Современное состояние и стратегии лечения недержания кала
Ван Сяофэн, Ли Хуашань
Ван Сяофэн, отделение аноректологии, больница Гуаньаньмэнь, Китайская академия традиционной китайской медицины
[Аннотация】Недержание кала встречается относительно часто и серьезно влияет на качество жизни пациентов. За последние два десятилетия были разработаны новые методы терапии, направленные на лечение и уменьшение осложнений. Нехирургические методы лечения, используемые в настоящее время, включают модификацию диеты, фармакотерапию и биологическую обратную связь, а хирургические методы лечения включают восстановление (сфинктеропластика), нейростимуляцию (стимуляция переднего крестцового нерва и т.д.), искусственную замену анального сфинктера или пересадку аутологичной мышцы, а также остомию для отвода фекалий. Все еще находящиеся в зачаточном состоянии, спорные методы лечения включают радиочастотную энергетическую терапию и инъекционную терапию, которые являются менее инвазивными и могут быть нехирургическими вариантами для некоторых пациентов с легким недержанием кала. Хирург должен разработать индивидуальный план лечения с учетом анальной функции, качества жизни и возможных осложнений. Более инвазивные хирургические методы лечения следует выбирать с осторожностью для пациентов с тяжелым недержанием кала. Данная статья посвящена систематическому обзору и краткому описанию современных стратегий и эффективности различных методов лечения недержания кала.
Ключевые слова】Фекальное недержание; стимуляция пресакрального нерва; сфинктеропластика; искусственный анальный сфинктер; биологическая обратная связь
Современные методы лечения и стратегия управления недержанием кала
Ван Сяофэн, Ли Хуашань
Больница Гуаньаньмэнь, Китайская академия китайских медицинских наук
Аннотация】Недержание кала является распространенным явлением. Ключевые слова】недержание кала; стимуляция сакрального нерва; сфинктеропластика; искусственный сфинктер кишечника; биологическая обратная связь За последние два десятилетия были разработаны новые методы лечения недержания кала, которое обычно определяется как неспособность самостоятельно контролировать кал и газ, и подразделяется на полное недержание (неспособность контролировать сухой или рыхлый кал и газ) и неполное недержание (неспособность контролировать рыхлый кал и газ).1 Американская консенсусная конференция по лечению недержания кала 1999 года сообщила, что недержание кала определяется возрастом не менее четырех лет и повторяющейся неспособностью контролировать кал в течение не менее одного месяца; выделение газа без фекалий не считается недержанием. Однако частые утечки газа, влияющие на качество жизни, необходимо лечить [2]. Распространенность недержания кала колеблется от 1,4% до 18% населения, а в домах престарелых может достигать 50% [3-5]. Исследование 5800 американских женщин показало, что непроизвольные анальные выделения наблюдались почти в 20% случаев, и почти у 40% из них симптомы были достаточно серьезными, чтобы повлиять на качество жизни [6]. Поэтому не следует пренебрегать лечением недержания кала. В настоящее время лечение недержания кала включает в себя модификацию диеты, медикаментозную терапию и ряд хирургических методов лечения, включая энтеростомию. В последние десятилетия в дополнение к традиционным методам лечения, таким как анальная сфинктеропластика и остомия, многие новые методы лечения позволили добиться лучших результатов, включая биологическую обратную связь, передачу радиочастотной энергии, инъекционную терапию и некоторые хирургические вмешательства, такие как стимуляция пресакрального нерва, транспозиция мышц и имплантация искусственного анального сфинктера. Недавний Кокрановский систематический обзор показал, что нет достаточных доказательств для сравнения эффективности различных процедур при недержании кала [8]. Поэтому врачи должны тщательно собрать анамнез и использовать такие физические тесты, как УЗИ тазового дна, анальная манометрия, фекография, МРТ и скрытая электромиография лобковых двигательных нервных окончаний, чтобы понять возможные причины и степень недержания и разработать индивидуальный и оптимальный план лечения с учетом пожеланий пациента. Данная статья посвящена систематическому обзору и краткому описанию современных стратегий и эффективности различных методов лечения недержания кала. I. Образ жизни, диетические изменения и медикаменты Модификация образа жизни и диеты обычно считается простым и эффективным вмешательством для улучшения симптомов недержания кала. Было показано, что курение и гиподинамия связаны с недержанием кала [9] и что снижение веса может улучшить симптомы недержания кала у женщин с ожирением [10]. Диета с низким содержанием клетчатки и высоким содержанием жира может привести к выделению рыхлых фекалий, что в свою очередь или диарея часто усугубляет симптомы недержания кала; увеличение потребления клетчатки может способствовать образованию твердых фекалий и тем самым улучшить симптомы. Помимо приема клетчатки, у некоторых пациентов с недержанием кала могут быть эффективны некоторые антидиарейные препараты, включая лоперамид, дифеноксилат, атропин и кодеин, из которых наиболее часто используется лоперамид, поскольку он