой сексуальной активности должно начинаться с понимания риска возникновения ИППП при непрямой сексуальной активности и поощрения профилактики. Следует поощрять использование презервативов во время анального секса, так как это снижает риск заражения ИППП (21,36). Также следует поощрять использование барьерных средств защиты во время орального секса. Латексные пленки были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для использования во время орального секса с целью снижения риска инфекций, передающихся половым путем, однако данных, подтверждающих их эффективность, нет. Брекеты, домашнее обертывание и презервативы подходят для барьерной защиты во время орального секса; однако ни один из этих продуктов не был оценен и одобрен FDA, и нет данных, подтверждающих их эффективность. (Информацию о применении барьерных методов контрацепции во время орального секса см. на сайте www.hiv.va.gov/patient/sex/condom-tips.asp) Профессиональные консультации также должны включать предупреждения о риске передачи инфекций, передающихся половым путем, при использовании секс-игрушек, а также о чистоте и использовании презервативов при использовании секс-игрушек. Другие стратегии снижения риска включают соблюдение моногамии, ограничение числа сексуальных партнеров и обследование на ИППП перед началом половой жизни с новым партнером. Помимо консультирования по вопросам профилактики инфекций, передающихся половым путем, следует давать советы по эффективным методам профилактики и лечения нежелательной беременности (37).
Выводы и рекомендации
На основании вышеизложенной информации Комитет по гинекологической практике и Комитет по здоровью подростков делают следующие выводы и дают рекомендации.
● Ненаправленный секс является распространенной формой человеческой сексуальности и обычно происходит в сочетании с половым актом.
● Непрямой половой контакт может передавать различные инфекции, передающиеся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса (ВПГ), вирусы гепатита (типов А, В и С), сифилис, гонококк и хламидии.
● Клиницисты должны оценить риск пациента в отношении инфекций, передающихся половым путем, и дать соответствующие рекомендации по снижению риска.
● Большинство людей, включая подростков, используют мало барьерных средств защиты при непрямых половых контактах по разным причинам, включая мнение, что непрямой секс безопаснее вагинального полового акта. Клиницисты должны поощрять и советовать пациентам рассмотреть вопрос о правильном и последовательном использовании барьерных средств защиты, таких как презервативы, во время орального секса и быть осторожными при очистке эротических предметов.
Пациенткам, ведущим непрямую половую жизнь, часто в сочетании с вагинальным половым актом, может потребоваться консультация по контрацепции.