Достижения в области фундаментальных и клинических исследований иммунотерапии туберкулеза, в частности внутренний и внешний паразитизм клеток Mycobacterium tuberculosis, различные пути экспрессии, презентации и распознавания эндогенных и экзогенных антигенов в организме, распределение и роль центральных и периферических (циркулирующих) подмножеств Т-клеток памяти, эффекторных клеток, цитокинов и конечных эффекторных звеньев противотуберкулезного иммунитета, сроки и условия иммунотерапии, а также взаимодополняемость иммунотерапии с противотуберкулезной химиотерапией, должны представлять интерес для всех исследователей в области иммунотерапии. Прогресс в понимании взаимодополняемости иммунотерапии и противотуберкулезной химиотерапии должен представлять интерес для всех исследователей иммунотерапии туберкулеза. Общие ресурсы современных иммунологических исследований должны быть полностью использованы для устранения предвзятости и содействия дальнейшему прогрессу в исследованиях по иммунотерапии ТБ.
Основными направлениями исследований в области иммунотерапии туберкулеза, основанными на различном понимании иммунологических механизмов разными учеными, являются.
1. заместительная терапия иммуномодулирующими факторами, которая усиливает иммунный ответ Th1-типа и подавляет иммунный ответ Th2-типа, а также подавляет иммунный ответ В-клеток.
2. вакцинотерапия с использованием микобактерий и их экстрактов.
3. лечение генетическими вакцинами или генно-инженерными вакцинами.
4. лечение иммунологическими средствами (немикобактериальные вакцины, растительные препараты, химические агенты), которые усиливают неспецифический иммунитет.
5. основываясь на положительной роли БЦЖ в иммунопрофилактике туберкулеза, которая первоначально считалась не подлежащей использованию в лечении туберкулеза, некоторые ученые вновь провели исследования иммунотерапии этой вакцины с различных аспектов и уровней и достигли определенного прогресса в теоретическом и клиническом применении
6. иммунное восстановление стволовыми клетками; и т.д. По сей день необходимо сделать краткий обзор фундаментальных и клинических исследований по туберкулезу, чтобы делать меньше обходных путей и достигать более эффективных и экономичных результатов с вдвое меньшими усилиями.
I. Необходимо признать последние достижения в области иммунологии туберкулеза
Что касается исследований иммунологических механизмов, большинство ученых на протяжении десятилетий с энтузиазмом относились к пути Th1 клеток CD4, и учение о клеточной сети этого пути стало более полным, и он действительно является важным путем иммунной защиты от туберкулеза, но действительно существуют некоторые заблуждения относительно этого пути, некоторые из которых переоценивают его значение, некоторые из которых переоценивают роль так называемых цитокинов Th1-типа и их значение в определении иммунного статуса хозяина. Цитотоксический путь CD8, который ранее недооценивался или не понимался, в последние годы также привлекает все большее внимание, причем заметный прогресс достигнут в изучении роли цитотоксического пути в клиренсе клеток-мишеней и организмов-хозяев, а также в изучении значимости цитотоксических факторов для борьбы с микобактериями туберкулеза; путь NK-клеток также привлекает все большее внимание; а терапия стволовыми клетками для восстановления иммунитета является совершенно новой областью. Важно оценивать исследования иммунотерапии туберкулеза в контексте иммунологии в целом.
(i) Специфичность инфекции микобактерий туберкулеза
Микобактерия туберкулеза инфицирует хозяина и не только фагоцитируется, убивается или подавляется фагоцитами, но и паразитирует в иммунофагоцитах.
(ii) Обработка антигенов и антигенпрезентирующие клетки против Mycobacterium tuberculosis
Первый аспект иммунитета человека достигается посредством антигенпрезентирующей клетки (APC) или антигенпрезентирующей клетки-мишени. Антигенпрезентирующие клетки в иммунной системе — это клетки, которые могут принимать, обрабатывать и представлять эндогенные или экзогенные антигенные пептиды на клеточной поверхности иммунным клеткам, таким как Т- и В-лимфоциты, посредством молекул MHC. Специализированные антигенпрезентирующие клетки включают моноциты-фагоциты, дендритные клетки и В-клетки; неспециализированные антигенпрезентирующие клетки включают эндотелиальные клетки, фибробласты, различные эпителиальные и мезотелиальные клетки и т.д. Клетки-мишени, инфицированные внутриклеточными паразитарными патогенами, являются фагоцитами, трансформированными в целевые антигенпрезентирующие клетки (включая инфицированные вирусом опухолевые клетки). Эозинофилы также выполняют антигенпрезентирующую роль.