повышает давление покоя анального сфинктера, предотвращая диарею [11]. Было показано, что колестирамин помогает облегчить послеоперационную диарею и метеоризм у пациентов, перенесших холецистэктомию, тем самым облегчая симптомы недержания, что позволяет предположить, что некоторые анатомические и функциональные изменения могут быть факторами риска для усугубления симптомов недержания и должны учитываться в клинической работе [12]. Кроме того, некоторые лекарства могут усугублять симптомы недержания, поэтому следует внимательно относиться к выбору лекарств для пациентов. По-прежнему не хватает сравнительных исследований эффективности различных препаратов и испытаний препаратов для лечения различных причин недержания, поэтому нет достаточных доказательств, чтобы руководствоваться выбором препаратов для лечения недержания кала; однако можно с уверенностью сказать, что препараты неэффективны у пациентов с тяжелым недержанием кала. Биологическая обратная связь В настоящее время биологическая обратная связь обычно рекомендуется пациентам, которые не смогли ответить на медикаментозное лечение, как терапия тренировки мышц, которая является безопасной, недорогой, эффективной в долгосрочной перспективе и не имеет побочных эффектов, и включает в себя различные методы, такие как тренировка тазового дна, цифровая обратная связь, электростимуляция, баллонная и анальная манометрия или ультразвуковой мониторинг реакции. Было проведено несколько соответствующих исследований, посвященных изучению наиболее эффективных методов и наиболее подходящей популяции, но ни одно из них не отличается высоким качеством; дополнительные физиологические исследования аноректальной области, такие как манометрия, дефекография, МРТ тазового дна или скрытая электромиография двигательных нервных окончаний, не представляются полезными для скрининга более подходящих случаев [13]. Было показано, что тренировка тазового дна улучшает показатели недержания кала и качество жизни, при этом эффективность различных подходов схожа, и все они улучшают симптомы пациентов [14]. Биологическая обратная связь в сочетании с анальной манометрией может быть более эффективной в улучшении показателей недержания кала и стимулировании физиологической дефекации, чем тренировка тазового дна [15]. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что биологическая обратная связь в сочетании с цифровой обратной связью аналогична анальной манометрии и методам повторного обучения с помощью ультразвука, при этом оба метода обеспечивали больше обратной связи [16]. Некоторые исследования пришли к выводу, что электростимуляция более эффективна, чем биологическая обратная связь, причем наилучшие результаты достигаются при продлении электростимуляции более чем на 3 месяца, в то время как другие исследования пришли к выводу, что достаточно только биологической обратной связи [17]. Однако терапия биологической обратной связи часто требует участия как пациента, так и опытного терапевта, и требует приверженности в течение нескольких недель или даже месяцев. Одно исследование показало, что только 44% пациентов с недержанием кала, которым было рекомендовано лечение биологической обратной связью, завершили лечение, но оно было эффективным у 80% пациентов [19 ], при этом улучшились некоторые физиологические показатели, такие как систолическое давление в анальном канале и максимальный объем прямой кишки [20 ]. Улучшение показателей недержания фекалий может сохраняться в течение как минимум 1 года, но некоторым пациентам может потребоваться сочетание других методов лечения для повышения их эффективности [21], например, тренировка тазового дна в сочетании с биологической обратной связью может обеспечить долгосрочные преимущества для пациентов с недержанием фекалий, но пациенты должны сотрудничать со своим терапевтом для выполнения плана лечения. При постоянном применении биологической обратной связи пациенты часто могут улучшить свои симптомы и таким образом избежать инвазивной хирургии. iii. передача радиочастотной энергии В настоящее время считается, что существует разрыв между консервативным и хирургическим лечением недержания кала. Несмотря на спорный характер, растет убеждение, что радиочастотная передача энергии и инъекционная терапия могут заполнить этот пробел. Передача радиочастотной энергии на внутренний сфинктер известна как процедура SECCA®, цель которой — вызвать местное ремоделирование коллагена, тем самым увеличивая прочность внутреннего сфинктера для лучшего контроля стула. Применяется у пациентов с недержанием кала легкой и средней степени тяжести, которые не хотят или не подходят для хирургического лечения после неудачи консервативного лечения, а также у пациентов с дефектами сфинктера или врожденным недержанием кала. Радиочастотная терапия переноса энергии относительно проста в исполнении и может быть проведена в амбулаторном кабинете эндоскопии или операционной под местной анестезией в течение примерно 30 минут. Хирургическое устройство напоминает прозрачный пластиковый аноскоп с четырьмя выдвижными иглоподобными электродами для прокалывания слизистой оболочки с целью передачи радиочастотной энергии на внутренний сфинктер. Устройство автоматически