Распространенность узлов щитовидной железы в США составляет 4-7% среди взрослых с пальпируемыми узлами щитовидной железы, но, к счастью, только около 5% узлов щитовидной железы являются злокачественными. И действительно, например, с помощью УЗИ частота узлов щитовидной железы в популяции достигает 19-67%, а аутопсии (в возрасте старше 60 лет) также подтверждают высокую частоту узлов щитовидной железы — около 50%.
В нашей стране трудно получить хорошую, окончательную информацию о диагностике и лечении узловых образований щитовидной железы. И данные анализов, проведенных в нашей больнице в последние годы, без сомнения, показывают высокую заболеваемость и некоторые неприемлемые показатели.
В этой статье мы постарались рассмотреть новейшую и авторитетную медицинскую информацию и сосредоточиться на некоторых практических и критических вопросах.
Как обращаться с узлами щитовидной железы, как обращаться с узлами размером менее 1 см, обнаруженными при ультразвуковом исследовании, каков прогноз рака щитовидной железы, а также информация о наиболее авторитетных международных руководствах по щитовидной железе.
I. Общая информация об узлах щитовидной железы
Наиболее распространенными типами узлов щитовидной железы являются коллоидные узлы, кисты и тиреоидиты (около 80% из них); доброкачественные фолликулярные новообразования (около 10-15%). Рак щитовидной железы составляет около 5%. В действительности, частота возникновения рака щитовидной железы, вероятно, намного выше этого показателя. Частота рака щитовидной железы при вскрытии может составлять 0,01% в США, 11,3-28,4% в некоторых районах Японии, но может достигать 35,6% в Финляндии [ 3].
Высокая заболеваемость и прогноз рака щитовидной железы определяются рядом факторов, специфических для его диагностики и лечения, которые не согласуются с привычными представлениями.
II. Прогноз рака щитовидной железы
Чтобы знать прогноз рака щитовидной железы, необходимо понимать некоторые классификации рака щитовидной железы. Детальная классификация очень сложна, и за рубежом существуют специальные руководства.
Существует четыре распространенные патологические классификации.
(1) папиллярная аденокарцинома, на долю которой приходится от 60% до 80% случаев;
(2) Фолликулярная аденокарцинома, составляющая от 10% до 28% (в зарубежных странах существует другая категория эозинофильной аденокарциномы, которая не классифицируется в Китае и классифицируется как фолликулярная аденокарцинома), обе они происходят из фолликулярного эпителия щитовидной железы и имеют очень хороший прогноз после лечения;
Медуллярная карцинома, происходящая из парафолликулярных клеток или с-клеток щитовидной железы, составляет от 3% до 10%; ④ недифференцированная карцинома — от 3% до 8%. Среди раков щитовидной железы более 90% составляют дифференцированные раки щитовидной железы».
Недифференцированная карцинома развивается быстро и стремительно растет после появления припухлости шеи, которая может фиксироваться в течение 1-2 недель, приводя к охриплости и затруднению дыхания. У большинства пациентов диагноз ставится поздно, и они теряют возможность радикального или паллиативного хирургического лечения. Прогноз в большинстве случаев плохой, большинство умирает в течение 1 года, а 5-летняя выживаемость составляет всего 5-15%.
И по ощущениям врача, который много лет работает в медицине, хотя и не является онкологом или общим хирургом, я никогда не видел случая смерти от рака щитовидной железы. Напротив, прогнозируемое число новых случаев и смертей от рака щитовидной железы в США в 2009 году составило 37 200 и 1 630 соответственно [6], что соответствует уровню смертности приблизительно 4,38%. Учитывая долю недифференцированного рака, вполне вероятно, что подавляющее большинство этих смертей будет приходиться на недифференцированный рак.
(Кстати, в 2009 году в китайском журнале отоларингологии — хирургии головы и шеи «Диагностика и лечение рака щитовидной железы» сообщается, что в США ежегодно регистрируется около 17 000 новых случаев заболевания, основываясь на данных 1998-2000 годов в США, поэтому важно проверять иностранную литературу для получения самой свежей информации).
Большинство раков щитовидной железы дифференцируются и имеют хороший прогноз; стадирование AMES (возраст, метастазы, экстратиреоидная инвазия и размер) основано на возрасте, наличии отдаленных метастазов, поле, наличии экстраперитонеальной инвазии и размере опухоли и делит пациентов на группы низкого и высокого риска. 20-летняя выживаемость в группе низкого риска составила 98,2%, частота рецидивов — 5%; в группе высокого риска 20-летняя выживаемость составила 54%, а частота рецидивов — 55%¨.
Даже у пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи (по которым имеется информация, это относительно частое явление) 5-летняя и многолетняя выживаемость составила 84,3% и 80,4%, соответственно, а 5-летняя и многолетняя выживаемость пациентов, у которых после клинической шейно-негативной операции развились лимфатические метастазы в шее, а затем была проведена диссекция шеи, составила 91,4% и 82,2%, соответственно.
Лечение рака щитовидной железы
Высокая заболеваемость и прогноз рака щитовидной железы определяют некоторые особые аспекты его лечения. До 35,6% в Финляндии и 11,3-28,4% в некоторых районах Японии, но в Финляндии и Японии мы видим 10-40% людей, подвергающихся операции на щитовидной железе? Для узлов щитовидной железы размером более 1 см предусмотрены более четкие этапы лечения и рекомендации, подробно описанные в руководстве. Напротив, в Китае, намеренно или нет, несколько избегают лечения узелков менее 1 см, но на самом деле это очень важно в клинике с применением физикального обследования. Важный вопрос был выявлен и в зарубежном материале — Национальном центре обмена руководящими принципами.