Причины боли в пояснице чрезвычайно сложны: возможными причинами боли в пояснице являются нарушения фиброза кольцевидной мышцы, концевой пластинки и паравертебральных мышечно-связочных связок. Анатомическая локализация боли в пояснице неоднозначна, что делает клиническую диагностику и лечение очень сложными. Межпозвоночный диск является важным местом возникновения боли в пояснице. Боль в пояснице, вызванная межпозвоночным диском, называется дискогенной болью в пояснице и может быть связана или не связана с иррадиирующей болью в нижние конечности. Боль в пояснице вызывается разрывом нормальной структуры диска и биохимическими изменениями в нем. Считается, что 26-39% хронических болей в пояснице вызваны внутридискальным разрывом.
Диагностика дискогенной боли в пояснице
I. Диагностика дискогенной боли в пояснице
Анамнез, симптомы и признаки дискогенной боли в пояснице нетипичны. Диагноз дискогенной боли в пояснице в настоящее время ставится с помощью болевого теста, вызванного дискографией. Воспроизведение аналогичной или постоянной боли во время дискографии является наиболее надежным признаком для диагностики дискогенной боли в пояснице. КТ дискография обеспечивает лучшую визуализацию внутренней структуры диска и поэтому полезна для постановки патологического диагноза болезненного диска у пациентов с дискогенной болью в пояснице; области высокого сигнала и изменения Modic в концевой пластинке на МРТ являются полезными сигналами визуализации только в качестве вспомогательного средства для диагностики дискогенной боли в пояснице из-за их низкой специфичности.
Дифференциальная диагностика дискогенной боли в пояснице
Острый поясничный вывих
1. явная история травмы.
2. давящая боль в месте прикрепления мышц поясницы.
3. Обезболивание после локального закрытия мышц.
4. Отрицательный тест на поднятие прямых ног.
Хроническая травма поясничного отдела
1. хроническая боль от растяжения, частично с историей острой травмы.
2. болезненность или тупая боль в пояснице после физической нагрузки, которая может отдавать в ягодицы или заднюю поверхность бедер.
3.Это может быть облегчено отдыхом, но не полностью.
4. общие движения в пояснице не ограничены, а тест на поднятие прямых ног отрицательный.
Грыжа поясничного диска
1, История болей в пояснице и ишиаса.
2, Большинству пациентов удается поставить локализованный диагноз при физическом осмотре.
3. при визуализации обнаруживаются положительные результаты, соответствующие клиническим симптомам и признакам.
Боль в мелких суставах поясничного отдела позвоночника
1, составляя 15-45% пациентов с болями в поясничной области, чаще всего L4-L5 и L5-S1.
2, пояснично-крестцовая боль с ишиасом или без него. Боль возникает после поворота или скручивания туловища, а боль в пояснице может отдавать в ягодицы или бедра.
3. боль в мелких суставах не может быть надежно диагностирована на основании клинической картины, визуализации и физического обследования.
4. диагностические блокады нервов мелких суставов могут быть эффективными, чувствительными и специфичными в диагностике боли в пояснице мелкого суставного типа.
Боль в крестцово-подвздошном суставе
1. На него приходится 13-30% всех пациентов с болью в пояснице, и часто он сопровождается симптомами и признаками корешка нерва L5.
2. обычно в анамнезе есть травмы, полученные при падении или при движении на высокой скорости.
Анкилозирующий спондилит
1. 90% случаев заболевания приходится на молодых людей в возрасте до 40 лет, особенно в возрасте 18-28 лет.
2. боль и скованность в пояснице, продолжающиеся более 3 месяцев и не облегчаемые отдыхом.
3. Ранняя утренняя скованность и ограниченность движений в поясничной области.
4. Горбатая спина и деформация шеи на средней и поздней стадиях.
5. Рентген, компьютерная томография указывают на признаки воспаления крестцово-подвздошного сустава и изменения в позвоночнике.
6. положительный сывороточный HLA-B27. Повышение скорости оседания эритроцитов и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Стеноз поясничного отдела позвоночника
1. атипичная боль в пояснице, которая может перерасти в иррадиирующую боль в нижних конечностях. Обостряется при стоянии, ходьбе или активной деятельности, облегчается при переднем поясничном сгибании, приседании или сидении.
2. перемежающаяся хромота. Пациенты обнаруживают, что расстояния при ходьбе становятся все короче и короче.
3. тяжелые симптомы, в то время как при физическом обследовании часто слабо выраженные или отрицательные.
4, Боль может усиливаться при ограниченном разгибании поясницы.
5. Визуализация указывает на значительное сужение позвоночного канала и компрессию нервов.
Поясничный спондилолистез
1. болезненность, неустойчивость и ощущение падения в пояснице. Иногда сопровождается признаками поражения нервных корешков, симптомы могут быть облегчены, если лечь в плоское положение.
2. При пальпации поясницы можно обнаружить локальную депрессию или ощущение ступеньки, а также локальное напряжение мышц.
3. рентгенограммы: фронтальная и боковая, левая и правая косые и силовые пленки показывают наличие истмических расщелин и соскальзывание позвонков.
Лечение дискогенной боли в пояснице
Целью лечения дискогенной боли в пояснице является облегчение или снятие боли, улучшение функции и качества жизни, а также предотвращение дальнейших травм и нестабильности поясницы.
I. Консервативное лечение
Консервативное лечение включает противовоспалительные, антидепрессанты и обезболивающие препараты, изменение образа жизни, специальные упражнения для спины, массаж, физиотерапию и т.д. Консервативное лечение эффективно у 68% пациентов.
II. Сращение позвоночника
Большинство пациентов с постоянной болью в пояснице и те, для которых консервативное лечение неэффективно, нуждаются в хирургическом вмешательстве. Хирургическое соединение позвонков по-прежнему является наиболее часто используемым методом лечения и в настоящее время является последним вариантом лечения дискогенной боли в пояснице. (Рис. 9) Перед проведением хирургического вмешательства необходимо определить больной диск, сегмент, подлежащий сращению, и хирургический подход. Хирургическое соединение больного сегмента у пациентов с дискогенной болью в пояснице направлено на удаление больного диска, устранение источника боли, стабилизацию поясничного отдела позвоночника и облегчение симптомов. Хотя в поддержку операции слияния было проведено множество исследований, подход к слиянию претерпел ряд усовершенствований. Однако после сращения поясничного отдела позвоночника происходит ускоренная дегенерация соседнего сегмента.
III. Силовая внутренняя фиксация
Хирургическое сращение больного поясничного сегмента является распространенным методом лечения для некоторых пациентов с сильной дискогенной болью в пояснице, которые не смогли ответить на консервативное лечение. Недавние исследования показали, что внутренняя фиксация, сохраняющая подвижность, улучшает боль в пояснице больше, чем та, которая ограничивает подвижность, что позволяет по-новому взглянуть на лечение боли в пояснице. Было введено новое понятие «внутренняя фиксация с питанием» или «мягкая фиксация».
Определение кинетической внутренней фиксации
Система фиксации, сохраняющая полезную подвижность и межсегментарную передачу нагрузки без сращения позвоночных сегментов. Эта система фиксации предотвращает движение поясничного отдела позвоночника в направлении и плоскости движения, которое вызывает боль, но сохраняет всю остальную нормальную подвижность поясницы.
IV. Минимально инвазивное лечение
Внутридискальные инъекции лекарственных препаратов; радиочастотные методики; латеральные задние эндоскопические методики.