контролирует время передачи энергии, температуру тканей и импеданс, чтобы избежать ожогов при передаче радиочастотной энергии. В одном исследовании сообщалось о стойком снижении баллов по шкале Векснера по недержанию кала в среднем с 14 до 8 после лечения радиочастотной передачей энергии, с >50% улучшением симптомов в течение 5 лет, долгосрочным улучшением баллов по шкале недержания кала, улучшением удовлетворенности и качества жизни [22-23]; однако в другом исследовании со средним сроком наблюдения 40 месяцев у пациентов с высокими базальными баллами по шкале недержания кала было обнаружено, что только 22% пациентов получили пользу [ 24]. Хотя результаты терапии с использованием радиочастотной передачи энергии в целом были хорошими, анальная манометрия не выявила значительных изменений физиологических параметров [25]. К распространенным осложнениям относятся инфекция, гематома, легкое кровотечение и анальная боль, но о серьезных побочных явлениях не сообщалось [23, 25]. Исходя из современных общих результатов терапии радиочастотной передачей энергии, эффективность ее лечения остается спорной. IV. Инъекционная терапия Инъекционная терапия является еще одним методом лечения недержания кала и может проводиться с использованием таких материалов, как коллаген, силикон, аутологичный жир, глутаральдегид, частицы с угольным покрытием, полигликолевый гель гиалуроновой кислоты и другие материалы, из которых полигликолевый гель гиалуроновой кислоты (NASA/Dx) в последнее время вызывает интерес и является предметом исследований в литературе [16]. Этот метод прост в исполнении, может проводиться амбулаторно, не вызывает дискомфорта и имеет мало осложнений. Может применяться у пациентов с легким и умеренным недержанием фекалий, у которых консервативное лечение не дало результатов. его заполняющий эффект не всегда долгосрочен и в зависимости от состояния может потребовать повторных инъекций при послеоперационном амбулаторном осмотре. Пациента укладывают в положение лежа на спине или на камне мочевого пузыря, и иглу вводят аноскопически на 5-10 мм выше зубчатой линии под углом 30. 1 мл NASA/Dx вводят в подслизистую, иглу задерживают на 30 с, а затем извлекают, чтобы избежать утечки введенного коллоида, всего четыре квадранта [27]. Сравнительные исследования эффективности различных инъекционных материалов немногочисленны, и не было проведено ни одного исследования, сравнивающего NASHA/Dx с Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее NASHA/Dx с биологической обратной связью, не выявило статистически значимой разницы в функциональной эффективности [28], но было ясно, что биологическая обратная связь требует больше времени и усилий со стороны пациента. Инъекционная терапия влияет на параметры анальной манометрии, увеличивая длину зоны повышенного давления и индекс асимметрии [29], а влияние этого метода на давление покоя в литературе представлено неоднозначно [29-30]. Наиболее часто используемый NASHA/Dx не имеет данных о долгосрочной эффективности, при этом самое длительное наблюдение составило 2 года.31 Систематический обзор, опубликованный в 2013 году, пришел к выводу, что нет исследований долгосрочного наблюдения, подтверждающих эффективность метода инъекций [32]. В некоторых исследованиях сообщалось о снижении частоты недержания кала на 50% и более у более 50% пациентов, получавших лечение этим методом [27, 30], улучшении качества жизни [27, 31]. Осложнения инъекционной терапии относительно немногочисленны, относительно часто встречаются лихорадка и боль в анальном отверстии, а также кровотечения и абсцессы [27]. Хотя инъекционная терапия может рассматриваться для многих пациентов, она идеально подходит для пациентов с анальным подтеканием, легким или умеренным недержанием фекалий, которые потерпели неудачу в фармакологическом лечении или для которых хирургическое лечение в данный момент не рассматривается; даже если лечение не дает результатов, это не препятствует последующему хирургическому лечению. V. Стимуляция переднего крестцового нерва Первоначально использовавшаяся для лечения недержания мочи, стимуляция пресакрального нерва была модифицирована и признана эффективной для лечения недержания кала без прямого воздействия на анальный сфинктер и может применяться при умеренном и тяжелом недержании кала. В одном из исследований было установлено, что консистенция фекалий и низкая интенсивность стимуляции на этапе обнаружения процедуры связаны с успехом лечения стимуляцией переднего крестцового нерва; в то время как возраст, пол, этиология и физиологические показатели не влияли на эффективность стимуляции переднего крестцового нерва [34]. Хотя прямых доказательств сравнения стимуляции переднего крестцового нерва со сфинктеропластикой нет, большое количество исследований показывает, что стимуляция переднего крестцового нерва более эффективна при лечении пациентов с травмой лобкового нерва, дефектами сфинктера или историей сфинктеропластики [36] и не зависит от степени повреждения сфинктера [37]. Существует три возможных пути действия стимуляции пресакрального нерва: (1) стимуляция сомато-висцерального рефлекса, который непосредственно влияет на анальный сфинктер и модулирует афферентные нервы [38].