1. При туберкулезе существует два типа иммунных антигенпрезентирующих клеток. ManLAM, компонент клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis, ингибирует созревание DCs через связывание его маннозного остатка с молекулой межклеточной адгезии-3, специфичной для дендритных клеток и захватывающей неинтергрин (DC-SIGN), что влияет на противотуберкулезный иммунный ответ хозяина. Другая группа — это люди, инфицированные микобактериями туберкулеза. Другая группа — это инфицированные микобактериями туберкулеза фагоциты, в которых микобактерия туберкулеза противодействует фагоцитозу путем формирования антилизосомальной мембраны, снижает свою бактерицидную активность путем ингибирования созревания фагоцитарных лизосом и уклоняется от иммунного распознавания хозяина путем ингибирования апоптоза инфицированных фагоцитов посредством выработки трансформирующего фактора роста β (TGF-β). В этот момент, вместо того чтобы быть иммунологически активными в уничтожении антигенов, инфицированные фагоциты становятся клетками-мишенями, которые укрывают Mycobacterium tuberculosis, а также становятся эндогенными антигенпрезентирующими клетками.
2. Пути обработки, презентации и распознавания антигенов
(1) Пути обработки, презентации и распознавания экзогенных антигенов APC фагоцитируются, выпиваются из цитозоля, адсорбируются или поглощаются макрофагами с помощью IgG Fc рецепторов (FcR) и рецепторов комплемента (CR)1-опосредованного кондиционирования с образованием фагосом, которые сливаются с лизосомами с образованием фаголизосом, где антигены деградируют под действием белковых гидролаз до небольших пептидов, включая иммуногенные антигенные пептиды. пептиды. Молекулы MHC-II, синтезированные в эндоплазматическом ретикулуме, поступают в аппарат Гольджи и переносятся секреторными везикулами, где они сливаются с фаголизосомами, образуя антигенный комплекс пептид-MHC II молекула антигена путем связывания антигенного пептида с молекулами MHC-II в везикулах. Этот сложный антиген экспрессируется на поверхности APC и распознается соответствующими CD4+ Т-клетками, но не распознается CD8+ Т-клетками.
(2) Пути обработки, презентации и распознавания эндогенных антигенов Антигены клеток-мишеней, также известные как эндогенные антигены, — это антигены, синтезируемые самими клетками. Клетки-мишени, инфицированные микобактерией туберкулеза, взаимодействуют с микобактерией туберкулеза, вырабатывая эндогенный антиген в клетках-мишенях, который деградирует до полипептидов малых молекул полимерными полипептидомами (LMP), присутствующими в цитоплазме; после связывания с определенными белками в цитоплазме, полипептиды малых молекул транспортируются в эндоплазматический ретикулум транспортером антигенных пептидов (TAP) и становятся иммуногенными антигенными пептидами путем обработки и модификации; антигенные пептиды связываются с молекулами MHC класса I, синтезируемыми в эндоплазматическом ретикулуме. Т-клетки CD4+ не способны распознать его.
(iii) Неспецифическая иммунная регуляция и эффекторные клетки
1. Макрофаги являются важными иммунными клетками в естественном иммунитете против инфекции Mycobacterium tuberculosis. Их действие проявляется в способности фагоцитировать Mycobacterium tuberculosis и фагоцитарных лизосомах, которые лизируют, убивают или подавляют Mycobacterium tuberculosis. Их регуляторная роль отражается в их способности привлекать и рекрутировать другие иммунные клетки к месту воспаления для обеспечения иммунной защиты. Многие вещества могут влиять на реакцию макрофагов на Mycobacterium tuberculosis. Аденозин ADO увеличивает количество мононуклеарных макрофагов, их фагоцитарную активность и антибактериальный эффект. Глутатион влияет на ингибирование роста внутриклеточных Mycobacterium tuberculosis [28]. Внутриклеточная нейросфиндезин-киназа (сфиндезин-киназа) действует как драйвер кальций-подобного сигнала во время фагоцитоза [29], а фосфатидилинозитол трифосфат (PI3P) является транспортно-регулируемым липидом на клеточной мембране, связанным с лизосомальным захватом фагоцитарных везикул. Микобактерии туберкулеза могут подавлять созревание фагоцитарных лизосом путем ингибирования нейросфингозинкиназы или гидролиза PI3P в макрофагах. Биогенез фагоцитоза и фаголизосом представляет собой фундаментальные биологические процессы, важные для поддержания гомогенности развития собственной ткани, клиренса вторгающихся патогенных микроорганизмов и презентации антигена. Макрофаги, стимулированные Mycobacterium tuberculosis и другими цитокинами, способны производить многие цитокины, связанные с противотуберкулезной иммунной регуляцией и эффектами, такие как IFN-γ, TNF-α и IL-2, IL-23; они также производят ингибирующие цитокины, такие как IL-6, IL-10. IL-6 стимулирует раннюю продукцию IFN-γ, а также ингибирует нормальный ответ макрофагов на IFN-γ. реактивность. Гетерогенность макрофагов может быть важным фактором, определяющим иммунный ответ организма и регрессию внутриклеточных патогенных инфекционных заболеваний.
