Тиреоидит Хашимото (ТХ), также известный как хронический лимфоцитарный тиреоидит, является наиболее распространенной формой аутоиммунного заболевания щитовидной железы и был впервые зарегистрирован Хакару Хашимото в 1912 году как разновидность аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Атрофический тиреоидит (АТ) без зоба также классифицируется как тиреоидит Хашимото.
Распространенность тиреоидита Хашимото, по зарубежным данным, составляет 3-4%. Заболеваемость составляет 0,08% у мужчин и 0,35% у женщин. Распространенность заболевания у женщин в 3-4 раза выше, чем у мужчин. Уровень распространенности, зарегистрированный в Китае, составляет 1,6%. Уровень заболеваемости составляет 0,69%. Если включить субклинический гипотиреоз, то распространенность в женской популяции может достигать 3,3-10%, и распространенность значительно увеличивается с возрастом.
I. Этиология и патогенез
Тиреоидит Хашимото — признанное органоспецифическое аутоиммунное заболевание с генетической предрасположенностью, которое может сосуществовать с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как пернициозная анемия, сухой синдром, хронический активный гепатит и системная красная волчанка.
В настоящее время считается, что тиреоидит Хашимото является результатом сочетания генетических и экологических факторов. Более признанной причиной является нарушение аутоиммунной иммунной функции. В сыворотке крови пациента присутствуют специфические антитела против ткани щитовидной железы, включая антитела к тиреоглобулину (TgAb), антитела к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) и антитела, блокирующие стимуляцию щитовидной железы (TSBAb).
Патогенез тиреоидита Хашимото еще не до конца изучен. TPOAb обладает как антителозависимым, так и комплемент-опосредованным цитотоксическим действием.
Цитотоксические Т-клетки и хелперные (Th1) цитокины также вовлечены в процесс апоптоза и повреждения клеток щитовидной железы. tsBAb занимает рецептор TSH и способствует атрофии и гипофункции щитовидной железы. Потребление йода является важным экологическим фактором, влияющим на развитие тиреоидита Хашимото, и частота заболевания значительно возрастает при увеличении потребления йода. В частности, повышенное потребление йода может способствовать развитию клинического гипотиреоза у пациентов с латентным тиреоидитом Хашимото.
II. Патологические проявления
У пациентов с тиреоидитом Хашимото щитовидная железа увеличена и твердая. Нормальная фолликулярная структура щитовидной железы широко замещена лимфоцитами, плазматическими клетками и лимфопоэтическими центрами. Фолликулы щитовидной железы изолированы и малы, с маленькими, атрофичными фолликулами и редким глиозом. По мере прогрессирования заболевания фолликулы становятся меньше и более атрофичными, с меньшим количеством глиального материала в просвете и набухшими и увеличенными эпителиальными клетками с выраженным эозинофильным окрашиванием цитоплазмы, называемыми клетками Асканази. Девяносто процентов фолликулов щитовидной железы разрушены к моменту возникновения гипотиреоза.
Прогрессирование тиреоидита Хашимото можно разделить на три стадии: рецессивная стадия (ранняя стадия): нормальная функция щитовидной железы, отсутствие зоба или умеренный зоб, положительный TPOAb и лимфоцитарная инфильтрация в щитовидной железе. Субклинический гипотиреоз: массивная лимфоцитарная инфильтрация в щитовидной железе и фолликулярная деструкция. Клинический гипотиреоз: разрушение фолликулов и атрофия щитовидной железы.
Клиническая картина
Возраст начала заболевания составляет 30-50 лет. Начало заболевания коварно и прогрессирует медленно. Ранние клинические проявления атипичны, бессимптомны и могут проявляться только положительными аутоантителами к щитовидной железе. Большинство пациентов впервые сталкиваются с зобом или гипотиреозом. Клинический гипотиреоз развивается на поздних стадиях. У пациентов наблюдаются типичные симптомы, такие как боязнь холода, усталость, сухость кожи, брадикардия, запоры или даже муцинозный отек, а также часто дискомфорт в горле или легкие затруднения при глотании. Иногда ощущается давление в шее и периодически локализованная боль. Признаки включают умеренное увеличение щитовидной железы, диффузное, дольчатое или узловатое, в основном твердое по консистенции и не прилипающее к окружающим тканям, или атрофию щитовидной железы в случае АТ.
