Рак пищевода — это распространенная опухоль пищеварительного тракта, от которой ежегодно умирает около 300 000 человек во всем мире. Показатели заболеваемости и смертности от этого заболевания сильно различаются в разных странах. Китай является одним из регионов с высоким уровнем заболеваемости раком пищевода в мире, в среднем около 150 000 смертей в год. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а возраст начала заболевания в основном превышает 40 лет. Типичным симптомом рака пищевода является прогрессирующее затруднение глотания, сначала сухой пищи, затем полужидкой пищи и, наконец, воды и слюны.
I. Этиология
Распространение рака пищевода среди населения связано с возрастом, полом, профессией, расой, регионом, условиями жизни, пищевыми привычками и генетической предрасположенностью. Данные исследований показали, что рак пищевода может быть заболеванием, вызванным многими факторами. Были предложены следующие этиологии.
1.Химическая этиология
Нитрозамины. Эти соединения и их предшественники широко распространены, могут образовываться внутри и вне организма и являются высоко канцерогенными. Содержание нитритов в пище, питьевой воде, квашеной капусте и даже в слюне пациентов в районах с высоким уровнем заболеваемости значительно выше, чем в районах с низким уровнем заболеваемости.
2. Биологические причины
Грибки. В некоторых районах с высоким уровнем заболеваемости из пищи, верхнего отдела желудочно-кишечного тракта пациентов с раком пищевода или из иссеченных образцов рака пищевода могут быть выделены различные грибки, некоторые из которых обладают канцерогенным действием. Некоторые грибки могут способствовать образованию нитрозаминов и их предшественников, что в дальнейшем может способствовать возникновению рака.
3.Недостаток определенных микроэлементов
Молибден, железо, цинк, фтор, селен и т.д. содержатся в малом количестве в продуктах питания, овощах и питьевой воде.
4.Недостаток витаминов
Недостаток витаминов A, B2 и C, а также недостаточное потребление животного белка, свежих овощей и фруктов является общей чертой в районах с высокой заболеваемостью раком пищевода.
5.Факторы, такие как курение, алкоголь, горячая пища, горячие напитки и нечистая полость рта
Длительное употребление крепкого алкоголя, пристрастие к курению, слишком твердая, слишком горячая пища, слишком быстрый прием пищи, хроническое раздражение, воспаление, травмы или нечистоты во рту и кариес зубов — все это может быть связано с возникновением рака пищевода.
6. генетические факторы предрасположенности к раку пищевода.
Клинические проявления
1.Ранняя стадия
Симптомы часто не очевидны, но при глотании грубой и твердой пищи могут возникать различные степени дискомфорта, включая ощущение, что человек подавился пищей, жжение, щипание или тянущую и распирающую боль за грудиной. Пища проходит медленно, возникает ощущение застоя или инородного тела. Ощущение удушья часто облегчается, если проглотить воду. Симптомы бывают легкими, а иногда тяжелыми и прогрессируют медленно.
2.Средняя и поздняя стадии
Типичным симптомом рака пищевода является прогрессирующее затруднение глотания, сначала сухой пищи, затем полужидкой пищи и, наконец, воды и слюны, которые невозможно проглотить. Пациент часто отхаркивает слизеподобную мокроту, которая представляет собой выделения слюны и пищевода из нижней части глотки. Пациент постепенно теряет вес, становится обезвоженным и слабым. Постоянная боль в груди или спине свидетельствует о прогрессирующих симптомах, когда рак вторгся во внепищеводные ткани.
Когда воспалительный отек, вызванный раковой обструкцией, временно спадает, или когда часть раковой опухоли смещается, симптомы обструкции могут временно ослабнуть, и часто ошибочно считается, что наступило улучшение. Если рак иннервирует возвратный гортанный нерв, может возникнуть охриплость; если он сдавливает шейный симпатический ганглий, может возникнуть синдром Хорнера; если он иннервирует трахею и бронхи, может образоваться свищ пищевода, трахеи или бронхов, что приводит к сильному удушью и кашлю при глотании воды или пищи, а также к инфекции дыхательной системы. В конечном итоге развивается кахектическое состояние. При наличии метастазов в печень, головной мозг и другие органы может возникнуть состояние желтухи, скопление жидкости в брюшной полости и кома.
При физикальном обследовании особое внимание следует обратить на наличие увеличенных лимфатических узлов на ключице, образований в печени и признаков отдаленных метастазов, таких как перитонеальный выпот и плевральный выпот.