nK-клетки активируются на ранних стадиях туберкулеза и являются важными клетками для производства IFN-γ и перфорина, которые выполняют функцию лизирования клеток-мишеней. nK-клетки также могут связывать естественный и приобретенный иммунитет, активируя клетки CD8 для производства IFN-γ, который лизирует инфицированные клетки. Однако было показано, что NK-клетки не защищают организм или даже оказывают вредное воздействие на поздних стадиях инфекции Mycobacterium tuberculosis.
Нейтрофилы После заражения микобактериями туберкулеза нейтрофилы становятся более хемотаксичными и накапливаются в узелках. Нейтрофилы являются первыми иммунными клетками, которые достигают места репликации Mycobacterium tuberculosis и способны убивать Mycobacterium tuberculosis, однако слишком большое количество нейтрофилов может привести к усилению патологического повреждения тканей.
(iv) приобретенная иммунная память, регуляторные и эффекторные клетки
1. Т-клетки иммунной памяти (CD45RO+ Т-клетки): они включают две субпопуляции центральных Т-клеток памяти (TCM) и периферических Т-клеток памяти (TEM) [39-41].
(1) TCM экспрессируют хемокиновый рецептор 7 (CCR7) и рецептор хоминга (CD62L); TCM выполняют функции реактивной памяти и хоминга в Т-клеточные компартменты во вторичных лимфоидных органах с небольшой эффекторной функцией, но могут стабильно пролиферировать и дифференцироваться в эффекторные клетки в ответ на стимуляцию антигеном. По сравнению с естественными Т-клетками, ТКМ высокочувствительны к антигенной стимуляции, менее зависимы от ко-стимулирующих сигналов и повышают экспрессию плазменного растворимого антигена дифференцировки поверхности лейкоцитов 40 лиганд (CD40L), обеспечивая более эффективную стимулирующую обратную связь с ДК и В-клетками. После сигнализации Т-клеточного антигенного рецептора (TCR), TCM в первую очередь производят IL-2, но после пролиферации они дифференцируются в эффекторные клетки и производят большое количество IFN-γ или IL-4.
(2) TEM теряют CCR7, экспрессируют хемокины, которые мигрируют в основном в места воспаления, и неоднородны по экспрессии CD62L; TEM опосредуют защитную память, которая мигрирует в места периферического воспаления и выполняет эффекторные функции. В отличие от ТКМ, ТЕМ могут быстро выполнять свои эффекторные функции, например, CD8+ ТЕМ несут большое количество гранзимов. Как CD4+ TEM, так и CD8+ TEM быстро продуцируют IFN-γ, IL-4 и IL-5 в ответ на антигенную стимуляцию. Некоторые CD8+ TEM, экспрессирующие общий антиген лимфоцитов (CD45) изоформы CD45RA, также несут большое количество перфорина.
В противотуберкулезном иммунитете приобретенные клетки иммунной памяти — это в основном Т-клетки, включая CD4+ Т-клетки, CD8+ Т-клетки и CD4+CD8+ двойные позитивные Т-клетки. Относительные пропорции ТКМ и ТЭМ в CD4 и CD8 в периферической крови были различными, при этом ТКМ преобладали в субпопуляции CD4, а ТЭМ — в субпопуляции CD8; однако в тканях ТКМ и ТЭМ демонстрировали различный характер распределения, при этом ТКМ преобладали в лимфатических узлах и миндалинах, а ТЭМ — в легких, печени и кишечнике. Клетки CD8T, распределенные в нелимфоидных тканях, обладали прямой киллинговой активностью, а клетки в селезенке — нет.
Недавние исследования показали, что NK-клетки также обладают функцией иммунной памяти. Считается, что В-клеточный путь не связан с защитным иммунитетом против туберкулеза, однако было высказано предположение, что существует корреляция с патологическим повреждением при туберкулезе, а продукция IL-12 В-клетками связана с Т-клеточной иммуномодуляцией.