Гипотеза о том, что она может способствовать преобразованию анального сфинктера из быстрой мышцы в медленную, тем самым уменьшая мышечную усталость, также была выдвинута, но не была подтверждена у людей, получающих стимуляцию пресакрального нерва [39]. (2) Сенсорные изменения, включая изменение ощущения наполненности прямой кишки и позывов к дефекации при больших объемах прямой кишки [40]. (3) Вызывает ретроградный толстокишечный транспорт и замедляет толстокишечный транспорт у пациентов с недержанием фекалий [41]. Существует два метода имплантации стимулятора переднего крестцового нерва; один из них заключается в имплантации проводника для стимуляции периферического нерва в амбулаторных условиях, на основе анатомических ориентиров, и после 1-2 недельного периода тестирования реакции, если пациент хорошо реагирует, в операционной имплантируется устройство для долгосрочной стимуляции. На первом этапе в операционной под рентгеновским и прямым сенсорным руководством пациента в 3-ю крестцовую ямку имплантируется провод. Во время электростимуляции используется легкая седация в сочетании с местной анестезией, чтобы обеспечить обратную связь с оператором, когда пациент чувствует стимуляцию в области промежности, промежности или седла. Провода помещались в подкожные туннели; затем после 2-недельного пробного периода, если реакция была хорошей, проводилась процедура второго этапа с имплантацией устройства длительной стимуляции и присоединением проводов. Хотя вероятность смещения проволоки при испытании этого метода была минимальной, потребовалась вторая процедура. Испытательный период для обоих методов важен, так как он позволяет своевременно скорректировать области, где стимуляция неэффективна [42]. Кроме того, каждое устройство для стимуляции должно быть запрограммировано в соответствии с индивидуальными паттернами ответа, а оптимизированные стратегии использования могут привести к сроку службы батареи >6 лет, включая циклическую стимуляцию и субкритическую стимуляцию (интенсивность стимула ниже критической интенсивности стимула для сенсорной продукции) [43-44]. В настоящее время получены долгосрочные результаты стимуляции переднего крестцового нерва при недержании кала, которая значительно эффективнее фармакологического лечения [45]. Недавнее исследование, проведенное среди пациентов, наблюдавшихся в течение не менее 5 лет, показало значительное и устойчивое улучшение недержания кала у 89% пациентов и полный ответ на стимуляцию пресакрального нерва у 36% [46]. долгосрочные показатели качества жизни также улучшились при использовании стимуляции пресакрального нерва [47]. Существует ряд потенциальных осложнений стимуляции пресакрального нерва, среди которых наиболее распространенными являются боль и ощущение инородного тела в месте операции, смещение подкожного проводника в ходе примерно 5% исследований, а также 10% случаев имплантации устройства для длительной стимуляции или инфекции в месте операции, причем половина инфекций требует хирургического лечения [47, 49]. Учитывая эффективность лечения, экономичность и осложнения, стимуляция переднего крестцового нерва является очень ценным методом лечения, особенно для пациентов с тяжелым недержанием кала. VI. Анальная сфинктеропластика Анальная сфинктеропластика уже давно является стандартным методом лечения недержания кала из-за повреждения анального сфинктера [50]. В подавляющем большинстве случаев сфинктеропластика проводится при вагинальных родах, но только у одной трети женщин с повреждением сфинктера при вагинальных родах впоследствии развивается недержание кала [50]. Травма сфинктера, многократные вагинальные роды, разрывы третьей и четвертой степени в анамнезе и вагинальные роды с помощью инструментов — все это может привести к травме сфинктера и повлиять на успех сфинктеропластики [51]. Стоит отметить, что повреждение лобкового нерва, проявляющееся в виде длительной латентности лобковых двигательных нервных окончаний, не является независимым фактором в прогнозировании успеха сфинктеропластики [52]. У многих женщин, которым проводилась сфинктеропластика, имеются повреждения тазового дна, но это, по-видимому, не влияет на показатели успешности [53]. Кроме того, восстановление внутреннего сфинктера в сочетании с дефектом наружного сфинктера более эффективно, чем восстановление только наружного сфинктера [54]. В литературе описаны различные методы сфинктеропластики, наиболее часто используемой процедурой является складывание и наложение пластики переднего сфинктера. С помощью изогнутого промежностного разреза