III. Экспертиза
Во всех подозрительных случаях следует проводить рентгенографию пищевода с двойным контрастированием. На ранней стадии наблюдаются: (i) дезорганизованные, грубые или прерывистые складки слизистой оболочки пищевода; (ii) небольшие дефекты наполнения; (iii) ограниченная ригидность стенок и прерывистая перистальтика; (iv) небольшие тени ниш. В средней и поздней стадиях наблюдается выраженный неравномерный стеноз и дефекты наполнения с ригидностью стенки канала. Ультразвук используется для проверки наличия метастазов в печень и другие органы. Лабораторные анализы на анемию и карциноэмбриональный антиген, КТ на наличие метастазов в мозг, легкие и т.д.
Дифференциальная диагностика
Если на ранней стадии дисфагия отсутствует, ее следует дифференцировать от эзофагита, дивертикула пищевода и варикозного расширения вен пищевода. При наличии дисфагии ее следует дифференцировать от доброкачественных опухолей пищевода, недостаточности кардии и доброкачественных стриктур пищевода. Дифференциальный диагноз основывается на рентгеновской эзофагографии с заглатыванием бария и фиброоптической эзофагоскопии.
V. Лечение
Возможны хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия и комбинированная терапия. Два или более методов лечения, применяемых одновременно или последовательно, называются комбинированной терапией. Результаты показывают, что комплексное лечение является более эффективным.
1. Хирургическое лечение
Хирургия является предпочтительным методом лечения рака пищевода. Если у пациента хорошее общее состояние, хороший резерв сердечно-легочной функции и нет явных признаков отдаленного метастазирования, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В целом, рак шейного сегмента <3 см, верхнегрудного сегмента <4 см и нижнегрудного сегмента <5 см имеет больше шансов на удаление. Однако бывают случаи, когда опухоль не слишком велика, но слишком плотно прилегает к основным органам, таким как аорта и трахея, чтобы ее можно было резецировать.
При более крупных сквамозных карциномах, резекция которых маловероятна, но общее состояние пациента хорошее, можно сначала провести предоперационную лучевую терапию или неоадъювантную химиотерапию, а после уменьшения опухоли провести операцию. В зависимости от состояния пациента операция может быть комбинированной тораколапароскопической или операцией на открытом сердце. При раке нижней части пищевода операция может быть проведена через один разрез в левой части грудной клетки. При раке средней и верхней части пищевода операция обычно проводится через три разреза в верхней части живота и правой части грудной клетки или через два разреза в верхней части живота и правой части грудной клетки.
Противопоказания к операции.
① Плохое общее состояние, уже злокачественная опухоль. или с тяжелой сердечной, легочной, печеночной или почечной недостаточностью.
(ii) Обширная инвазия поражения с очевидными признаками инвазии и перфорации, например, охриплость или пищеводно-трахеальный свищ.
(iii) больные с отдаленными метастазами.
2.Радиационная терапия
(1) Комбинированная радиотерапия и операция могут увеличить процент хирургической резекции, а также улучшить долгосрочную выживаемость. После предоперационной лучевой терапии целесообразнее отдохнуть в течение 3-4 недель перед операцией. Для остаточных раковых тканей, которые не были полностью иссечены во время операции, должны быть сделаны металлические метки, а послеоперационная радиотерапия обычно начинается через 3-6 недель после операции.
Только лучевая терапия в основном используется при раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода, который часто трудно оперируется, имеет много осложнений и неудовлетворительную эффективность; она также может быть использована для тех, у кого есть противопоказания к операции, но поражение не является протяженным, и пациент все еще может переносить лучевую терапию.
3. Химиотерапия
Сочетание химиотерапии с хирургическим вмешательством или с радиотерапией и традиционной китайской медициной иногда может повысить эффективность лечения, облегчить симптомы и продлить период выживания пациентов с раком пищевода. Однако необходимо регулярно проверять картину крови и функции печени и почек, а также обращать внимание на реакцию препаратов.
VI. Профилактика
Исследования по профилактике и лечению рака пищевода начались в Китае в конце 1950-х годов, при этом исследовательские центры по профилактике и лечению были созданы в сельских районах с высоким уровнем заболеваемости. Места проведения исследований были организованы в сельских районах с высоким уровнем заболеваемости раком пищевода. Относительно низкая заболеваемость раком пищевода в провинции Юньнань, как правило, связана с длительным употреблением алкоголя. Профилактика должна основываться на улучшении привычек употребления алкоголя, например, воздерживаться от алкоголя или пить меньше, и особенно избегать злоупотребления алкоголем.