2. противотуберкулезные иммуномодулирующие Т-клетки В основном это приобретенные Т-клетки иммунной памяти, включая ТКМ и ТЭМ. Естественные регуляторные (или супрессивные) CD4+CD25+ Т-клетки или CD4+CD25high Т-клетки также могут быть вовлечены в супрессивную иммуномодуляцию при ТБ. Однако причинно-следственная связь между степенью поражения у больных туберкулезом и изменениями в количестве CD4+CD25high T-клеток неясна.
3. Эффекторные клетки противотуберкулезного иммунитета представлены в основном моноцитами-фагоцитами, CD4+ CD25- Т-клетками, CD8+ Т-клетками, CD4+CD8+ двойными позитивными Т-клетками и NK-клетками.
(v) Цитокины, участвующие в регуляции иммунитета
Цитокины обычно делятся на пять основных категорий.
(1) Эффекторы, связанные с естественным иммунитетом, такие как INF-α/β, TNF, IL-1, IL-6 и др.
(2) Регуляторные факторы активации, роста и дифференцировки лимфоцитов, такие как IL-2, IL-4, TGF-β, IL-9, IL-10, IL-12 и др.
(3) Активаторы воспалительного ответа, такие как IFN-γ, лимфотоксин (LT), фактор ингибирования движения макрофагов (MIF) и др.
(4) Стимулирующие факторы роста и дифференцировки незрелых иммунных клеток, такие как IL-3, GM-CSF, IL-7 и др.
(5) Цитотоксические цитокины, такие как перфорин, гранзим, гранулизин и др. Все вышеперечисленные цитокины, за исключением гранулизина, не обладают эффектом прямого уничтожения Mycobacterium tuberculosis.
IFN-γ является лишь активатором воспалительного ответа, и чем сильнее воспалительный ответ, тем сильнее иммунная защита. Неуместно переоценивать роль IFN-γ в противотуберкулезном защитном ответе, и сомнительно считать IFN-γ отличительной молекулой клеточного иммунного ответа Th1-типа.
(vi) Эффекторные молекулы, участвующие в иммунитете против Mycobacterium tuberculosis, в основном включают эффекторы, связанные с естественным иммунитетом, такие как INF-α/β, TNF, IL-1, IL-6 и т.д., и цитокины, связанные с цитотоксическим действием, такие как перфорин, гранзим и гранулизин. Из них только гранулизин может непосредственно убивать Mycobacterium tuberculosis.
（ Th1-путь в конечном итоге достигает своей иммунной цели путем усиления фагоцитарного и бактерицидного действия фагоцитов на Mycobacterium tuberculosis; цитотоксический путь достигает своей иммунной цели путем клиренса клеток-мишеней и цитотоксического действия гранулизина на Mycobacterium tuberculosis. Цитотоксический путь достигает иммунологического эффекта за счет клиренса клеток-мишеней и уничтожения Mycobacterium tuberculosis гранулизином; и обе эти цели должны быть достигнуты при минимизации возможных побочных эффектов в виде сопутствующих гистопатологических повреждений.
II. Современные иммунотерапевтические подходы и методы
(i) Заместительная терапия факторами
1. Заместительная терапия иммунными факторами рассматривается многими учеными как подход, обладающий противотуберкулезной специфичностью. К ним относятся.
(1) заместительная цитокиновая терапия для усиления иммунного ответа Th1-типа. ИФН-g, ИЛ-2, ИЛ-12 и другие цитокины оказывают иммунотерапевтическое воздействие на туберкулез. ИЛ-2 способствует пролиферации и активации клонов Т-клеток, специфичных к туберкулезному антигену, побуждая Т-клетки выделять ИФН-g, активируя NK-клетки и макрофаги и повышая способность макрофагов убивать микобактерии туберкулеза. IL-2 или IFN-g в сочетании с противотуберкулезными препаратами могут улучшить симптомы, негативность мокроты и рассасывание поражений при рефрактерном или мультирезистентном туберкулезе. Токсические побочные эффекты высоких доз IL-12 при лечении туберкулеза значительны. Если анти-TNF-α терапия назначается пациентам с ревматоидным заболеванием, она может вызвать рецидив туберкулеза [53]. Цитокины имеют короткий период полураспада и высокую стоимость, а IFN-g может также вызывать побочные эффекты, такие как лихорадка, озноб, усталость и головная боль.
