Цель: изучить технические возможности лапароскопической полной мезоколической эксцизии (CME) для радикального лечения рака правой половины толстой кишки. Методы Ретроспективный анализ клинико-патологических данных и видеоданных 35 случаев лапароскопической КЭЭ, выполненных в больнице Ruijin, Медицинская школа Шанхайского университета Цзяотун, с марта 2010 по сентябрь 2011 года, для анализа их безопасности и технической выполнимости; для оценки качества хирургического вмешательства использовалась система классификации West; хирургический подход, анатомические уровни и технические моменты лапароскопической КЭЭ были описаны с помощью анатомического картирования. Результаты (1) Висцеральный слой фасции был обернут вокруг всей брыжейки толстой кишки «конвертообразно», что потребовало резкого отделения висцерального слоя фасции ультразвуковым ножом для достижения перевязки корня сосудов и полной резекции брыжейки. (2) Промежуточный подход берет за отправную точку анатомическую проекцию илеоколических сосудов и рассекает сосуды вдоль основной линии верхней брыжеечной вены, входя в естественную хирургическую плоскость между Толдом и передней почечной фасцией. (3) При карциноме прямой и восходящей ободочной кишки следует очистить лимфатические узлы у корня подвздошной кишки, правой ободочной кишки и сосуды средней ободочной кишки; при карциноме печеночного изгиба ободочной кишки следует также очистить лимфатические узлы 6-й группы и удалить сальник желудка со стороны большой кривизны желудка на расстоянии 10-15 см от опухоли. (4) Лапароскопическая КЭЭ была успешно выполнена в 35 случаях; качество операции в 33 случаях было оценено как С; среднее число очищенных лимфатических узлов составило 19 (15-25), а у 25% пациентов с III стадией были положительные лимфатические узлы в корне брыжейки; среднее время операции составило 2,6 (2-4) ч, интраоперационное кровотечение — 80 (50-300) мл, послеоперационное время до истощения — 2 (1-4) дня, а пребывание в больнице — 12 (6-20) d; один случай послеоперационной легочной инфекции, один случай кровотечения и один случай подтекания кишки. Заключение СМЭ является новой концепцией, основанной на эмбриологической анатомии и онкологической хирургии, и ожидается, что она станет стандартизированным хирургическим подходом; лапароскопическая СМЭ с промежуточным доступом технически осуществима, а улучшает ли она долгосрочные результаты, должно быть подтверждено в контролируемых исследованиях.
В настоящее время тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ) стало стандартизированным хирургическим подходом при раке нижнего и среднего отделов прямой кишки, и признана его способность снижать частоту местных рецидивов и приближать отдаленные результаты рака прямой кишки к таковым при раке толстой кишки [1-2]. В 2009 году Hohenberger et al[3] предложили первую хирургическую процедуру, аналогичную ТМЕ: полное иссечение мезоколикуса (CME), которая, как было установлено, снижает частоту местных рецидивов и улучшает прогноз рака толстой кишки. Ожидается, что она станет стандартной процедурой радикального лечения колоректального рака. Американская организация COST подтвердила, что лапароскопическая хирургия рака толстой кишки позволяет достичь таких же показателей лечебной и 5-летней выживаемости, как и обычная открытая операция[4], что делает лапароскопическую хирургию лучшим вариантом радикального лечения рака толстой кишки. Было доказано, что КМЭ с помощью традиционной открытой операции является выполнимой и безопасной [5-9]. Нет данных о том, может ли лапароскопическая КЭЭ достичь тех же результатов, что и открытая операция с точки зрения технических аспектов. Цель данного исследования — изучить технические моменты и трудности лапароскопической КЭЭ для правой гемиколэктомии. Об этом сообщается ниже.
1. материалы и методы
1.1 Общие данные С марта 2010 года по сентябрь 2011 года в Клиническом медицинском центре малоинвазивной хирургии больницы Ruijin Шанхайского университета Цзяотун было выполнено 35 операций лапароскопического КМЭ, из них 18 мужчин и 17 женщин, в возрасте 35-84 лет, средний возраст 65 лет. Были проанализированы ход операции и послеоперационное восстановление. Стадирование опухоли проводилось с использованием системы стадирования UICC 6-го издания. Сравнительный анатомический подход был использован для изучения данных видео и изображений лапароскопической КЭЭ, а также для изучения хирургического доступа, хирургических плоскостей и технических моментов лапароскопической КЭЭ.
