Руководство по оценке результатов трансплантации печени (ТП) было опубликовано Американской ассоциацией по изучению болезней печени (AASLD) в 2005 году. К настоящему времени достигнут значительный прогресс в лечении хронических заболеваний печени, в частности в противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов. Все больший интерес вызывает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) как причина патологии, приводящей к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме, требующей трансплантации печени. Кроме того, стандартизированы показания для лечения отдельных заболеваний ЛТ, таких как гепатоцеллюлярная карцинома, и имеются специальные рекомендации для лечения хронических вирусных гепатитов. Оценка состояния этой сложной группы с разнообразными сопутствующими заболеваниями в середине жизни требует мультидисциплинарного подхода, и обновление руководства 2013 г. отражает эту необходимость. Рекомендации, разработанные с целью оказания помощи в лечении этих больных, одобрены Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени и Американским обществом трансплантологии и отражают общую точку зрения обоих обществ. В связи с увеличением числа людей, длительно переживших ЛТ, все большую озабоченность вызывает качество их жизни и сопутствующие факторы, влияющие на продолжительность жизни. Цель данного руководства — предоставить медицинское обоснование для оценки состояния взрослых пациентов, являющихся потенциальными кандидатами на трансплантацию печени. Для более полного описания того, как имеющиеся доказательства поддерживают рекомендации, Комитет по практическим рекомендациям Американской ассоциации по изучению болезней печени принял классификацию Improved Assessment, Formulation, and Evaluation of Recommendations Grading Task Force. Как классификация, так и рекомендации основаны на трех категориях: уровень доказательств от I до III; качество доказательств — высокое (A), умеренное (B) и низкое (C); сила рекомендаций — сильная (l) и слабая (2). Ниже приведены их рекомендации. I. Показания к трансплантации печени Для трансплантации печени подходят тяжелые острые или прогрессирующие хронические заболевания печени, при которых медикаментозное лечение достигло предела: (1) острая печеночная недостаточность; (2) осложнения цирроза: асцит, хроническая желудочно-кишечная кровопотеря вследствие портальной гипертензивной гастропатии, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома, рефрактерные варикозные кровотечения, анаболическая дисфункция; (3) нарушения печеночного метаболизма с системными проявлениями: дефицит α1-антитрипсина семейный амилоидоз, гликогеновая болезнь, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона; (4) системные осложнения хронических заболеваний печени: гепатопульмональный синдром, портальная гипертензия. Рекомендация 1: Пациенты с циррозом печени должны рассматриваться на предмет проведения трансплантации печени при развитии одного из следующих осложнений: асцита, печеночной энцефалопатии, разрыва варикозного узла пищевода и кровотечения или гепатоцеллюлярной дисфункции, приводящей к оценке болезни печени в конечной стадии (MELD) в баллах ≥15 (1-A). Рекомендация 2: В листе ожидания трансплантации печени следует по возможности проводить этиологическое лечение осложнений печеночной дисфункции, таких как асцит, печеночная энцефалопатия или кровотечение при разрыве варикозного узла (Л-В). Рекомендация 3: Потенциальные кандидаты на трансплантацию печени, у которых наблюдается ухудшение почечной недостаточности или другие признаки быстрой печеночной декомпенсации, должны быть быстро обследованы на предмет трансплантации печени (2-B). II.ПРОЦЕСС ОЦЕНКИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Хотя тяжесть заболевания печени является исходным моментом для начала оценки трансплантации печени, существует большое количество других важных факторов, которые необходимо учитывать. Противопоказания к трансплантации печени: оценка по шкале MELD <15 баллов, тяжелые сердечно-легочные заболевания, синдром приобретенного иммунодефицита, непрерывное злоупотребление алкоголем или запрещенными веществами, метастатическая распространяющаяся гепатоцеллюлярная карцинома, неконтролируемый сепсис, внутрипеченочная холангиокарцинома с анатомическими аномалиями, исключающими трансплантацию печени, внепеченочная злокачественная опухоль, фульминантная печеночная недостаточность, стойкое внутричерепное давление >50 мм рт. ст. или церебральное перфузионное давление < 40 мм рт. ст., ангиосаркома. Лица с хронической некомплаентностью и отсутствием адекватной системы социальной поддержки. III Медицинские сопутствующие заболевания, включая ожирение, пожилой возраст и сердечно-сосудистые заболевания 1. Ожирение: рекомендация 4: пациентам с ожирением (степень ожирения WH0 1 или выше) необходимо диетическое консультирование перед трансплантацией печени (1-C). Рекомендация 5: Ожирение 3-й степени [индекс массы тела (ИМТ) ≥40] является относительным противопоказанием к трансплантации печени (2-B). 2. Ишемическая болезнь сердца: Рекомендация 6: Оценка функции сердца должна включать нагрузочную эхокардиограмму в качестве первичного скринингового теста и катетеризацию сердца для оценки факторов сердечного риска при наличии показаний (1-B). Рекомендация 7: Кандидатам на трансплантацию печени со значительным стенозом коронарных артерий до трансплантации следует рассмотреть возможность реваскуляризации (2-C). 