Рак щитовидной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью эндокринной системы и чаще всего встречается у женщин. Микроскопический рак щитовидной железы (МРЩЖ) — это тип рака щитовидной железы с максимальным диаметром менее 25 пкс, в основном папиллярная карцинома. В последние годы отмечается тенденция к росту микроскопического рака щитовидной железы, а в зарубежных странах доля микроскопического рака в папиллярном раке может достигать 30%. Согласно последним статистическим данным Главного госпиталя ВВС за 2 года, микроскопический рак щитовидной железы составляет 44,67% папиллярного рака щитовидной железы. Помимо самого заболевания, повышенная заболеваемость микроскопическим раком щитовидной железы может быть связана со следующими факторами. (1) Поскольку заболеваниям щитовидной железы уделяется все больше внимания, обычное физическое обследование, особенно использование ультразвука во время физического обследования, может выявить микроскопические раковые опухоли, которые не поддаются клинической диагностике, протекают бессимптомно или даже имеют диаметр <12,5px. (2) Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука может помочь обнаружить микроскопический рак щитовидной железы. (3) Другие исследования, такие как ПЭТКТ, для случайного обнаружения микроскопических образований щитовидной железы. Ультразвуковому исследованию следует уделять особое внимание, поскольку оно имеет большое значение для выявления микроскопического рака щитовидной железы. Ультразвуковое изображение характеризуется солидным гипоэхогенным узелком с отсутствием или неполной оболочкой и плохо очерченными или крабовидными границами. Наличие мелких, сильных точек является одним из характерных признаков папиллярной карциномы щитовидной железы. Еще более важно быть начеку, когда внутри узла обнаруживаются гравиеподобные точки, но точки, появляющиеся внутри узла, могут быть также желатинозными узелками, которые не кальцифицируются и требуют тщательной дифференциации ультрасонографом. Ультразвуковое исследование узла щитовидной железы с соотношением продольного и поперечного размеров более 1, высоким показателем индекса эластичности и обильным кровотоком внутри узла может быть характерно для злокачественной опухоли щитовидной железы. Если по результатам УЗИ подозревается ПМК, может быть проведена тонкоигольная аспирационная цитология (ТИК) щитовидной железы под контролем УЗИ, обычно под местной анестезией, что менее болезненно. В случае одиночного узла диагноз подтверждается после получения положительного результата пункции. Однако при множественных узлах результат пункции одного узла не указывает на наличие злокачественных изменений в других узлах. Генетическое тестирование может быть полезным в диагностике микроскопической карциномы щитовидной железы, наиболее распространенным мутировавшим геном в папиллярной карциноме щитовидной железы является BRAFV600E. Прогноз для людей с положительной мутацией в этом гене плохой, поэтому результаты предоперационного теста могут помочь в выборе интраоперационной процедуры и в определении прогноза. В отдельных случаях ПЭТКТ может также выявить микроскопический рак щитовидной железы. Я лечил пациента, который прошел ПЭТКТ всего тела после операции по удалению рака почки и обнаружил большую гиперметаболическую область в нижней правой доле щитовидной железы. После резекции правого нижнего полюса щитовидной железы ткань была вскрыта, и в ткани щитовидной железы был обнаружен небольшой серовато-белый узелок размером с кунжутное семя, который был патологоанатомически подтвержден как микроскопическая папиллярная карцинома. Поскольку сам узелок щитовидной железы настолько мал, его можно не заметить при небольшой осторожности. Когда врач обнаруживает узел щитовидной железы, подозрительный на микроскопическую карциному, интраоперационно, вокруг узла можно пришить шелковый маркер, чтобы предупредить патолога о том, что именно он является объектом исследования, чтобы избежать пропущенного диагноза и сократить время интраоперационного ожидания замороженного среза. Кроме того, швы, наложенные вблизи опухоли, не должны использоваться повторно во избежание имплантации опухоли. Лечение микроскопического рака щитовидной железы определяется размером, расположением и распространением