(2) Цитокинозаместительная терапия, подавляющая иммунный ответ Th2, например, IL-7, который активирует макрофаги для выполнения бактерицидной роли, индуцирует иммунный ответ Th1, способствует секреции IFN-g и подавляет иммунный ответ Th2.
(3) Цитотоксические цитомолекулы [46,48,49,55]. Роль перфорина, гранзима и гранулизина в противотуберкулезном иммунитете была продемонстрирована рядом авторов, а цитотоксические молекулы вовлечены по крайней мере в три цитотоксических иммунных пути.
(i) Перфорин-гранзимный путь, способствующий апоптозу клеток-мишеней.
(ii) Независимый путь перфорина, независимый путь гранулизина, который способствует лизису клеток-мишеней.
(iii) Путь перфорин-гранулизин, который непосредственно убивает Mycobacterium tuberculosis в клетках-мишенях. Гранулизин направляется перфорином в клетки-мишени для уничтожения внутриклеточных Mycobacterium tuberculosis, потенциально восстанавливая фагоцитарную активность и уменьшая повреждение тканей. Прямой цитолитический путь может вызвать повреждение тканей, путь про-целевого апоптоза клеток может вызвать меньшее повреждение тканей, а путь перфорин-гранулизин может избежать повреждения тканей. По-прежнему существует огромное поле для исследований в области достижения наилучшего цитотоксического пути.
(4) Цитокинозаместительная терапия малыми молекулами. Сообщалось, что трансфер факторы повышают активность Т-лимфоцитов, усиливают функцию клеточного иммунитета и взаимодействуют с химиотерапевтическими препаратами для очищения и уничтожения бацилл туберкулеза, тем самым значительно повышая процент излечения и снижая частоту рецидивов. Тимидин или тимический фактор D может индуцировать и способствовать дифференциации, пролиферации и созреванию Т-лимфоцитов, усиливать фагоцитоз макрофагов, повышать жизнеспособность NK-клеток, повышать уровень экспрессии IL- 2 и его рецепторов, усиливать продукцию IFN-g в моноцитах периферической крови и повышать активность супероксиддисмутазы в сыворотке крови, что имеет эффект регулирования и усиления клеточных и гуморальных иммунных функций. Тимидин в сочетании с противотуберкулезными препаратами может улучшить симптомы и способствовать негативному рассасыванию мокроты и поражений без значительных токсических побочных эффектов. Полиэрга (PLG; низкомолекулярный активный пептид, выделенный из селезенки животных) активирует иммунную систему, стимулирует высвобождение IL-2 и IFN-g, повышает активацию Т-клеток и стимулирует увеличение ингибиторов цитокинеза, улучшая иммунитет организма. Легочный активатор (PS) — это легочный клеточный активатор, который способствует фагоцитозу легочных макрофагов, стимулирует выработку IL-2 и IL-1, улучшает клеточную иммунную функцию и способствует заживлению и улучшению туберкулеза. Гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) способствует дифференцировке гемопоэтических клеток в гранулоциты и макрофаги и может использоваться в качестве дополнительной терапии у больных лейкопеническим туберкулезом. В отношении использования высоких доз иммуноглобулина в качестве иммунотерапии туберкулеза были получены два противоположных результата. По одним данным, негативность мокроты благоприятствует улучшению клинического исхода, по другим — негативность мокроты не благоприятствует, а патологические повреждения усугубляются.
(ii) Неспецифическая иммунотерапия
1. Лечение вакциной против немикобактерий Гентамицин, вакцина против коротких мелких палочковидных бацилл и т.д., в основном неспецифическое усиление фагоцитарной активности.
Полисахарид астрагала, полисахарид Fructus Lycii и полисахарид Acanthopanax могут способствовать секреции цитокинов, таких как IL-2, IL-3 и IFN-γ, что может явно улучшить клеточную и гуморальную иммунную функцию организма. Иммунотерапия китайскими травами также включает в себя регулирование нервной системы человека, гуморальной системы и метаболического статуса. Некоторые из этих растительных препаратов обладают определенным антибактериальным действием на Mycobacterium tuberculosis.
3. Применение химических иммунных адъювантов Иммунные адъюванты достигли положительных результатов в лечении заболеваний, основанных на гуморальном иммунитете. Есть также несколько сообщений о том, что иммунные адъюванты могут усиливать терапевтический эффект при туберкулезе. На самом деле, иммуноадъюванты при заболеваниях, основанных на клеточном иммунитете, не так эффективны, как их усиливающее действие на воспалительный ответ.
