Цель Изучить клинический опыт торакоскопической в сочетании с лапароскопической резекцией рака пищевода. Методы С ноября 2008 года по сентябрь 2009 года мы провели лечение 40 пациентов с раком пищевода с помощью комбинированной торакоскопической и лапароскопической эзофагэктомии. 30 мужчин и 10 женщин в возрасте 52-78 лет были пролечены с помощью торакоскопической и лапароскопической эзофагэктомии. Средний возраст составил 65 лет. Очаги поражения были следующими: рак верхнего отдела пищевода в 2 случаях, рак среднего отдела пищевода в 32 случаях и рак нижнего отдела пищевода в 6 случаях. 39 случаев были сквамозным раком и 1 случай — аденокарциномой. Хирургический подход заключался в освобождении пищевода и удалении лимфатических узлов при торакоскопии, освобождении желудка при лапароскопии и поднятии его к шее через задний стернальный тоннель для наложения пищеводно-желудочного анастомоза. В результате с ноября 2008 года по сентябрь 2009 года мы провели резекцию 40 случаев рака пищевода с использованием этой новой модели.
Было 3 случая из-за торакальных спаек, 1 случай из-за очевидной экстравазации опухоли и небольшого торакального вторичного разреза, и ни одного абдоминального вторичного разреза. Оперативное время для всей группы составило 240-320 мин, в среднем 270 мин, торакоскопическое время 45-90 мин, в среднем 60 мин, лапароскопическое время 45-90 мин, в среднем 60 мин. Интраоперационное кровотечение составило 150 мл-300 мл, в среднем 200 мл. Было удалено 8-20 лимфатических узлов, в среднем 11,8. Послеоперационное пребывание в стационаре составило 10-13 дней, в среднем 11 дней. Интраоперационных осложнений, связанных с кровотечением, не было.
Послеоперационные осложнения: 6 случаев шейного анастомотического свища (послеоперационный день 8-14), все зажили при смене повязок; послеоперационной целиакии, легочной инфекции или легочной недостаточности не было. Заключение Торако-лапароскопическая резекция рака пищевода по данной схеме минимизирует травму и осложнения, и нет существенной разницы между резекцией опухоли и иссечением лимфатических узлов и другими хирургическими методами, что делает операцию более простой и удобной для выполнения и продвижения.
Китай — страна с самым высоким уровнем заболеваемости и смертности от рака пищевода в мире. Хирургическая резекция является одним из основных методов лечения рака пищевода, однако традиционная открытая резекция рака пищевода очень травматична и имеет множество послеоперационных осложнений. В конце прошлого века минимально инвазивные методы были оценены всеми областями хирургии, а техника люмпэктомии получила широкое распространение. В настоящее время большинство хирургов в Китае по-прежнему применяют торакоскопический + открытый подход для полной резекции рака пищевода.
В клинической практике торако-лапароскопическая резекция рака пищевода в настоящее время является очень сложным и менее инвазивным видом люмпэктомии, который требует применения как торакоскопической, так и лапароскопической техники. В нашей практике мы обобщили отечественный и международный опыт и, основываясь на ограниченном операционном угле люмпэктомии и анатомических особенностях пищевода и желудка, избавились от ограничений традиционных этапов открытой резекции, улучшили разрез и операционный поток торако-лапароскопической резекции рака пищевода и завершили 40 случаев торако-лапароскопической резекции рака пищевода с использованием этого способа, о которых сообщается ниже.
1. Клинические данные и методы.
1.1 Общая информация
Сорок пациентов, 30 мужчин и 10 женщин, в возрасте 52-78 лет, были включены в эту группу лечения рака пищевода. Средний возраст составил 65 лет. Всем пациентам была проведена предоперационная гастроскопия и патологоанатомически подтверждена сквамозная карцинома и аденокарцинома пищевода, а компьютерная томография показала, что всем пациентам можно проводить резекцию рака пищевода и иссечение лимфатических узлов. Патологические типы были представлены сквамозной карциномой в 39 случаях и аденокарциномой в 1 случае.
1.2 Хирургические методы
1.2.1 Анестезия
Двухпросветная интубация трахеи, внутривенная комбинированная анестезия и вентиляция здоровых боковых легких. Перед операцией содержимое желудка опорожнялось путем отсасывания через желудочный зонд, насколько это было возможно.