отделяют край наружного сфинктера и идентифицируют его, чтобы освободить; следят за тем, чтобы не освободить его слишком сильно в сторону, чтобы не повредить нерв. Складывание и сшивание отсеченного конца для формирования нового сфинктерного комплекса. Складывание внутреннего сфинктера, по-видимому, не увеличивает долговечность процедуры складывания сфинктера, если внутренний сфинктер не поврежден [55]. Ранняя сфинктеропластика при разрывах третьей и четвертой степени вследствие вагинальных родов не обязательно требует установки отводящей стомы, так как второй этап также увеличивает общую стоимость лечения, но значительного улучшения клинических результатов не наблюдается [56]. Восстановление заднего сфинктера используется реже, поскольку причиной большинства повреждений сфинктера является родовая травма, полученная при трансвагинальных родах. Задний ремонт иногда используется для лечения нейрогенного недержания кала, а также у пациентов с множественными повреждениями сфинктера или в тех случаях, когда передний ремонт не дал результатов. Процедура аналогична технике переднего ремонта, с задним изогнутым разрезом для обнажения наружного сфинктера. В некоторых случаях некоторые хирурги могут использовать как передний, так и ретроанальный двойной доступ. Показатель успешности заднего анального подхода примерно сопоставим или немного хуже, чем при передней сфинктеропластике [57]. Долгосрочные функциональные результаты анальной сфинктеропластики неудовлетворительны. Оценка недержания кала по шкале Wexner показала, что контроль недержания кала был эффективен у 70% пациентов в краткосрочной перспективе, при этом у половины пациентов был достигнут значительный результат [58]. Однако многие ретроспективные исследования последовательно указывали на ухудшение долгосрочных результатов, при этом долгосрочные показатели анальной вегетативной функции были хорошими от 15% до 60% пациентов [52, 59-60]. Однако оценки долгосрочного качества жизни отличаются от оценок фекального недержания, при этом среднее наблюдение в течение 7 лет показало, что 95% пациентов были удовлетворены долгосрочным качеством жизни после сфинктеропластики [59]. Несколько исследований показали, что у пожилых пациентов долгосрочные результаты хуже, чем у молодых, и возраст считается фактором риска для исходов сфинктеропластики [52, 59-60]. Однако было также проведено большое ретроспективное исследование, включавшее 321 пациентку со сфинктеропластикой, которое показало, что возраст не является предиктором долгосрочных показателей недержания кала [61]. Несмотря на появление новых методик, мы считаем, что анальная сфинктеропластика остается одним из вариантов лечения фекального недержания, вызванного травмой сфинктера, и что для достижения желаемого результата необходима соответствующая предоперационная оценка и выбор. VII. Передача мышц Пересадка мышц — это метод, при котором анальный сфинктер заменяется физиологически активным мышечным пучком для лечения разрыва или вызванного медицинскими причинами повреждения анального сфинктера путем реконструкции перианального мышечного кольца. Для пациентов с врожденными или травматическими нарушениями анального сфинктера. Пластика тонкой мышцы бедра с последующей имплантацией искусственного анального сфинктера является, пожалуй, лучшим комбинированным вариантом лечения взрослых пациентов с недержанием кала при врожденной анальной атрезии [62]. Для переноса мышц, о которых сообщается в литературе, как правило, используются две мышцы: ягодичная и пириформис, по таким причинам, как их близость к анусу и наличие достаточного количества мышечной ткани, а также расположение иннервируемых ими нервов для удобства защиты. Кроме того, считается, что ягодичная мышца подходит для переноса, поскольку она сокращается бессознательно и удовлетворяет сильное желание пациента избежать бессознательной дефекации [63]. Хирургическая техника переноса мышц сложна и требует большого опыта. Обычно существует три варианта хирургического вмешательства: пластика ягодичного максимуса, пластика тонкой мышцы бедра и динамическая (стимуляторная) пластика тонкой мышцы бедра. Пациента укладывают в лежачее положение, делают разрез над каждой ягодичной мышцей с обеих сторон, отделяя мышечный лоскут, расположенный на 10% ниже ягодичной мышцы, стараясь защитить сосудисто-нервный пучок [63]. Затем свободный мышечный лоскут переносят через туннель в изогнутые разрезы по обе стороны от ануса, и свободные лоскуты с каждой стороны сшивают для формирования мышечного кольца. Пациентов, которым проводится