(iii) лечение микобактериями Mycobacterium bovis, их метаболитами и генными вакцинами
1. иммунотерапия БЦЖ Следует обратить внимание на выбор времени проведения иммунотерапии, которая может усугубить патологические повреждения при самостоятельном или преждевременном применении, но безопасна при одновременном применении с химиотерапевтическими препаратами через 1 месяц после эффективной химиотерапии. Он оказывает усиливающее действие как на иммунный путь Th1, так и на цитотоксический иммунный путь, особенно на цитотоксический иммунный путь. Он может улучшить клинический эффект лечения и частоту бактериологического излечения туберкулеза, снизить 5-летнюю частоту долгосрочных рецидивов и уменьшить заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.
2.Другие виды микобактериальной иммунотерапии, включая вакцину Mycobacterium pubescens, препарат Mycobacterium graminearum (торговое название utilin’s) и т.д., оказывают хороший эффект на усиление Th1 иммунитета и улучшение клинического эффекта туберкулеза.
3. лечение инактивированной вакциной или вакциной на основе экстракта микобактерий Включая вакцину Mycobacterium bovis (микроканцерогенная вакцина), инъекцию полисахаридной нуклеиновой кислоты БЦЖ (торговое название Stryker) и т.д. Способствуют пролиферации системы моноцитов-макрофагов, усиливают способность макрофагов к фагоцитозу и перевариванию, улучшают способность макрофагов вырабатывать NO и H2O2, значительно усиливают функцию Т-лимфоцитов и естественных киллерных клеток в организме, активируют Т-клетки к высвобождению различных лимфокинов, повышают экспрессию IL-2 и IL-2 рецепторов и уровень индукции IFN-g, а в сочетании с химиотерапией могут сделать Больные туберкулезом набирают вес, ускоряют скорость негативации мокроты, рассасывания поражений, уменьшения и закрытия полостей, сокращают короткий курс химиотерапии и повышают эффективность комбинированной химиотерапии.
Эндогенные антигены, экспрессируемые внутриклеточно ДНК-вакцинами, могут вызывать не только гуморальный и клеточный иммунный ответ Th1-типа, но и специфический ответ цитотоксических лимфоцитов, что более актуально при заболеваниях, вызванных микобактериями в макрофагах. С 1994 года Lowrie и др. представили результаты нескольких исследований ДНК-вакцин для лечения туберкулеза у мышей и теперь обнаружили, что несколько ДНК-вакцин Mycobacterium tuberculosis, такие как ДНК-вакцины hsp65, hsp70, Ag85A, Ag85B и MPT64, вызывают высокий уровень IFN-g и низкий уровень IL-4. После того как обычная химиотерапия убила большую часть Mycobacterium tuberculosis, ДНК-вакцина может вызвать значительное снижение количества остаточных бактерий в организме. Кроме того, ДНК-вакцина Ag85A усиливала ответ IFN-γ на белок Ag85A у мышей, эффективно предотвращая реактивацию Mycobacterium tuberculosis. Сочетание ДНК-вакцины Mycobacterium tuberculosis и обычной химиотерапии не только повышает иммунитет, но и эффективно подавляет реактивацию Mycobacterium tuberculosis, повышает эффективность химиотерапии и сокращает курс лечения, тем самым открывая новые возможности для лечения туберкулеза, особенно туберкулеза с лекарственной устойчивостью. Отчасти это связано с ограниченной эффективностью преобразования вакцинной ДНК, а отчасти с тем, что ДНК-вакцины не реплицируются в организме хозяина, как живые вакцины. Нокаут изоцитрат диссоциазы [74-76] и генная терапия, направленная на АТФ-синтазу [77], показали хорошие результаты, но не являются частью иммунотерапии.
(iv) Восстановление иммунитета: это иммунотерапевтический подход к восполнению иммунных клеток и восстановлению или усилению клеточной иммунной функции пациентов путем введения в организм пластиковых иммунных первородных клеток с помощью методов трансплантации стволовых клеток. Гемопоэтические стволовые клетки, используемые для трансплантации, в основном получают из костного мозга и эмбриональных клеток печени. С одной стороны, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток эквивалентна пересадке иммунного органа; с другой стороны, мезенхимальные стволовые клетки костного мозга могут дифференцироваться в респираторные эпителиальные клетки и восстанавливать поврежденную легочную ткань. Таким образом, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может восстановить гемопоэтическую, тканевосстановительную и иммунную функции реципиента. Было показано, что сочетание терапии стволовыми клетками в химиотерапии рефрактерного, лекарственно-устойчивого туберкулеза может улучшить клинические симптомы, привести к отрицательной мокроте, рассасыванию поражений и закрытию полостей, и может стать новым эффективным методом лечения туберкулеза.