1.2.2 Торакоскопическая хирургия
Пациента укладывали в левостороннее положение под углом 90 градусов с приподнятой вперед верхней конечностью пораженной стороны и фиксировали на скобе, оператор располагался с дорсальной стороны пациента, торакоскопическое отверстие выбирали в 7-м межреберном промежутке по среднеаксиллярной линии длиной около 1,0-1,5 см, а два основных операционных отверстия — одно в 8-м межреберном промежутке по задней аксиллярной линии длиной около 1,5-2,0 см и одно в 5-м межреберном промежутке по задней аксиллярной линии длиной около 0,5-1,0 см. В парацентез помещают легочный ретрактор, легкое сдавливают вентрально, пищевод обнажают, насколько это возможно по ходу пищевода, и исследуют грудную полость на наличие имплантационных метастазов, а медиастинальную плевру рассекают продольно вдоль пищевода ультразвуковым ножом (или электрокоагуляционным крючком) для исследования на предмет значительной инвазии пищевода. Непарная вена освобождается, концы зажимаются и рассекаются биолигатурным зажимом.
Пищевод трактурируется лентой, и пищевод освобождается с помощью ультразвукового ножа, начиная с нормального пищевода ниже опухоли, до грудного входа и вниз до диафрагмальной пищеводной щели. Желудочный зонд втягивается, пищевод рассекается ниже опухоли, удаляется рак пищевода и очищаются лимфатические узлы в нижней парапульмональной вене, нижних буллах, пищеводном ложе и верхнем средостении. Тщательно остановите кровотечение, промойте грудную полость, проверьте бронхиальную мембрану и другие места на предмет утечки воздуха, установите грудной дренаж в смотровое отверстие, закройте разрез и восстановите вентиляцию обоих легких.
1.2.3 Лапароскопическая хирургия
Пациента укладывают в лежачее положение с высоко поднятой головой и опущенными ногами, делают разрез длиной около 1 см около верхней части пупка, надрезают кожу и подкожную клетчатку и вводят пневмоперитонеумную иглу для создания искусственного пневмоперитонеума. В этом положении устанавливается 12-мм троакар и вводится оптический прицел. Делаются 2 основных операционных отверстия: одно по средней ключичной линии и на 3 см выше пупка, куда устанавливается 12-мм троакар, одно по передней аксиллярной линии и на 5 см выше пупка, куда устанавливается 5-мм троакар, и одно дополнительное операционное отверстие, ниже глабеллы, куда устанавливается 12-мм троакар. Оператор располагается на правом боку пациента и исследует брюшную полость: брюшная полость осматривается на наличие спайки, узлы и образования в печени, селезенке, тазу и большом сальнике. Пациента наклоняют вправо на 30° и ультразвуковым ножом освобождают латеральный аспект большой кривизны желудка снизу вверх, отмечая сосудистую дугу правого сальника, до диафрагмально-пищеводной щели и рассекая левую сальниковую артерию и короткую желудочную артерию, брюшину вокруг абдоминального сегмента пищевода.
Пациента наклоняют на 30° влево, оттягивают левую долю печени, рассекают малый сальник ультразвуковым ножом, освобождают гепатогастральную связку и брюшину вентрального сегмента пищевода, достигают диафрагмально-пищеводной щели выше, трактуют левый желудочный сосуд у верхнего края поджелудочной железы, зажимают концы биолигационной застежкой, рассекают и удаляют левую желудочную артерию, селезеночную артерию и париетальные лимфатические узлы общей печеночной артерии. Ножки перегородки с обеих сторон обнажаются, и вентральный сегмент пищевода втягивается в брюшную полость. Пневмоперитонеум отменяется, подксифоидный разрез увеличивается примерно на 3 см, желудок трактуется кнаружи, накладывается линейный режущий шов на латеральную сторону малой кривизны кардии желудка, который рассекается и закрывается, чтобы сделать частично трубчатый желудок, а край разреза закрывается прерванными мякотными мышцами. Шелковый шов 7 калибра накладывается в самой высокой точке дна для маркировки, и желудок возвращается в брюшную полость при отсутствии перекрута, при этом шелк остается вне тела.
1.2.4 Хирургия шеи
Через переднюю границу левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы делается разрез 4 см, шейный отдел пищевода освобождается вдоль медиальной стороны шейной сосудистой оболочки, пищевод подтягивается крючком, пищевод отсоединяется на шее, делается задний стернальный тоннель, желудок проводится через него на шею, задняя стенка анастомоза обрабатывается линейным режущим швом, желудочный зонд устанавливается на пилорус, передняя стенка анастомоза закрывается непрерывным швом, гемостаз завершается, разрез закрывается.
2. Результаты
С ноября 2008 года по сентябрь 2009 года мы провели резекцию 40 случаев рака пищевода с использованием этой новой модели. Во всей группе не было периоперационных смертей, 3 случая из-за спаек в грудной клетке, 1 случай из-за очевидной инвазии опухоли и небольшого адъювантного разреза в грудной клетке, и ни одного разреза в брюшной полости. Интраоперационное кровотечение варьировалось от 150 мл до 300 мл, в среднем 200 мл. Было удалено 8-20 лимфатических узлов, в среднем 11,8. Послеоперационное пребывание в стационаре 10-13 дней, в среднем 11 дней. Дренажная трубка была удалена через 5-7 дней после операции, общий объем грудного дренажа составил 560-1210 мл, в среднем 820 мл. общее парентеральное питание после операции.