сфинктеропластика, укладывают в положение модифицированной цистотомии и делают два-три разреза вдоль длинной оси предполагаемого переноса тонкой мышцы бедра для защиты сосудисто-нервного пучка путем определения анатомических особенностей тонкой мышцы бедра. дистальная тонкая мышца бедра освобождается и переносится через туннель в промежностный разрез и вокруг ануса. Динамическая сфинктеропластика — это имплантируемое стимулирующее устройство, в котором электроды вводятся в сфинктер и крепятся к брюшной стенке, аналогично стимуляции переднего крестцового нерва. Модифицированная динамическая трохантеропластика также может быть выполнена с использованием внешнего стимулирующего устройства для создания временной стимуляции, подобной терапии с биологической обратной связью, для тренировки перенесенного трохантера [62]. Как и при замене искусственного анального сфинктера, после переноса мышц у пациентов наблюдается хорошее функциональное улучшение, но частота осложнений и частота повторных операций высока; крупномасштабное исследование глютеопластики показало, что у 59% пациентов после операции наблюдалось хорошее функциональное улучшение [63]. динамические и бесстимуляторные устройства имеют высокий процент успеха в 60%-75% при пластике тонкой мышцы бедра, при этом еще более высокий процент успеха при лечении пластики тонкой мышцы бедра без стимулятора раннего типа [62-64]. Наличие или отсутствие стомы не влияет на результаты лечения пациентов [64]. К распространенным хирургическим осложнениям относятся инфекция в месте операции, боль, травма прямой кишки и некроз тканей в месте имплантации устройства для динамической феморопластики, а также запоры у некоторых пациентов из-за непроходимости кишечника [65-66]. viii. искусственный анальный сфинктер Только пациенты с тяжелым недержанием фекалий и базовыми умственными и физическими способностями должны рассматриваться для проведения операции по замене искусственного анального сфинктера. В связи с высокой частотой побочных явлений, замена искусственного анального сфинктера должна рассматриваться, когда другие варианты лечения не дали результатов. Показаниями к операции являются анальные трещины, тяжелые родовые травмы и врожденная анальная атрезия; противопоказаниями — болезнь Крона, местная инфекция в анамнезе, радиотерапия, плохое качество тканей промежности, тяжелые запоры и синдром раздраженного кишечника с недержанием [67]. Это объясняется тем, что улучшение функции фекалий и качества жизни после стимуляции переднего крестцового нерва и замены искусственного анального сфинктера значительно лучше, чем после операции по пересадке мышц и динамической сфинктеропластики у пациентов с тяжелым недержанием фекалий. Строгая асептика и адекватная подготовка кишечника необходимы для снижения риска инфекции после замены искусственного анального сфинктера. Замена искусственного анального сфинктера представляет собой заполненную жидкостью систему, состоящую из искусственного кольца сфинктера, баллона-резервуара и управляющего клапана, соединенных трубкой. Эти компоненты необходимо имплантировать через поперечный промежностный и нижний брюшной разрез, а также через разрез большой половой губы или мошонки, соответственно. Тип искусственного сфинктерного кольца должен быть выбран в соответствии с окружностью и шириной анального канала, и необходимо позаботиться о сохранении достаточного количества терминальной ткани после имплантации, чтобы избежать инфекции и некроза. В конце процедуры проверяется контрольный клапан и вводится около 40 мл жидкости. Искусственный анальный сфинктер удерживается в течение 4-6 недель после операции, чтобы обеспечить адекватное восстановление операционной раны. Пациенты, успешно прошедшие лечение с помощью замены искусственного анального сфинктера, продемонстрировали хорошее функциональное улучшение и улучшение качества жизни. Результаты анальной манометрии показывают, что у пациентов нормальное анальное давление покоя, когда искусственное кольцо сфинктера заполнено [68]. Более 3/4 пациентов улучшили анальную автономию и 2/3 пациентов имеют нормальную анальную автономию [69-70]. Оценка недержания кала показала, что успешно имплантированные пациенты хорошо реагировали на искусственный анальный сфинктер, хотя нежелательные явления были значительными [68-73], а оценка качества жизни значительно улучшилась [72]. В литературе нет сообщений о функции фекалий и качестве жизни у пациентов, которым не удалось выполнить эту процедуру. Осложнения после замены искусственного анального сфинктера остаются