Существует также ряд других иммунотерапевтических подходов.
Фактическая эффективность клинических исследований различных путей и методов иммунотерапии нуждается в дальнейшей объективной оценке
Появилось больше исследований по иммунотерапии туберкулеза и более широкий спектр иммунологических агентов, все из которых, как сообщается, усиливают защитный иммунитет против туберкулеза и повышают эффективность клинического лечения туберкулеза. Однако именно ошибочный характер некоторых иммунологических исследований, опубликованных в Китае, привел к неправильному использованию иммунологических агентов, способствуя заболеваемости пациентов, инфицированных ТБ, и обострению туберкулеза у пациентов с ТБ.
Рациональность дизайна этих исследований, о которых сообщается в Китае, значительно варьируется, и значимость используемых тестов значительно варьируется, особенно использование определенных цитокинов, таких как IFN-γ, в качестве тестового показателя. Хотя о различных подходах к иммунотерапии ТБ сообщалось во многих исследованиях, в этих исследованиях отсутствует анализ и соответствие иммунному статусу самих пациентов, и лишь немногие уделяют внимание срокам иммунотерапии, а большинство ограничивается краткосрочной оценкой эффективности, очень мало сообщений об оценке эффективности в течение 2 лет и еще меньше сообщений об оценке эффективности в течение 5 лет; существует мало многоцентровых исследований, и оценка эффективности в многоцентровых исследованиях является лишь краткосрочной оценкой эффективности. Поэтому большинство приведенных выше исследований не свидетельствуют об их эффективности. Таким образом, большинство из вышеперечисленных исследований не показывают окончательного эффекта в отношении искоренения туберкулеза и предотвращения длительного рецидива туберкулеза. Для дальнейшего уточнения эффективности этих исследований необходимы многоцентровые, долгосрочные последующие исследования.
IV. Перспективы и рекомендации
Исследования в области иммунотерапии туберкулеза — это и необходимость времени, и потребность общественного развития. В целом, будущие исследования должны обратить внимание на следующие аспекты.
(i) Необходимость поиска иммунотерапевтических средств, усиливающих как иммунитет Th1-типа, так и иммунитет цитотоксического пути. В клеточной иммунологии ТБ существует два типа Т-клеточных антигенпрезентирующих клеток, два пути обработки, презентации и распознавания антигенов, и они не взаимозаменяемы; два типа клеток иммунной памяти, и они не взаимозаменяемы. Иммунный путь Th1 и цитотоксический иммунный путь дополняют и влияют друг на друга, но не являются взаимозаменяемыми; конечной точкой иммунного пути Th1 является усиление фагоцитоза и уничтожение Mycobacterium tuberculosis, что является важным аспектом иммунитета против туберкулеза, но не обладает способностью очищать клетки-мишени и удерживать бациллы. Конечным звеном цитотоксического иммунного пути является содействие апоптозу и некрозу клеток-мишеней или уничтожение Mycobacterium tuberculosis внутри и вне клеток-мишеней посредством перфорин-гранулезинового пути, который обладает способностью очищать клетки-мишени и удерживать микобактерии, но также не заменяет фагоцитарную способность фагоцитировать и убивать Mycobacterium tuberculosis. Поэтому нам необходимо искать иммунотерапевтические средства, отвечающие обоим требованиям.
(ii) Необходим дальнейший отбор цитокинов, подходящих для оценки иммунотерапевтических эффектов. Существует множество цитокинов, но что касается их иммуномодулирующего действия, то большинство из них либо усиливают как иммунозащитный ответ, так и воспалительный ответ или патологическое повреждение, либо подавляют как воспалительный ответ или патологическое повреждение, так и иммунозащитный ответ. Регуляторный цитокин, который усиливает только специфический противотуберкулезный защитный иммунный ответ, но не усиливает неспецифический воспалительный ответ, действительно не был идентифицирован. Хотя иммуномодулирующая роль цитокинов Th1-типа была хорошо описана во многих исследованиях, их «обоюдоострый» эффект нельзя игнорировать при использовании в иммунотерапии туберкулеза. Было установлено, что только гранулизин непосредственно убивает Mycobacterium tuberculosis; было установлено, что только путь перфорин-гранулизин непосредственно убивает Mycobacterium tuberculosis в клетках-мишенях, потенциально уменьшая некроз клеток-мишеней и снижая гистопатологическое повреждение. Учитывая участие перфорина во всех трех цитотоксических путях, следует рассмотреть возможность использования перфорина в качестве параметра для оценки эффективности иммунотерапии.