Тиреоидит Хашимото может сосуществовать с болезнью Грейвса, что известно как тиреотоксикоз Хашимото. В сыворотке крови присутствуют тиреоидстимулирующие антитела (TSAb) и TPOAb, а гистология показывает как тиреоидит Хашимото, так и болезнь Грейвса. Клиническая картина представляет собой чередование гипертиреоза (гипертиреоза) и гипотиреоза, вероятно, связанное с преобладающей ролью TSAb или TSBAb. Симптомы гипертиреоза схожи с симптомами болезни Грейвса и могут быть менее выраженными, чем при болезни Грейвса, требуя регулярного приема антитиреоидных препаратов, хотя во время лечения возможно возникновение гипотиреоза. У некоторых пациентов гипертиреоз представляет собой преходящий негерметичный тиреотоксикоз.
Пациенты с тиреоидитом Хашимото могут также иметь другие сопутствующие аутоиммунные нарушения и быть компонентом эндокринного полигландулярного аутоиммунного синдрома, то есть с гипотиреозом, сахарным диабетом 1 типа, гипопаратиреозом и гипоадренокортицизмом. В последние годы в связи с этим заболеванием также были выявлены аутоиммунный энцефалит, связанный с тиреоидитом, амилоидоз щитовидной железы и лимфоцитарная интерстициальная пневмония.
Лабораторные исследования
1. функция щитовидной железы и анализ на аутоантитела: когда функция щитовидной железы в норме, значительное повышение титра сывороточных TPOAb и TgAb является наиболее значимым и единственным диагностическим показателем, относящимся к оккультной фазе тиреоидита Хашимото. Разрушение фолликулов щитовидной железы приводит к субклинической гипотиреоидной фазе (повышенный сывороточный TSH и нормальный свободный T4), которая в конечном итоге прогрессирует до клинического гипотиреоза (повышенный сывороточный TSH и сниженный свободный T4).
TgAb имеет такое же значение, как и TPOAb, при этом частота позитивности TPOAb выше — более 95% для TPOAb и 80% для TgAb. Уровень позитивности антител у молодых пациентов низкий.
2. Ультрасонография: тиреоидит Хашимото проявляется на УЗИ в виде зоба с неравномерной эхогенностью, который может сопровождаться множественными гипоэхогенными или тиреоидными узлами.
3. ядерное сканирование щитовидной железы и измерение поглощения йода: ядерное сканирование щитовидной железы может показать неравномерное и разреженное разрешение ядер щитовидной железы или «холодные узловые» изменения. Это нестандартный тест. Уровень поглощения йода щитовидной железой может быть нормальным или даже повышенным на ранних стадиях и снижаться после разрушения фолликулярных клеток щитовидной железы. Сопутствующий ГД часто повышен. Большинство людей не считают этот тест полезным для диагностики.
4. тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) щитовидной железы: это полезно для установления диагноза тиреоидита Хашимото. Обычно его не используют при тиреоидите Хашимото.
V. Диагностика и дифференциальная диагностика
На сегодняшний день АТА США, AACE и другие органы разработали диагностические критерии только для гипотиреоза или гипертиреоза, а для тиреоидита Хашимото соответствующих рекомендаций нет.
Диагноз ХТ устанавливается, если титры сывороточных TPOAb и TgAb значительно повышены. У пациентов с АТ нет увеличенной щитовидной железы, но у них значительно повышены титры антител и присутствует гипотиреоз. Некоторые щитовидные железы твердые, и их необходимо дифференцировать от рака щитовидной железы.