высокими, причем наиболее распространенными причинами являются инфекция и отказ устройства, требующие хирургического вмешательства у 50% пациентов, что снижает общую пользу для пациентов с недержанием кала [73]. Примерно у 25-40% пациентов с искусственной заменой анального сфинктера постепенно развивается инфекция [73-74]. Некроз искусственного кольца сфинктера или области регулирующего клапана и послеоперационный запор также имели место. В заключение следует отметить, что важно рассматривать потенциальные риски и преимущества вместе, и искусственная замена анального сфинктера все еще может быть идеальным вариантом лечения для некоторых пациентов с тяжелым недержанием кала. ix. каскад аблятивной энуклеации В 1990 году Мэлоун и др. впервые сообщили об использовании циспленических тромболитических клизм [75] для борьбы с недержанием кала у взрослых или, преимущественно, детей. Показаниями к операции являются неврологические заболевания, такие как spina bifida у детей, недержание переполнения вследствие запоров и нарушений моторики толстой кишки, нейрогенное недержание и недержание кала, требующее сопутствующей урологической операции [76]. Цис-периодические клизмы не корректируют физиологию или анатомию аноректальной области, а лишь обеспечивают контролируемый способ опорожнения толстой кишки, чтобы пациенты могли заниматься повседневной жизнью, не опасаясь недержания кала. В настоящее время существует несколько альтернативных входов для клизмы, доступных для этого метода, таких как аппендикс, подвздошная кишка, прямая кишка и левая гемиколэктомия. Наиболее часто используемый метод — это поворот и фиксация аппендикса к пупку или к коже правой нижней брюшной стенки, оставление катетера на месте примерно на 3 недели, чтобы избежать закрытия входа, после чего пациент сам или его семья ежедневно или раз в несколько дней орошает толстую кишку водопроводной водой, физраствором или раствором для клизмы, регулируя временной интервал и количество раствора для клизмы по мере необходимости. В целом, пациенты, получавшие лечение с помощью клизм с цис-контролем, продемонстрировали хорошее функциональное улучшение, причем эффективное лечение было проведено примерно у 75% взрослых пациентов. Хотя не все пациенты продолжают использовать цис-абляционные клизмы на долгосрочной основе, те, кто продолжает, улучшают качество своей жизни [77]. Полная функция воздержания была отмечена у 77% пациентов, и хотя значительного сокращения времени, затрачиваемого на уход за фекалиями, не произошло, большинство пациентов продемонстрировали улучшение показателей удовлетворенности и качества жизни [79]. Постоянная утечка жидкости, стриктура стомы и инфекция хирургического участка являются распространенными осложнениями, причем 13% пациентов требуют повторной операции из-за осложнений со стомой [79, 81]. Катарсическая клизма обычно не используется у взрослых, и взрослые пациенты по-прежнему нуждаются в длительном наблюдении и мониторинге на предмет этих осложнений. X. Стома для отвода фекалий Колостомия или илеостомия могут полностью устранить недержание кала. Колостома является стандартной стомой при недержании кала, но илеостомия также может быть рассмотрена для пациентов с дисфункцией толстокишечной передачи. Многим пациентам можно наложить лапароскопическую стому, чтобы сократить время восстановления. Несмотря на риски колостомии, такие как кровотечение, связанные с анестезией сердечно-легочные осложнения и грыжа стомы, она остается безопасным и эффективным методом лечения тяжелого недержания кала. Это показано пациентам, у которых другие методы лечения оказались безуспешными. Многие пациенты отказываются от длительного использования колостомы из-за опасений по поводу сложности ухода и серьезного влияния на их личный имидж и социальную активность. Исследование показало, что у пациентов с недержанием фекалий, леченных с помощью колостомии, общие баллы по качеству жизни и баллы по качеству жизни были выше, чем у пациентов с недержанием фекалий, леченных другими методами лечения [82]. В другом исследовании сообщалось о высокой удовлетворенности стомами у пациентов с недержанием фекалий, при этом более 80% пациентов отметили, что они, вероятно или определенно, выбрали бы хирургическое лечение стомы снова, если бы им была предоставлена возможность выбрать лечение снова [83]. Хотя большинству пациентов с недержанием кала не требуется установка стомы для отведения кала, она остается жизнеспособным и хорошо переносимым вариантом окончательного лечения с улучшением качества жизни. В заключение