Критерии включения: (1) патологоанатомическое исследование явного рака прямой, восходящей и печеночной ободочной кишки; (2) предоперационное стадирование без отдаленных метастазов; (3) диаметр опухоли <6 см; (4) случаи плановой операции. Критерии исключения: (1) нераковые случаи, такие как злокачественная лимфома правой гемиколэктомии; (2) отдаленные метастазы, выявленные при предоперационном стадировании; (3) огромная опухоль, обширная инфильтрация окружающих тканей и органов (или) и слияние опухоли, окружающее важные кровеносные сосуды; (4) случаи экстренной операции. 1.2 Хирургические методы 1.2.1 Ключевые моменты техники CME Как и при TME, висцеральный слой фасции оборачивается вокруг всей брыжейки толстой кишки "конвертообразно". 1.2.2 Лапароскопический подход к КМЭ Используется промежуточный хирургический подход, который начинается с анатомической проекции илеоколических сосудов (ICA и ICV) и рассечения сосудов вдоль основной линии верхней брыжеечной вены (SMV) (см. рис. 1A, 1B, 2A, 2B). 1.2.3 Поиск и поддержание хирургической плоскости: войдите в естественную хирургическую плоскость между фасцией Толда и передней почечной фасцией, обнажите головку поджелудочной железы, полностью освободите двенадцатиперстную кишку, латерально до латерального брюшинного рефлекса толстой кишки и выше до брыжеечного корня поперечной ободочной кишки (см. рис. 3A и 3B). Вся брыжейка толстой кишки рассекается у корня соответствующих сосудов кровоснабжения толстой кишки, и вся брыжейка толстой кишки отсекается и удаляется неповрежденной (см. рис. 3A и 3B). 1.2.4 Ключевые моменты диссекции лимфатических узлов При раке прямой и восходящей ободочной кишки необходимо полное иссечение лимфатических узлов подвздошной кишки, правой ободочной кишки и сосудов средней ободочной кишки, а при раке печеночного изгиба поперечной ободочной кишки необходимо иссечение правой артерии сальника желудочно-кишечного тракта, а также иссечение лимфатических узлов группы 6 вдоль сосудистой дуги сальника желудочно-кишечного тракта на расстоянии 10-15 см от опухоли (см. рис. 4А и 4Б). При необходимости двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы и корень брыжейки освобождали с помощью подхода Кохера, резко отделяли брыжейку толстой кишки до верхней брыжеечной артерии (ВБА) и очищали лимфатические узлы, тщательно обнажая сосуды, питающие толстую кишку. 1.3 Показатели наблюдения (1) Оценка качества хирургического вмешательства: Качество хирургического вмешательства оценивалось по системе градаций West et al [10]. Оценка A интрамуральный уровень: резекция только небольшого количества брыжейки толстой кишки, ближайший осевой край разреза достигает интрамурального слоя кишечной стенки; оценка B интраколокальный уровень: неравномерная резекция части брыжейки толстой кишки, ближайший осевой край разреза превышает интрамуральный слой кишечной стенки; оценка C уровень брыжейки толстой кишки: полная резекция брыжейки толстой кишки, с висцеральным слоем брыжейки. (2) Показатели хирургического и послеоперационного восстановления: операционное время, интраоперационное кровотечение, степень иссечения лимфатических узлов, количество иссечений лимфатических узлов, длина образца; послеоперационное восстановление: время до истощения, время приема жидкости после операции, количество дней в больнице после операции, послеоперационные осложнения. 1.4 Статистические методы Для статистического анализа применялся пакет программного обеспечения SPSS for Windows 15.0. Данные измерений были выражены как медиана (полное расстояние). Данные подсчета были выражены в виде коэффициентов. 2 , Результаты 2.1 Клиникопатологические результаты Было 7 случаев рака прямой кишки, 10 случаев рака восходящей ободочной кишки и 18 случаев рака печеночного изгиба ободочной кишки. Было 7 случаев гипофракционированной аденокарциномы, 20 случаев умеренно дифференцированной аденокарциномы, 4 случая высокодифференцированной аденокарциномы, 3 случая аденокарциномы в сочетании с муцинозной аденокарциномой и 1 случай индолентноклеточной карциномы. Послеоперационная патологическая стадия UICC: 15 случаев - II стадия; 20 случаев - III стадия. 2.2 Оценка качества хирургического вмешательства 33 случая были оценены как класс С в соответствии с системой оценки качества хирургического вмешательства, с полной резекцией брыжейки толстой кишки и высокой перевязкой питающих сосудов. 