3. возраст: Рекомендация 8: пожилые реципиенты (возраст >70 лет) не являются противопоказанием к трансплантации печени при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний (2-В). IV. Легочная гипертензия Рекомендация 9: Портопульмональная гипертензия (POPH) должна быть исключена с помощью рутинной эхокардиографии в контингенте кандидатов на трансплантацию печени. Систолическое давление в правом желудочке ≥45 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) является показанием к катетеризации правого сердца (l-B). Рекомендация 10: Потенциальные реципиенты с POPH должны быть обследованы пульмонологом или кардиологом для назначения вазодилататорной терапии (l-A). Рекомендация II: потенциальным реципиентам с POPH, отвечающим на фармакологическую терапию и имеющим среднее давление в легочной артерии (MPAP) ≤35 мм рт. ст. может быть проведена трансплантация печени (l-B). V. Гепатопульмональный синдром Рекомендация 12: Гепатопульмональный синдром чаще встречается у пациентов, рассматриваемых для трансплантации печени, и должен быть выявлен с помощью количественной пульсоксиметрии (1-A). Рекомендация 13: Наличие тяжелого гепатопульмонального синдрома повышает заболеваемость и смертность, поэтому таких пациентов следует ускорить для оценки трансплантации печени (1-B). VI. Почечная недостаточность Рекомендация 14: Почечная недостаточность требует адекватной оценки перед трансплантацией печени для определения этиологии и прогноза (L-A). Рекомендация 15: Почечная недостаточность является показанием к комбинированной трансплантации печени и почки у кандидатов на трансплантацию печени при ее наличии, включая хроническую болезнь почек с GFR <30 мл/мин, острое повреждение почек с продолжительностью диализа более 8 недель или наличие обширного гломерулосклероза (l-B). VII.Курение Рекомендация 16: Курение должно быть запрещено у кандидатов на трансплантацию печени (1-A). VIII. Внепеченочные злокачественные новообразования Рекомендация 17: Кандидаты на трансплантацию печени с внепеченочными злокачественными новообразованиями должны пройти тщательное лечение для достижения адекватной выживаемости без опухоли перед тем, как встать в очередь на трансплантацию (1-B). Рекомендация 18: Кандидаты должны пройти скрининг на наличие соответствующих возрасту факторов риска развития рака, например, колоноскопию, маммографию и официальный мазок на эксфолиативную цитологию шейки матки (l-A). IX Инфекционные заболевания Рекомендация 19: Кандидаты на трансплантацию печени должны быть обследованы на бактериальные, вирусные и грибковые инфекции до трансплантации печени (l-A). Рекомендация 20: Лечение латентного туберкулеза должно быть начато до трансплантации печени (l-B). Рекомендация 21: Следует поощрять вакцинацию против пневмококка, гриппа, коклюша, дифтерии и столбняка (l-A). Рекомендация 22: Если требуется применение живых вакцин (паротит, корь, краснуха и ветряная оспа), их следует вводить на ранних этапах процесса обследования (l-B). X. ПИТАНИЕ Рекомендация 23: Для каждого кандидата на трансплантацию печени должна быть проведена оценка питания (1A). XI. Костные заболевания Рекомендация 24: В рамках обследования трансплантата необходимо провести денситометрию костей и начать лечение остеопороза до трансплантации печени (1-A). XII. ВИЧ-инфекция Рекомендация 25: Пациенты с ВИЧ-инфекцией, которые достаточно иммунокомпетентны и у которых, как ожидается, вирус не будет обнаружен к моменту трансплантации печени, могут быть кандидатами на трансплантацию печени (l-A). XIII. Психосоциальная оценка Рекомендация 26: Пациенты должны быть оценены на предмет соблюдения медицинских предписаний и стабильности психического здоровья (психосоциального) и приведены в соответствие с соответствующими ожиданиями (l-A). Рекомендация 27: Не следует отказывать в трансплантации печени пациентам, поддерживаемым метадоном, на основании употребления метадона, а сокращение или прекращение приема метадона не должно быть обязательным условием для включения в очередь на трансплантацию (l-B). Рекомендация 28: Пациенты должны иметь адекватную социальную поддержку/поддержку со стороны опекунов для оказания необходимой помощи в период с момента включения в лист ожидания до момента, когда они не восстановили независимое функционирование после операции (l-B). XIV. Показания к трансплантации печени при особых заболеваниях 1. Гепатит С: Рекомендация 29: Инфекция HCV является таким же показанием к трансплантации печени, как и цирроз печени другой этиологии (l-A). Рекомендация 30: Перед трансплантацией печени следует рассмотреть возможность проведения противовирусной терапии, чтобы снизить риск рецидива ВГС после трансплантации печени (L-B). 2. Гепатит В: Рекомендация 31: Пациенты с заболеваниями печени, связанными с инфекцией HBV, должны получать противовирусную терапию для подавления репликации HBV до трансплантации, продолжая при этом наблюдение на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы (1-A). Аутоиммунный гепатит: Рекомендация 32: Трансплантация печени должна рассматриваться у пациентов с аутоиммунным гепатитом в декомпенсированной стадии, которые не отвечают на медикаментозную терапию или не являются подходящими кандидатами для медикаментозной терапии (I-A). Рекомендация 33: Острая печеночная недостаточность при маловероятном выздоровлении от аутоиммунного гепатита является показанием к трансплантации печени (L-B). 