следует отметить, что недержание кала оказывает серьезное влияние на качество жизни пациентов и привлекает все большее внимание. Однако из-за большого количества пациентов, избегающих лечения, и сложности этиологии и патологических изменений исследования продвигались медленно, и в Китае было проведено мало качественных исследований, в то время как за рубежом за последние 20 лет был достигнут определенный прогресс в лечении. Лечение недержания кала должно быть основано на тщательном сборе анамнеза и тщательном физическом осмотре и оценке состояния. Варианты лечения должны учитывать тяжесть состояния пациента и необходимость лечения, постепенно переходя от недорогих фармакологических и физических методов лечения к сложным хирургическим процедурам, таким как пересадка мышц и замена искусственного анального сфинктера. Минимально инвазивные методы лечения включают биологическую обратную связь, радиочастотную энергию и инъекционную терапию, все из которых показали определенную долгосрочную эффективность. Сфинктеропластика остается приемлемым вариантом для пациентов с явной историей повреждения сфинктера, но в долгосрочной перспективе она не эффективна. Стимуляция пресакрального нерва для лечения умеренного и тяжелого недержания кала получила широкое распространение; через значительный период времени пациенту может потребоваться еще одна процедура для замены батареи устройства для стимуляции пресакрального нерва, но эта процедура не снижает удовлетворенность пациента или качество жизни и эффективно повторяется. Несмотря на более серьезные осложнения, связанные с заменой искусственного анального сфинктера, исход у тех пациентов, которым имплантация прошла успешно, удовлетворительный. Отведение кала по-прежнему является одним из вариантов лечения пациентов с тяжелым недержанием кала, поскольку обеспечивает удовлетворительное качество жизни и является экономически выгодным. Учитывая сложность и трудноизлечимость недержания кала, особенно в тяжелых случаях, не существует идеального решения; крайне важно дать объективный и подробный отчет о преимуществах и недостатках различных вариантов лечения и вместе с пациентом выбрать правильный. Ссылки [1] Вонг Най-кин, изд. Китайская аноректальная патология. Шаньдун: Шаньдунское научно-техническое издательство, 1996, 831. [Whitehead WE, Wald A, Norton NJ. Варианты лечения недержания кала. Dis Colon Rectum, 2001, 44:131-144. [3] Kuehn BM. Молчание маскирует превалентность недержания кала. JAMA, 2006, 295:1362-1363. [4] Nelson RL. Эпидемиоллогия недержания кала. Gastroenterology, 2004,126:s3-7. [5] Whitehead WE, Borrud L, Goode PS, et al. Fecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors. Gastroenterology, 2009,137:512-517. [6] 6 Brown HW, Wexner SD, Segall MM, et al. Accidental bowel leakage in the mature women’s healthstudy: prevalence and predictors. Int J Clin Pract, 2012, 66:1101-1108 [7] 7 Brown HW, Wexner SD, Lukacz ES. Факторы, связанные с обращением за медицинской помощью среди женщин со случайной утечкой содержимого кишечника. Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2013, 19: 66-71 [8] 8 Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL. Хирургия при недержании кала у взрослых. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 9: CD001757 [9] 9 Townsend MK, Matthews CA, Whitehead WE, et al. Факторы риска недержания кала у пожилых женщин. Am J Gastroenterol, 2013, 108: 113-119 [10] 10 Markland AD, Richter HE, Burgio KL, et al. Снижение веса улучшает выраженность недержания кала у женщин с избыточным весом и ожирением, страдающих недержанием мочи. Int Urogynecol J, 2011, 22: 1151-1157 [11] 11 Hallgren T, Fasth S, Delbro DS, et al. Loperamide improves anal sphincter function and continence after restorative proctocolectomy. Dig Dis Sci, 1994, 39: 2612-2618 [12] 12 Lamberts MP, Lugtenberg M, Rovers MM, et al. Persistent and denovo symptoms after cholecystectomy: a systematic review of cholecystectomy effectiveness. Surg Endosc, 2013, 27: 709-718 [13] 13 Terra MP, Deutekom M, Dobben AC, et al. Можно ли предсказать результат реабилитации тазового дна у пациентов с недержанием кала? Int J Colorectal Dis 2008; 23: 503-511 [14] 14 Bartlett L, Sloots K, Nowak M, et al. Biofeedback for fecal incontinence: a randomized study comparing exercise regimens. Dis Colon Rectum 2011; 54: 846-856 [15] 15 Heymen S, Scarlett Y, Jones K, et al. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to pelvic floor exercises for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2009; 52: 1730-1737 [16-77] опущено