2.3 Диссекция лимфатических узлов Длина хирургически резецированного образца составила (18,32 ± 8,26) см. Было иссечено 19 (15-25) лимфатических узлов. У 5 (25%) пациентов III стадии были положительные лимфатические узлы у корня брыжейки; в 3 (17%) из 18 случаев печеночного изгиба ободочной кишки были положительные лимфатические узлы, иссеченные в 6 группе, и у 1 (5,5%) пациента были положительные лимфатические узлы в сальнике желудка на стороне большей кривизны желудка. 2.4 Состояния, связанные с хирургическим вмешательством Во всей группе не было случаев смерти от хирургических вмешательств и случаев транзита. Оперативное время составило 2,5 (2~4) ч. Интраоперационное кровотечение составило 80 (50~300) мл. В 10 случаях применялись послеоперационные анальгетики (дульколакс). 2.5 Послеоперационное восстановление Время эвакуации кишечника после операции 2 (1~4) дня, возобновление жидкой диеты 3 (3~5) дня, послеоперационный сон 3 (2~7) дня, пребывание в больнице 12 (6~20) дней. 2.6 Хирургические осложнения В трех случаях (8,6%) возникли осложнения, один случай послеоперационной легочной инфекции, один случай кровотечения и один случай подтекания кишки, все они улучшились после симптоматического лечения. Смертельных случаев не было. 3. Обсуждение 3.1 Теоретическая основа и эффективность КМЭ Тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ), о котором сообщил Heald [11] в 1982 году, и окружной край резекции (ОКР), о котором сообщили Quirke et al [12] в 1986 году, - это два современных метода. Она стала стандартизированным хирургическим подходом в хирургии рака прямой кишки, значительно снижая частоту местных рецидивов и улучшая прогноз рака прямой кишки. Однако стандартизированных стандартов для хирургии рака толстой кишки не существует. ТМЕ подчеркивает резкое отделение висцерального слоя от муральной фасции и гарантирует, что висцеральная фасция не повреждена, чтобы обеспечить полное удаление регионарных лимфатических узлов. Эмбриолого-анатомические исследования показывают, что висцеральная и муральная фасции также распространяются на всю толстую кишку, охватывая сигмовидную кишку, нисходящую ободочную кишку, заднюю часть поджелудочной железы, включая двенадцатиперстную кишку, головку поджелудочной железы и всю правую гемиколэктомию, в "конверте", охватывающем брыжейку толстой кишки [3]. Основываясь на теории "конверта", Hohenburger и др. в 2009 году предложили концепцию полной резекции брыжейки (ПРБ) в качестве стандартизированной операции при раке толстой кишки. В исследовании 1438 пациентов с раком толстой кишки группа обнаружила, что образцы, подвергшиеся резекции с применением CME, были более совместимы с онкологическими характеристиками, и что CME снизила 5-летнюю частоту местных рецидивов и увеличила 5-летнюю выживаемость, связанную с опухолью [3]. Таким образом, CME и TME являются единым целым и дополняют друг друга, а CME является продолжением и развитием TME. 3.2 Ключевые моменты и трудности лапароскопического КМО 3.2.1 Выбор хирургического доступа Существует два типа хирургического доступа для достижения КМО, а именно периферический доступ и медиальный доступ. При традиционной открытой операции периферический доступ используется для освобождения правого гемикоцеле и резкого отделения висцеральной фасции, покрывающей поджелудочную железу и брыжейку, от муральной брюшины, покрывающей забрюшинную ткань до верхней брыжеечной артерии, чтобы обнажить питающие толстую кишку сосуды. В отличие от этого, о хирургическом подходе к лапароскопическому КЭМ в литературе не сообщалось. Во всех наших случаях КМЭ была успешно достигнута с использованием промежуточного хирургического подхода, начиная с анатомической проекции илеоколических сосудов [13], рассекая сосуды вдоль основной линии верхней брыжеечной вены, переходя к естественной хирургической плоскости до рефлексии боковой брюшины ободочной кишки, затем следует центральное рассечение корня толстокишечных сосудов для достижения полной резекции всей брыжейки ободочной кишки. Разница между этими двумя подходами заключается в том, что первый относительно прост в исполнении, поскольку сначала освобождается толстая кишка, а затем лигированные сосуды отделяются от корня, тогда как при втором подходе сначала отделяются лигированные сосуды, а затем кишечный сегмент, что больше соответствует принципу радикального лечения опухоли. По нашему мнению, промежуточный подход больше соответствует принципу "отсутствие контакта с опухолью" и облегчает выполнение лапароскопической СМЭ правой гемиколэктомии. В 2005 году Guillou et al.