Тубулоинтерстициальный нефрит можно разделить на хронический тубулоинтерстициальный нефрит и острый тубулоинтерстициальный нефрит, инфекционный острый тубулоинтерстициальный нефрит. Итак, какие же препараты могут вызывать тубулоинтерстициальный нефрит? Ниже приводится информация о том, какие препараты вызывают тубулоинтерстициальный нефрит. 1, класс пенициллинов: почти все виды пенициллинов вызывают это заболевание, но больше всего — диметоат бензилпенициллина. В последние годы, по-видимому, в литературе отмечается тенденция к увеличению числа случаев применения амоксициллина (гидроксибензилпенициллина) и окспиперазинового пенициллина. Инкубационный период обычно составляет 2 недели, но может варьировать от 2 дней до нескольких недель. Чаще заболевание встречается у детей, причем доза лекарственного препарата не связана с началом заболевания. Помимо острого аллергического интерстициального нефрита, в некоторых случаях наблюдаются почечная потеря натрия, гиперхлоремический ацидоз и гиперкалиемия. Патогенез связан со связыванием полуантигена пенициллина с почечной тубулярной мембраной, в результате чего образуются антитела к почечной тубулярной мембране. Через несколько недель после прекращения приема препарата можно ожидать восстановления функции почек, в нескольких случаях требуется лечение диализом. 2, цефалоспорины: самостоятельное применение препаратов этого класса не обладает высокой нефротоксичностью, однако совместное применение с аминогликозидными антибиотиками может вызвать острый тубулярный некроз и острый интерстициальный нефрит. 3, аминогликозиды: вызывают негипонатриевую острую почечную недостаточность в качестве основных клинических признаков, часто сопровождающуюся почечной потерей калия и магния, могут возникать гипокалиемия и гипомагниемия. Обычно через несколько дней применения препаратов наблюдается повышение креатинина крови, как правило, несерьезное, поэтому его легко игнорировать; отдельные тяжелые случаи олигурической острой почечной недостаточности требуют диализного лечения. Препараты этого класса часто вызывают острый тубулярный некроз, относительно редко — острый интерстициальный нефрит. Нефротоксичность препаратов этого класса наиболее характерна для неомицина, затем следуют гентамицин и бутамидоканамицин, тобрамицин и этилциссомицин, а наименее выражена — стрептомицин. Тяжесть заболевания часто пропорциональна дозе и длительности лечения, а нефротоксичность значительно усиливается при сочетании с другими нефротоксичными препаратами, цефалоспоринами, предсуществующей почечной недостаточностью, пожилым возрастом, недостаточным объемом внеклеточной жидкости, предсуществующими заболеваниями печени и дефицитом калия. Прекращение приема препарата, соответствующая поддерживающая терапия и, при необходимости, лечение диализом часто позволяют добиться удовлетворительных результатов. 4, класс тетрациклинов: этот класс препаратов в дополнение к доксициклину и диметиламину тетрациклина, поскольку при почечной недостаточности наблюдается очевидный эффект накопления, не следует применять. Препараты этого класса могут подавлять синтез белка, вызывая задержку азота, более выраженную при исходной почечной недостаточности. Нортриптилин обладает дозозависимым нефрогенным уремическим эффектом и поэтому может применяться при гипонатриемии с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона, но если его использовать при гипонатриемии при циррозе печени, то он может спровоцировать развитие острой почечной недостаточности. Хотя последняя часто имеет обратимое течение, ее следует избегать. Острый интерстициальный нефрит, вызванный просроченным тетрациклином, часто характеризуется синдромом Фанкони. 5, противотуберкулезные препараты: широко используемые противотуберкулезные препараты могут вызывать острый интерстициальный нефрит, но наиболее часто — рифампицин. Периодическое применение или повторное применение после прекращения приема препарата, иногда даже доза рифампицина, может вызвать острый интерстициальный нефрит. Клинические проявления часто включают лихорадку, озноб, боль в спине, анурию или олигурию по типу острой почечной недостаточности. В частности, часто сопровождается временной гиперкальциемией, причина которой неизвестна. Функция почек восстанавливается после прекращения приема препарата, но иногда довольно медленно. Кортикостероиды не способствуют восстановлению. 6, амфотерицин В: при приеме более 2 г этого препарата часто возникает один или несколько видов повреждения почек. Раньше всего проявляется нарушение функции дистальных канальцев, может возникнуть дистальный канальцевый ацидоз, почечная дизурия и почечная потеря калия; скорость гломерулярной фильтрации часто остается нормальной; в это время прекращение приема препарата часто может быть полностью восстановлено. Этот препарат может вызвать ишемическое повреждение почек вследствие сужения почечных сосудов, при этом может развиться прогрессирующая и лишь частично восстанавливаемая острая почечная недостаточность. Потеря натрия может усугубить повреждение, поэтому добавление натрия оказывает определенное профилактическое действие. 