В нашей клинической практике мы часто встречаем пациентов с циррозом, которые попадают в больницу из-за различных инфекций. Многим пациентам с циррозом требуется экстренное или плановое эндоскопическое лечение (склеротерапия, лигирование или лечение тканевым клеем) варикозных вен пищевода, а эндоскопическое лечение повышает риск инфекции и усугубляет существующие инфекции. У пациентов с декомпенсированным циррозом высока частота инфекций и тяжелых заболеваний, они склонны вызывать печеночную энцефалопатию, гепаторенальный синдром и т.д., вплоть до летального исхода. Согласно статистике, бактериальные инфекции у пациентов с декомпенсированным циррозом увеличивают заболеваемость и смертность в 3,75 раза, а заболеваемость и смертность в 1 месяц и 1 год достигают 30% и 63% соответственно. Как только возникает инфекция, для пациентов с циррозом это как бы добавляет оскорбление к травме, однако многие пациенты и их семьи не уделяют этому достаточного внимания, что в конечном итоге приводит к быстрому ухудшению заболевания и угрозе жизни. 1, почему цирротические пациенты склонны к инфекции Цирротические пациенты склонны к осложнениям инфекции в основном учитывают следующие факторы: Во-первых, после цирроза печени у пациентов с нарушенной функцией печени синтез врожденных иммунных молекул, таких как комплемент, секреторные рецепторы распознавания образов и другие снижается, защитные способности организма снижаются, иммунная функция дефектна. Во-вторых, портальная гипертензия вызывает повреждение слизистого барьера кишечника и повышение проницаемости кишечной стенки, и бактерии в просвете кишечника попадают в кровообращение через лимфу или воротную вену. Между тем, асцит, вызванный портальной гипертензией, является хорошей средой для роста бактерий, что обеспечивает благоприятные условия для их роста и размножения. В-третьих, у пациентов с декомпенсированным циррозом печени имеется открытое портально-телесное коллатеральное кровообращение и варикозное расширение вен, а разрыв варикозного узла и кровотечение могут привести к транслокации кишечной флоры и инфекции. Кроме того, на поздней стадии цирроза у пациентов с гиперспленизмом и нарушением кроветворной функции, что приводит к снижению циркулирующих иммунных клеток, таких как нейтрофилы, Т-клетки, В-клетки и фагоцитоз клеток печени, приведет к снижению способности пациента противостоять инфекции. 2, инфекция может вызвать серьезные последствия Частота инфекции у пациентов с циррозом печени в 4-5 раз выше, чем в общей популяции, а последствия более серьезны. Инфекция часто является основной причиной медленной плюс острой печеночной недостаточности. Кроме того, каковы серьезные последствия инфекции у пациентов с циррозом? Во-первых, инфекция может вызвать воспалительную реакцию в организме, которая в тяжелых случаях может привести к системной воспалительной реакции. Помимо усугубления повреждения самой печени, это может привести к повреждению других органов. Инфекция является распространенным провоцирующим фактором печеночной энцефалопатии. Считается, что при наличии инфекции в организме астроциты и эндотелиальные клетки головного мозга выделяют различные медиаторы воспаления, что приводит к повышению внутричерепного давления и отеку головного мозга. Кроме того, во время инфекции усиливается катаболизм организма, увеличивается выработка аммиака тканями, что приводит к порочному кругу. У пациентов с циррозом печени гепаторенальный синдром возникает из-за тяжелой портальной гипертензии и висцеральной гипердинамической циркуляции, вызывающей снижение почечного кровотока и недостаточную перфузию почечной коры. Гепаторенальный синдром провоцируется увеличением количества медиаторов воспаления, вырабатываемых во время инфекции, которые стимулируют выработку NO эндотелиальными клетками, диастолической висцеральной сосудистостью и снижением эффективного объема циркулирующей крови. С другой стороны, эти медиаторы воспаления, вырабатываемые самой инфекцией, оказывают сильное воздействие на почечный сосудистый русло, в результате чего почка сильно недонаполняется. 3.