[14] предложили классификацию хирургического качества, основанную на патологическом представлении образцов резецированной толстой кишки: внутримышечный уровень (плохо), внутриколоночный уровень (хорошо) и толсто-брыжеечный уровень (отлично). прогноз пациентов, перенесших операции разного качества, и обнаружили, что общая выживаемость была значительно выше у пациентов, перенесших операцию на уровне брыжейки толстой кишки, чем в других группах качества хирургического вмешательства. Поэтому CME - это хирургический подход высочайшего качества, с большим акцентом на нахождение и поддержание анатомического уровня и полного лимфатического клиренса. Из 35 случаев в нашей группе в 33 случаях хирургическое качество было оценено по классу С, а в 2 случаях - по классу В, что говорит о том, что КМЭ может быть достигнуто на техническом уровне лапароскопическим способом. каковы технические моменты и трудности? Мы считаем, что: (1) Ультразвуковой нож можно использовать для вскрытия сосудистой оболочки верхней брыжеечной вены, что облегчает правильный поиск аваскулярной плоскости между фасцией Толда и передней почечной фасцией, эффективно избегая слишком мелкого уровня в брыжейку толстой кишки, что приводит к кровотечению и дефектам брыжейки, и слишком глубокого уровня, который повреждает важные органы, такие как забрюшинный мочеточник; он облегчает поиск сосудов кровоснабжения толстой кишки от корня, что позволяет достичь точной перевязки корня и очистить центральную группу лимфатических узлов. (2) Во время рассечения сосудов рабочую поверхность головки ультразвуковой фрезы необходимо держать подальше от сосудов, а нерабочую поверхность следует использовать против сосудов, что позволяет эффективно избежать травмы верхних брыжеечных сосудов и других важных сосудов, что может привести к кровотечению. (3) Первый ассистент должен раздувать брыжейку толстой кишки во время операции для поддержания определенного напряжения и регулировать положение тракции по мере необходимости, что позволяет эффективно преодолеть недостатки лапароскопической хирургии в том, что антитракция не так хороша, как при открытой хирургии. (4) Относительно постоянная хирургическая бригада и систематическое техническое обучение могут сократить кривую обучения лапароскопической КМО. 3.3 CME и радикальная хирургия D3 Является ли CME новой хирургической процедурой или новой концепцией? Однако внедрение концепции TME обеспечило теоретическую основу в хирургической онкологии и эмбриологической анатомии для радикального лечения рака прямой кишки, что привело к беспрецедентной стандартизации процедуры и ее применению во всем мире. По сравнению с обычной радикальной операцией D3 для правой гемиколэктомии, в CME больше внимания уделяется: (1) максимальному очищению лимфатических узлов вдоль корневой диссекции дренирующих опухоль сосудов; (2) нахождению и поддержанию эмбриологической анатомической хирургической плоскости для обеспечения гладкости, целостности и отсутствия дефектов висцеральной фасции. (3) Больший объем резекции в зависимости от хода кровеносных сосудов, снабжающих толстую кишку. Следует сказать, что CME - это инновация и сублимация традиционной радикальной хирургии в теории и на практике. Увеличивает ли CME количество хирургических осложнений? Осложнения в этой группе составили 8,6%, все они улучшились после нехирургического лечения, смертей не было, что согласуется с результатами исследования Hohenburger, предполагая, что CME безопасна. Однако необходимо больше доказательств высокого уровня, подтверждающих, улучшает ли CME 5-летнюю выживаемость и прогноз при раке толстой кишки по сравнению с обычной радикальной операцией D3. До настоящего времени в хирургии рака толстой кишки не было революционных теоретических и практических достижений. CME представляет новую концепцию радикальной правой гемиколэктомии, основанную на эмбриологической анатомии и хирургической онкологии, и ожидается, что она станет стандартизированным хирургическим подходом и повторит историю TME. Лапароскопическая КЭЭ с промежуточным доступом технически выполнима, но улучшает ли она отдаленные результаты, должно быть подтверждено РКИ-исследованиями.