опухоли щитовидной железы, наличием узлов на противоположной стороне и наличием метастазов в лимфатических узлах. В случае одиночного узла достаточно лобэктомии с перешейком на стороне поражения. При двусторонних множественных узлах показана тотальная тиреоидэктомия. При опухолях перешейка показана двусторонняя субтотальная тиреоидэктомия с перешейком. Функциональное иссечение шейного лимфатического узла может быть выполнено в случаях увеличения боковых шейных лимфатических узлов. Вопрос об интраоперационном иссечении лимфатических узлов в центральной части щитовидной железы при папиллярной микрокарциноме в последнее время активно обсуждается. В нашей сводке по иссечению лимфатических узлов в центральной области во время операции по поводу микропапиллярного рака щитовидной железы мы обнаружили, что частота метастазирования в лимфатические узлы составляет 41,79%. Наиболее вероятными осложнениями иссечения лимфатических узлов центральной зоны являются охриплость из-за повреждения гортанного возвратного нерва и гипокальциемия из-за повреждения паращитовидной железы. Для профилактики этих двух осложнений мы используем интраоперационный мониторинг возвратного гортанного нерва и наноуглеродную лимфографию. Мониторинг возвратного гортанного нерва может помочь предотвратить повреждение возвратного гортанного нерва, особенно при наличии отклонений в возвратном гортанном нерве (в том числе и в не возвратном гортанном нерве). Наноугольная лимфатическая визуализация, с другой стороны, позволяет окрашивать лимфатические узлы в черный цвет и направлять диссекцию лимфатических узлов, а также служит в качестве вторичного изображения паращитовидных желез, т.е. черное окрашивание лимфатических узлов и отсутствие окрашивания паращитовидных желез, что помогает идентифицировать лимфатические узлы и паращитовидные железы и предотвращает случайное травмирование паращитовидных желез во время диссекции лимфатических узлов в центральной области. Интраоперационные замороженные срезы полезны для подтверждения диагноза, но иногда они не являются окончательными, и в таких случаях хирург должен связаться с патологоанатомом и сообщить ему об интраоперационной ситуации. В таких случаях хирург должен связаться с патологоанатомом и проинформировать его об интраоперационной ситуации. Точная процедура, которую необходимо выполнить, будет определена после контакта с патологоанатомом и последующего информирования семьи пациента. Для пациентов, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, интраоперационные замороженные секции не проводятся, а послеоперационные парафиновые секции сообщают о микроскопической карциноме щитовидной железы. Если была проведена лобэктомия, достаточно последующего наблюдения. Если была проведена только частичная лобэктомия, хирургический образец следует тщательно исследовать, чтобы проверить, нет ли инфильтрации раковых клеток в окружающие ткани, нет ли инвазии оболочек и кровеносных сосудов. Если в патологическом образце обнаруживается инвазия оболочек и кровеносных сосудов, или раковые клетки инфильтрируют края резецированных тканей, или имеются множественные поражения, операцию следует провести повторно в соответствии с вышеуказанными принципами. В целом, диагностика и лечение микроскопического рака щитовидной железы является более сложным вопросом. Популярность современной ультрасонографии привела к обнаружению микроскопических узлов щитовидной железы, которые клинически бессимптомны и не могут быть обнаружены клиницистами, но возможно ли, чтобы у многих пациентов (или нормальных людей) был микроскопический рак щитовидной железы? Только меньшинство микроскопических узлов щитовидной железы, обнаруженных с помощью УЗИ во время обычного физического осмотра, могут оказаться микроскопическим раком. Самим пациентам и даже врачам-специалистам трудно выявить тех, у кого может быть рак щитовидной железы, среди большого количества пациентов, проходящих физикальное обследование. Поэтому клиницисты должны тщательно проанализировать историю болезни пациента и результаты обследования. Если диагноз трудно поставить в данный момент, необходимо тщательное наблюдение и последующее наблюдение, а пациента следует попросить активно сотрудничать и вовремя проходить обследование, чтобы не пропустить диагноз.