Необходимые условия для проведения консервативного лечения молочной железы
Тесное сотрудничество между хирургией, патологией, диагностической визуализацией, радиотерапией и внутренней медициной. (Каждое из этих отделений может располагаться в разных медицинских подразделениях)
Пациентка имеет субъективное желание пройти консервативное лечение молочной железы после полного понимания особенностей и различий между мастэктомией и консервативным лечением молочной железы.
Пациентка объективно в состоянии перенести операцию по сохранению молочной железы с последующей радиотерапией, системным лечением и соответствующим визуализационным наблюдением, например, маммографией или МРТ. (Необходимо в полной мере учитывать финансовое положение пациента, доступ к медицинской помощи по месту жительства, общее состояние здоровья и т.д.).
Медицинский пункт должен быть оснащен соответствующей технологией и оборудованием
Подходящие группы для проведения консервативного лечения молочной железы
Пациентки с I или II стадией рака молочной железы могут быть рассмотрены после предоперационной химиотерапии или после понижения стадии. (Подробную информацию о стадировании рака молочной железы см. в Приложении VIII)
Достаточный объем груди и способность поддерживать косметические результаты после операции
Абсолютные противопоказания к консервативному лечению молочной железы
предшествующая лучевая терапия пораженной молочной железы или грудной стенки
Активное заболевание соединительной ткани, с особым вниманием к риску развития склеродермии и системной красной волчанки
Беременные, кормящие пациентки (но лактация может рассматриваться после прекращения грудного вскармливания)
Мультицентрические или мультифокальные поражения, распределенные более чем в двух квадрантах.
Положительные края разреза после обширного местного иссечения опухоли, без гарантии отрицательных патологических краев после повторного иссечения
Относительные противопоказания к консервативному лечению молочной железы
Опухоли, расположенные в центральной области молочной железы, т.е. в пределах 2-сантиметрового кольца вокруг ареолы и ареолы, включая болезнь Паджета соска.
Диаметр >3 см (однако рекомендуется измерять этот показатель по доле молочной железы, которую занимает опухоль, и некоторые пациентки с большой грудью с опухолями ≤5 см могут иметь возможность пройти лечение, сохраняющее грудь; также с осторожностью может рассматриваться вопрос о проведении химиотерапии для образований >5 см, которые уменьшились до менее 3 см после предоперационной химиотерапии)
Маммограмма, показывающая диффузную злокачественную опухоль или микрокальцификаты с подозрением на злокачественную опухоль
Беседа перед консервативной терапией молочной железы
Выживаемость и вероятность отдаленных метастазов сопоставимы у пациенток с ранней стадией рака молочной железы, получающих консервативную терапию и тотальную мастэктомию, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями (более 10 000 пациенток).
Консервирующее лечение груди включает обширное местное иссечение раковой опухоли и иссечение подмышечных лимфатических узлов, затем радиотерапию всей груди и любую необходимую системную терапию, такую как химиотерапия или эндокринная терапия.
Послеоперационное лечение в основном такое же, как и при мастэктомии, но с добавлением радиотерапии всей груди, что может повлечь за собой дополнительные расходы
Вероятность рецидива в пораженной молочной железе после консервативного лечения молочной железы низка: 5-летняя частота рецидивов составляет 3-5% при радикальной операции и 5-7% при консервативном лечении молочной железы (включая вторую первичную). Пациентки с рецидивом в пораженной груди могут подвергнуться дополнительной тотальной мастэктомии с хорошим исходом.
Консервирующее лечение груди может повлиять на внешний вид исходной груди, но степень влияния зависит от размера и расположения образования.
Хотя была выбрана операция по сохранению груди, для обеспечения эффективности можно интраоперационно изменить подход к тотальной мастэктомии.
Консервирующая операция на молочной железе
Предоперационная подготовка
Оценка визуализации молочных желез: двусторонние маммограммы, УЗИ молочных желез (МРТ пораженной молочной железы при наличии)
Подпишите форму информированного согласия.
Предоперационная гистологическая диагностика опухоли молочной железы с помощью биопсии полой иглой поможет удалить достаточную площадь за один прием и позволит лучше провести предоперационную беседу.
Рекомендуется общая или эпидуральная анестезия.
Остальная предоперационная подготовка такая же, как и при обычной операции.
Хирургическое вмешательство
Рекомендуемые разрезы: Как правило, рекомендуется один разрез в молочной железе и один в подмышечной впадине, но если опухоль расположена в каудальной части молочной железы, может быть использован один разрез. Направление и размер разреза может быть изогнутым или радиальным в зависимости от удобства проведения операции и послеоперационного косметического результата. Иссечение кожи не рекомендуется.
Иссечение первичного участка молочной железы должно включать опухоль, 1-2 см ткани, окружающей опухоль, и основную грудную фасцию в глубине опухоли. Дооперационная пункционная или хирургическая биопсия должна включать в себя тракт пункционной иглы, остаточную полость биоптата и кожные рубцы на поверхности молочной железы.
Разметьте образец для хирургического иссечения первичной молочной железы в направлении вверх-вниз, изнутри-наружу и передне-заднем направлении.