Лечение
Для тиреоидита Хашимото не существует лечения, специфичного для причины заболевания.
2. ограничение потребления йода до безопасного уровня (йод в моче 100-200 мкг/л) может помочь замедлить прогрессирование аутоиммунного разрушения щитовидной железы. Сообщалось, что левотироксин снижает уровень антител к щитовидной железе, но нет доказательств того, что он может остановить прогрессирование заболевания.
3., Лечение обычно не требуется тем, у кого только зоб и нет гипотиреоза.
4., Лечение в основном направлено на симптомы гипотиреоза и сдавление зоба. Существует консенсус в отношении проведения заместительной терапии тироксином у людей с клинической гипотиреоидией. Левотироксин рекомендуется, и нет необходимости использовать Т3 или смешанные лекарственные формы Т3/Т4.
Целью лечения является восстановление уровня TSH и тиреоидных гормонов в сыворотке крови до нормальных значений, поэтому требуется пожизненное медикаментозное лечение. Терапевтическая доза зависит от состояния пациента, его возраста, веса и индивидуальных особенностей. Средняя доза для взрослых составляет 125 мкг/день, 1,6-1,8 мкг/(кг/день) в зависимости от массы тела, причем пожилым пациентам требуется более низкая доза — примерно 1,0 мкг/(кг/день).
Дозировка: Принимайте 1 дозу утром на пустой желудок. Начинайте с небольшой дозы, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, длительным течением болезни и тяжелыми заболеваниями. Лица моложе 50 лет, не имеющие в анамнезе заболеваний сердца, могут как можно скорее достичь полной заместительной дозы. Лица старше 50 лет, принимающие таблетки левотироксина, должны регулярно проверять состояние своего сердца и обычно начинают с 25-50 мкг в день и увеличивают дозу на 25 мкг каждые 1-2 недели до достижения цели полного замещения. Тем, кто страдает сердечными заболеваниями, рекомендуется начинать с 12,5-25 мкг в день и увеличивать на 12,5-25 мкг каждые 2 недели, чтобы не провоцировать и не усугублять состояние сердца.
Поскольку период полураспада левотироксина составляет 7 дней, а для восстановления баланса гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси требуется 4-6 недель, начальную дозу левотироксина можно пересматривать каждые 4-6 недель и корректировать дозу левотироксина в зависимости от результатов, пока не будет достигнута цель лечения. Гормональные показатели можно пересматривать каждые 6-12 месяцев после того, как лечение достигло цели, а при необходимости можно провести УЗИ щитовидной железы.
Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для тех, кто имеет значительные симптомы компрессии, которые не снимаются лекарствами, но гипотиреоз или ухудшение гипотиреоза чаще всего происходит после операции.
5. Лечение тиреоидита Хашимото с субоптимальным гипотиреозом является наиболее противоречивым. Нет единого мнения о значении TSH для начала лечения, преимуществах и недостатках лечения, а также о популяции, подлежащей лечению. Лечение левотироксином обычно рекомендуется тем, у кого TSH >10 mIU/L. Учитывая, что данных доказательной медицины недостаточно для определения обоснованности и эффективности заместительной терапии тироксином и что избыточное лечение может привести к ряду неблагоприятных последствий, таких как сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз, большинство ученых считают, что для пациентов с TSH от 4,5 до 10 mIU/L, особенно для пожилых пациентов, достаточно последующего наблюдения.
Однако экспертный консенсус АТА, AACE и других институтов США предполагает, что надлежащее назначение левотироксина желательно и при легком субтиреозе при условии контроля дозы препарата для предотвращения перелечивания. Конечно, левотироксин необходимо регулярно использовать для лечения гипотиреоза у пациентов с выраженными симптомами, у тех, кто имеет положительный TPOAb, у тех, кто пытается зачать ребенка, у беременных женщин, а также у детей и подростков.