(iii) Вакцина БЦЖ по-прежнему должна использоваться в полном объеме. Понимание сложности как возбудителя, так и иммуногена Mycobacterium tuberculosis, который включает не одну, а несколько или даже много генетических детерминант, все еще очень слабо. Еще предстоит пройти долгий путь в исследовании генетических вакцин, усиливающих защитный иммунитет против ТБ без усиления нехарактерной воспалительной реакции или патологического повреждения. Вакцинная ДНК все еще менее эффективна, чем живые вакцины, из-за ограниченной эффективности трансформации и неспособности к саморепликации в организме хозяина. Терапия иммунными факторами является еще более проблематичной из-за ограниченного стимулирующего эффекта, короткой продолжительности и высокой стоимости. Из имеющихся противотуберкулезных вакцин ни одна еще не достигла такой же, а тем более не превзошла по эффективности БЦЖ. Также ведутся исследования по повышению иммуногенности БЦЖ, и пока не появится более совершенная вакцина, чем БЦЖ, важно не забывать в полной мере использовать БЦЖ при проведении исследований новых вакцин.
(iv) Правильное понимание побочных эффектов иммунотерапии. Живые вакцины, инактивированные вакцины, бактериальные метаболиты или экстракты, различные цитокины — все это аллогенные белки для пациентов, получающих иммунотерапию. Теоретически, использование любого аллогенного белка имеет потенциал для метаболических реакций, и чем больше молекулярная масса, тем больше потенциал для метаболических реакций, и чем больше разница в видах, тем больше потенциал для метаболических реакций. Практически невозможно найти противотуберкулезную вакцину без побочных эффектов, и мы стремимся найти вакцину с небольшим количеством побочных эффектов. Оценка иммунизационного эффекта и побочных эффектов вакцины БЦЖ сильно различается в отчетах разных ученых в стране и за рубежом, и в Китае не хватает точных данных, полученных в ходе крупных выборочных исследований. Необходимо провести отечественные исследования иммунизации вакциной БЦЖ и побочных эффектов, а также правильно оценить БЦЖ, чтобы найти новую вакцину. Исследования методов восстановления иммунитета для лечения туберкулеза немногочисленны, и точные эффекты необходимо изучить.
(v) Следует придавать большое значение срокам проведения иммунотерапии Отечественные исследования иммунотерапии против ТБ с помощью БЦЖ подняли вопрос о важности сроков проведения иммунотерапии, поскольку одна и та же вакцина, использованная в разное время, может дать совершенно противоположные результаты: одна вызывает защитный иммунитет против ТБ, а другая может усугубить патологическое поражение. Эта проблема «обоюдоострого меча», вероятно, будет существовать с любой существующей противотуберкулезной вакциной. Выбор времени проведения иммунотерапии, т.е. избегание пика метаморфозы болезни и выбор периода индукции, способного усилить защитный иммунитет, с целью минимизации воспалительной реакции повреждения при максимизации защитного иммунного ответа, очень важен и должен приниматься во внимание учеными и клиницистами.
(vi) Необходимость сочетания иммунотерапии с химиотерапией Химиотерапевтические препараты для лечения туберкулеза оказывают мощное бактерицидное или антибактериальное действие как на Mycobacterium tuberculosis в тканях, так и на внутриклеточные клетки, но, несмотря на адекватную стандартную химиотерапию, у некоторых пациентов после лечения все еще наблюдается неудача или рецидив. ). Иммунотерапия, проводимая больным туберкулезом или лицам с известной туберкулезной инфекцией, может привести к ухудшению состояния или развитию заболевания у тех, у кого его нет, поэтому проводить иммунотерапию самостоятельно не рекомендуется. На самом деле, после того как эффективная химиотерапия убила большое количество Mycobacterium tuberculosis, метаболическое состояние, вызывающее иммунное повреждение организма, значительно снижается, и иммунотерапия, проводимая в это время, менее склонна усугублять иммунное повреждение путем генерализации и вызывает в основном защитные иммунные реакции; эффективная иммунотерапия действительно повышает эффективность химиотерапии туберкулеза. Химиотерапия и иммунотерапия туберкулеза могут дополнять друг друга, но они не могут заменить друг друга, по крайней мере, пока.
В заключение следует отметить, что при полном использовании общих ресурсов современных иммунологических исследований, устранении предвзятости и стремлении к реалистичному анализу, исследования в области иммунотерапии туберкулеза обязательно достигнут дальнейшего прогресса.