Рекомендуется интраоперационное быстрое замороженное секционирование или печатная цитология краев среза образца, а для верификации необходимы отчеты о послеоперационном парафиновом патологоанатомическом секционировании.
Остаточную полость молочной железы гемостатируют, очищают и устанавливают 4-6 титановых щипцов в качестве позиционных маркеров для дополнительного облучения опухолевого ложа радиотерапией. Подкожная клетчатка и кожа сшиваются слой за слоем.
Иссечение подмышечных лимфатических узлов или биопсия передних лимфатических узлов.
Если интраоперационная или послеоперационная патология регистрирует положительные края, возможно повторное расширение резекции для достижения отрицательных краев. Хотя количество повторных эксцизий не ограничено, целесообразно перейти к тотальной мастэктомии, когда расширенное иссечение не позволяет достичь косметического результата.
Послеоперационное патологоанатомическое исследование
Осмотр краев поражения и измерение расстояния между краями под микроскопом.
Другие патологоанатомические исследования такие же, как и при обычной патологии.
Радиотерапия всей груди
Показания: За исключением пациенток старше 70 лет с положительными гормональными рецепторами, отрицательными подмышечными лимфатическими узлами, локальным образованием T1 и отрицательными краями разреза, которые могут быть пролечены только адъювантной эндокринной терапией, все пациентки, перенесшие операцию по сохранению молочной железы, должны получить радиотерапию всей молочной железы.
Сроки проведения комбинированной терапии: послеоперационная лучевая терапия должна быть начата в течение 2-4 недель после завершения адъювантной химиотерапии у пациентов с отрицательными полями разреза и должна быть начата в течение 24 недель. Режимы химиотерапии, содержащие антрациклины и паклитаксел, не рекомендуется использовать одновременно с радиотерапией. Пациенты без показаний к адъювантной химиотерапии начинают радиотерапию в течение 8 недель после операции. Адъювантная эндокринная терапия и таргетная терапия могут быть начаты во время радиотерапии или после ее завершения. Одновременное применение Герцептина у левосторонних пациентов требует тщательного контроля фракции выброса левого сердца.
Техника радиотерапии: Целевая область для облучения молочной железы включает интактную послеоперационную ткань молочной железы и лимфодренажную ткань грудной стенки. Надключичную ± внутреннюю область грудного лимфатического дренажа необходимо облучать, если количество метастазов в подмышечных лимфатических узлах ≥4 или их доля составляет ≥20% (пожалуйста, обратитесь к экспертам по радиотерапии, таким как профессор Ю Цзиньмин и профессор Чэнь Цзяи, для получения дополнительной информации об уровне доказательности). Обычно используется рентгеновское излучение мощностью 4-6 МВ. Пациенты с чрезмерно широкими рамками тела и зонами высокой дозы по обе стороны от падения тангенциального поля могут быть рассмотрены для 8-10 МВ рентгеновских лучей.
Основная техника представляет собой двустороннее тангенциальное поле с внутренней границей у внутреннего края ткани молочной железы и внешней границей у внешнего края ткани молочной железы в 1 см. Верхняя граница находится приблизительно в 1-2 см от самого верхнего края ткани молочной железы (или надключичного поля, если оно имеется), нижняя граница находится на 1-2 см ниже складки молочной железы, задняя граница включает 1-2 см ткани легкого, а передняя граница открыта, оставляя зазор в 1,5-2 см для предотвращения отека молочной железы во время облучения, из-за которого поле будет выглядеть так. Зазор 1-5-2 см был оставлен для того, чтобы поле не казалось ограниченным из-за отека груди во время облучения. Убедитесь, что хирургический рубец находится в зоне действия поля.
Доза: 50 Гр на всю грудь и область лимфатического дренажа, 1,8-2 Гр фракциями, 5 раз в неделю. На ложе опухоли добавляется 60 Гр для негативных краев и 65 Гр или более для позитивных краев. Техника добавления опухолевого ложа выполняется с помощью электронного луча или путем сужения тангенциального поля с привязкой к интраоперационным металлическим маркерам.
Адъювантная системная терапия
Сюда входит послеоперационная адъювантная химиотерапия, эндокринная терапия и молекулярная таргетная терапия, см. клинические рекомендации по послеоперационной адъювантной системной терапии при раке молочной железы.
Мониторинг и лечение рецидива в пораженной молочной железе после консервативного лечения молочной железы
Клинический осмотр: каждые 3-4 месяца в течение 1-2 лет после операции; не менее чем каждые 6 месяцев в течение 3-5 лет; и не менее чем ежегодно в течение более 5 лет.
Визуализация молочной железы: рекомендуется ежегодное проведение двусторонней маммографии в сочетании с УЗИ, если необходимо, начиная с 6 месяцев после окончания адъювантной лучевой/химиотерапии. МРТ молочной железы при наличии возможности.
При подозрении на рецидив или повторное первичное поражение для уточнения диагноза может быть проведена биопсия полой иглой или хирургическая биопсия.
Тотальная мастэктомия остается стандартным средством лечения местных рецидивов после консервативной хирургии молочной железы.