7, сульфаниламиды: антибактериальные сульфаниламиды и диуретические сульфаниламиды могут вызывать острый интерстициальный нефрит. Комбинированное применение препаратов, например, использование котримоксазола или дигидротиазида совместно с амфотерицином, имеет тесную связь с возникновением этого заболевания. Типичные проявления часто возникают в течение нескольких дней после приема препарата, однако у пациентов с уже имеющимся острым интерстициальным нефритом, вызванным сульфаниламидами, симптомы могут появиться вновь в течение нескольких часов. Клиническая картина сходна с таковой при применении пенициллина, но сыпь встречается реже, а в тяжелых случаях требуется проведение диализа. Выздоровление часто возможно после прекращения приема препарата, при этом полезны кортикостероидные препараты. Тем, у кого на фоне лечения наблюдаются заболевания почек, эозинофилия и/или значительное снижение функции почек, а также другие признаки и симптомы аллергических реакций, следует быть предельно бдительными. 8, нестероидные противовоспалительные препараты: противовоспалительные болеутоляющие и другие препараты могут вызывать снижение синтеза простагландинов, при существующем дефиците натрия, эффективный объем циркулирующей крови недостаточен, у пожилых людей и при исходном заболевании почек легко возникает недостаточная перфузия почек, вызванная острым тубулярным некрозом, и олигурия является обычным явлением. Риск особенно высок при сочетании с амфотерицином. Острый интерстициальный нефрит обычно вызывается фенопрофеном, пуэрарином, непсилоном. Отличительной особенностью является массивная протеинурия, может развиться нефротический синдром; цитурия, сыпь и эозинофилия встречаются редко. В нефропатологии, за исключением острого интерстициального нефрита, может наблюдаться педункулярное слияние клеток гломерулярного эпителия. Начало заболевания может наступить через несколько дней или месяцев после приема препарата. После оперативного прекращения приема препарата восстановление происходит медленно, часто в течение нескольких месяцев или лет, поэтому часто требуется диализ. Кортикостероиды обладают неопределенным действием и не должны применяться более 2 недель. Препараты этого класса могут вызывать гломерулонефрит, системный васкулит, хронический интерстициальный нефрит, некроз почечных сосочков и другие повреждения. Кроме того, препараты этого класса вызывают задержку натрия и воды, могут усугубить исходную сердечную недостаточность и гипертонию, а также могут спровоцировать почечный тубулярный ацидоз IV типа, все это необходимо принимать во внимание. 9, аллопуринол: этот препарат вызывает острый интерстициальный нефрит часто при приеме препарата около 3 недель. Помимо острого аллергического интерстициального нефрита, в подавляющем большинстве случаев развивается эпидермальная эксфолиативная макулопапулезная сыпь, острое нарушение функции печени. Смертность достигает 20%, а частыми причинами смерти являются тяжелые системные аллергические реакции, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, острая печеночная и почечная недостаточность. В подавляющем большинстве случаев смерть наступает при использовании обычных терапевтических доз, поэтому считается, что она связана с анафилактическими реакциями. У многих больных уже имелась почечная недостаточность, поэтому предполагается, что аллергеном является аллопуринол и его метаболиты. Лечение заключается в отмене препарата и проведении необходимой поддерживающей терапии, при необходимости — диализа. Эффективность кортикостероидных препаратов неясна. Применять данный препарат следует с осторожностью, особенно после применения диуретиков, а при почечной недостаточности снижать дозу профилактического значения. 10, антагонисты гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы: первым препаратом этого класса был циметидин, в настоящее время практически все антагонисты гистаминовых рецепторов, омепразол и другие ингибиторы протонной помпы также вызывают острый интерстициальный нефрит. Клинически он может сопровождаться полимиозитом, а повышение креатинина сыворотки крови также связано с ингибированием канальцевой секреции креатинина препаратом. Поскольку Т-лимфоциты имеют гистаминовые H2-рецепторы, в почках и крови увеличивается количество цитотоксических и ингибиторных Т-лимфоцитов, поэтому считается, что в патогенезе этого заболевания участвует клеточно-опосредованный иммунный ответ, заболевание часто быстро восстанавливается после прекращения приема препарата. 11, ингибиторы конвертирующих ферментов: нефротоксичность, вызываемая этим препаратом, заключается главным образом в воздействии на почечную вазодилатацию, изменении гемодинамики, вызывающем острый тубулярный некроз, особенно при двойной почке или изолированном стенозе почечной артерии. Доказано, что некоторые препараты вызывают мембранозную нефропатию. Нередко они также вызывают острый интерстициальный нефрит. Своевременное прекращение приема препарата часто приводит к улучшению состояния или выздоровлению, однако повторное применение препарата нередко приводит к рецидивам.