4. первичный билиарный цирроз: Рекомендация 34: первичный билиарный цирроз в стадии декомпенсации является показанием к трансплантации печени (I-A). Рекомендация 35: Тяжелый зуд, не поддающийся медикаментозной терапии, также может быть показанием к трансплантации печени (I-B). 5. Первичный склерозирующий холангит: Рекомендация 36: Трансплантация печени является эффективным методом лечения декомпенсированного заболевания печени, обусловленного первичным склерозирующим холангитом, включая рецидивирующие эпизоды холангита и сепсиса (I-A). Рекомендация 37: В связи с высокой частотой рака толстой кишки у пациентов с первичным склерозирующим холангитом и воспалительными заболеваниями кишечника необходимо проводить ежегодную колоноскопию как до, так и после трансплантации (II-I-3). 6. Алкогольная болезнь печени: Рекомендация 38: Пациенты с алкогольной болезнью печени, которым проводится трансплантация печени, должны быть показаны на ранней стадии для психосоциальной оценки и разработки целей лечения зависимости (1-A). Рекомендация 39: Учитывая долгосрочный характер алкогольной зависимости, постоянное наблюдение является важным компонентом комплексного плана лечения (l-B). 7. Острая печеночная недостаточность: Рекомендация 40: Пациенты с острой печеночной недостаточностью требуют немедленного направления в центр трансплантации печени (1-A). Рекомендация 41: Пациенты с передозировкой ацетаминофена должны быть оценены на предмет соблюдения врачебных предписаний, стабильности психического здоровья (психосоциальная оценка) и приведены в соответствие с ожиданиями (l-A). 8. Гепатоцеллюлярная карцинома: Рекомендация 42: Трансплантация печени является эффективным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы, отвечающей Миланским критериям (l-A). Рекомендация 43: Трансплантация печени является методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы, превышающей Миланские критерии и пониженной до Миланских критериев (2-C). 9. Холангиокарцинома: Рекомендация 44: Трансплантация печени в сочетании с неоадъювантной лучевой терапией/фармакотерапией может рассматриваться у пациентов с холангиокарциномой ранней стадии, не поддающейся хирургической резекции из-за паренхиматозных заболеваний печени или анатомического расположения (lB). Рекомендация 45: Пациенты с холангиокарциномой, являющиеся потенциальными кандидатами на трансплантацию, должны как можно скорее обратиться в одобренный UNOS центр с разработанной программой онкологического обследования и лечения (IB). 10. метаболические заболевания: (l) неалкогольная жировая болезнь печени: Рекомендация 46: трансплантация печени является эффективным методом лечения декомпенсированного заболевания печени, обусловленного неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) или криптогенным циррозом (I-A). (2) Дефицит α1-антитрипсина: рекомендация 47: Декомпенсированная стадия цирроза печени, обусловленная дефицитом аль-антитрипсина, является показанием к трансплантации печени (I-A). Рекомендация 48: Пациентам с дефицитом альфа1-антитрипсина, рассматриваемым для трансплантации, следует проводить функциональные исследования легких и скрининговые исследования с визуализацией грудной клетки для исключения заболеваний легких (I-A). (3) Наследственный гемохроматоз: Рекомендация 49: Декомпенсированная стадия цирроза печени, обусловленная гемохроматозом, является показанием к трансплантации печени (I-A). Рекомендация 50: Кандидаты на трансплантацию с гемохроматозом должны пройти курс железоснижающей терапии до начала ЛТ (I-B). (4) Болезнь Вильсона: рекомендация 51: Острая печеночная недостаточность при болезни Вильсона является показанием к срочной трансплантации печени (I-A). Рекомендация 52: Декомпенсированный цирроз печени при болезни Вильсона, не отвечающий на фармакологическую терапию, является показанием к трансплантации печени (I-A). Рекомендация 53: Трансплантация печени не рекомендуется при энцефалопатии болезни Вильсона, поскольку она неэффективна для улучшения неврологического прогноза (I-B). (5) Наследственный амилоидоз: Рекомендация 54: При семейной амилоидной полинейропатии следует как можно раньше рассмотреть возможность проведения ЛТ для снижения выработки печеночного амилоида на ранних стадиях заболевания, особенно до развития сердечных и глазных осложнений, которые не улучшаются после ЛТ (I-B). (6) Первичная гиперурикемия: Рекомендация 55: Преимущественная трансплантация печени (до начала прогрессирующего заболевания почек) или совместная трансплантация печени и почек при комбинированной болезни почек в конечной стадии может лечить первичную гиперурикемию и должна рассматриваться у пациентов, не отвечающих на фармакологическую терапию (I-A). XV. ИСКЛЮЧЕНИЕ ПО MELD Рекомендация 56: Региональным наблюдательным советам следует предложить предоставлять кандидатам на трансплантацию печени исключения по MELD в тех случаях, когда их оценка по MELD неадекватно отражает тяжесть заболевания печени (I-B).