Послеоперационный объем желудочной жидкости был небольшим, около 100-400 мл, в среднем 250 мл. Со 2-го дня прекращалась декомпрессия желудочно-кишечного тракта (за исключением разрыва плевры), после чего через 7 дней вводилась жидкая пища, а на следующий день — мягкая. Из больницы выписывались через 12-14 дней, в среднем через 13 дней. Интраоперационных осложнений, связанных с кровотечением, не было. Послеоперационные осложнения: 6 случаев шейного анастомотического свища (послеоперационный день 8-14) были заживлены перевязкой; послеоперационной целиакии, легочной инфекции или легочной недостаточности не было. Послеоперационная патологическая стадия: I стадия в 1 случае, II стадия в 34 случаях, III стадия в 5 случаях. После выписки пациенты регулярно пересматривались или отслеживались по телефону. За тридцатью девятью пациентами было установлено наблюдение, а один пациент был потерян. Период наблюдения составлял от 3 до 12 месяцев, в среднем 7,3 месяца. Во всех случаях не было рецидивов, метастазов или смерти. У последующих пациентов не было трудностей с глотанием или приемом пищи.
3. Обсуждение
3.1 Дизайн разреза
Мы внесли изменения в торакальный и абдоминальный хирургический разрез по сравнению с разрезом другого оператора. В этой модели роль ассистента сведена к минимуму, и любой хирург, не имеющий опыта в этой процедуре, может помочь основному хирургу выполнить эту процедуру.
3.1.1 Торакоскопическая хирургия
В отличие от разреза грудной клетки, применяемого другими операторами, смотровые отверстия расположены спереди для удобства работы. Одно расположено в задней подмышечной линии в 8-м межреберном промежутке. Это отверстие смещается вперед и вниз, почти параллельно пищеводу, так что ультразвуковой нож-лигатура может быть введен под углом 30° к непарной вене и пищеводу и почти в одной плоскости с диафрагмальной щелью. Другая задняя аксиллярная линия находится после 5-го межреберного промежутка, и это отверстие перемещается вперед и вверх, так что захватывающие щипцы могут быть выдвинуты почти до той же плоскости, что и непарная вена, и любая часть грудной клетки может быть удобно доступна, что облегчает левой руке основного хирурга помощь в освобождении непарной вены и пищевода.
3.1.2 Лапароскопическая хирургия
Мы также изменили разрез в брюшной полости по сравнению с другими операторами. Из-за влияния общего хирурга, работающего с лапароскопом, четыре операционных отверстия других операторов распределяются в форме буквы «V». Мы экономим около 2 разрезов и перемещаем одно из операционных отверстий к подксифоидному отростку, что также обеспечивает хорошую тракцию печени и помогает обнажить латеральный аспект полости желудка.
3.2 Порядок работы
На этой модели наш опыт доказывает, что, за исключением непарной вены и левой желудочной артерии, которые требуют особого обращения, освобождение пищевода и желудка ультразвуковым ножом вполне безопасно и без кровотечений. Хирургическое положение брюшной полости — плоское, что экономит оперативное время.
3.3 Послеоперационные осложнения
По сравнению с традиционной открытой операцией и торакоскопическим + открытым подходом к полной резекции рака пищевода, эта модель минимизирует травму и осложнения, и нет существенной разницы в резекции опухоли и иссечении лимфатических узлов по сравнению с другими хирургическими методами. На примере этой группы случаев было отмечено, что после операции у пациентов было значительно меньше дренажей грудной клетки и желудочного дренажа, чем при обычной операции, а также отсутствовали легочные осложнения, целиакия и нарушения опорожнения желудка.
При дальнейшем объеме операции и накоплении опыта желудочный зонд может быть удален в первый послеоперационный день. Однако, по аналогии с зарубежными данными, у нас чаще встречалась начальная шейная анастомотическая фистула, что, по нашему предположению, может быть связано с хронической ишемией желудка. Для снижения частоты возникновения шейного анастомотического свища в заднем стернальном туннеле мы считаем важным разблокировать выход из грудины и уменьшить компрессию желудка выходом из грудины. Поэтому в дальнейшем мы уделяли внимание щажению грудины, и частота возникновения шейного анастомотического свища уменьшилась.
В заключение следует отметить, что торако-лапароскопическая эзофагэктомия по данной схеме является менее инвазивной и более безопасной, более простой и легкой в выполнении и может быть легко воспроизведена, однако необходимо дальнейшее наблюдение.