Как предотвратить возникновение инфекции Инфекция является распространенной причиной повторной госпитализации, снижения качества жизни и увеличения медицинских расходов у пациентов с циррозом. Для пациентов с циррозом важно избежать возникновения инфекции, чтобы стабилизировать болезнь и улучшить прогноз. В повседневной жизни следует обращать внимание на вентиляцию жилого помещения, развивать хорошие привычки личной гигиены, стараться избегать простуды, нечистой диеты, сократить обеды. Кроме того, варикозное кровотечение из пищевода является независимым фактором риска инфекции, поэтому пациенты с циррозом, особенно в декомпенсированной стадии, должны проходить регулярное обследование и мониторинг варикозного расширения вен пищевода для активной профилактики варикозного кровотечения. Для стационарных пациентов следует усилить стерилизацию и изоляцию, чтобы уменьшить перекрестное инфицирование, строго соблюдать асептику, минимизировать инвазивные операции и сократить время госпитализации. Для пациентов, которым необходимо хирургическое или эндоскопическое лечение, следует быть внимательными к периоперационной инфекции. Для пациентов, поступивших по поводу острого кровотечения, следует применять профилактические антибиотики в соответствии с рекомендациями. 4. Лечение инфекций у пациентов с циррозом печени У большинства пациентов с циррозом печени болезнь протекает тяжело, организм плохо реагирует на нее, симптомы и течение инфекции на ранней стадии коварны. Раннее выявление и диагностика инфекции очень важны для лечения пациентов. В настоящее время все больше исследований считают, что С-реактивный белок (CRP) может быть использован в качестве индикатора для ранней диагностики и наблюдения за эффективностью. В литературе сообщалось, что когда CRP >10 нг/мл у пациентов с циррозом указывает на наличие оккультной бактериальной инфекции и/или стойкой бактериальной транслокации-ассоциированной SIRS. Правильное применение антибиотиков является ключом к лечению инфекции. Наиболее распространенной инфекцией у пациентов с циррозом является спонтанный бактериальный перитонит (СБП), за которым следуют инфекции дыхательных путей, кишечные инфекции, сепсис и инфекции мочевыводящих путей. До получения результатов бактериального посева и тестов на лекарственную чувствительность эмпирическое лечение должно быть целенаправленным с использованием антибиотиков в зависимости от места и тяжести инфекции и источника инфекции. Эпидемиологические данные показывают, что во внутрибольничных инфекциях преобладают грамотрицательные бациллы, а для лечения предпочтительны цефалоспорины третьего поколения. В последние годы доля грамположительных кокков в нозокомиальных инфекциях увеличилась из-за массового использования цефалоспоринов и фторхинолоновых антибиотиков. При выборе препаратов следует учитывать ванкомицин, амикацин и котримоксазол. Кроме того, пациенты должны быть настороже в отношении вторичных грибковых инфекций, делать культуру возбудителя на ранней стадии, использовать тест на чувствительность к препаратам в качестве руководства, давать адекватное количество, адекватный курс, внутривенную комбинацию препаратов, обращать внимание на изменения флоры пациента и предотвращать возникновение вторичных инфекций. Кроме того, инфузия альбумина также играет важную роль в лечении пациентов с цирротическими инфекциями. Хорошо известно, что снижение уровня альбумина плазмы у цирротических больных является одним из важных факторов формирования асцита. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что внутривенная инфузия альбумина снижает риск развития почечной недостаточности и смертности у пациентов с цирротическими инфекциями. Прием альбумина может помочь организму поддерживать эффективный объем циркулирующей крови и облегчить почечную гипоперфузию; кроме того, он может уменьшить образование асцита, а также применение диуретиков. Сочетание с антибиотиками может улучшить эффективность и прогноз. Инфекция является катализатором прогрессирования цирроза, а повторные инфекции подвергают пациентов гораздо большему риску органной недостаточности и смерти. Поэтому активная профилактика, раннее распознавание и диагностика инфекции, а также рациональное использование антибиотикотерапии играют ключевую роль в улучшении выживаемости и качества жизни пациентов.