Хирургическое лечение NSCLC
История и современное состояние хирургического лечения рака легкого
Заболеваемость.
Заболеваемость раком легкого увеличивается из года в год и в начале 20 века была редкой.
К началу 1990-х годов заболеваемость раком легкого в Европе и США вышла на первое место среди злокачественных опухолей.
В настоящее время среди смертей от злокачественных опухолей среди городских жителей в Китае рак легких вышел на первое место, составляя 1/3 смертей от злокачественных опухолей, а количество смертей превышает сумму смертей от рака молочной железы, рака простаты и рака толстой кишки.
Число больных раком легких в Китае продолжает расти
Уровень заболеваемости раком легких в Китае продолжает расти
История хирургии рака легких.
1933 Первая тотальная резекция легкого при раке легкого в США
Первая тотальная пневмонэктомия при раке легкого в Китае в 1941 году
В 1950-х годах концепция лобэктомии заменила полное легкое, достигнув той же эффективности, что и полное легкое, и снизив смертность и осложнения операции.
В 1970-х годах были проведены бронхопластика и ромбопластика.
В 1980-х годах была проведена диссекция лимфатических узлов.
В 1990-х годах при местнораспространенном раке легкого были применены методы сердечно-сосудистой хирургии, проведена расширенная резекция и реваскуляризация сердца.
В последние 10 лет комплексное лечение на основе хирургии позволяет улучшить показатели выживаемости и индивидуализировать лечение.
Современное состояние хирургического лечения рака легкого.
В настоящее время основным принципом лечения рака легких по-прежнему является стремление к раннему хирургическому лечению, а для пациентов со средней и поздней стадиями — к комплексному лечению на основе хирургического вмешательства.
С улучшением хирургических навыков и мониторинга, частота резекции рака легких увеличивается, осложнения и смертность снижаются, а общая 5-летняя выживаемость после операции достигла 30%-42% (операция является первым выбором лечения для операбельных пациентов, но только 20% пациентов подходят для операции).
Стадии NSCLC и хирургическое лечение
-Стадия 1: Ранняя стадия рака легких. Опухоль обнаружена только в одном легком и не распространилась на лимфатические узлы.
-Стадия II: Опухоль распространилась на лимфатические узлы и содержится в окружающем легком.
-Стадия 3: Опухоль распространилась за пределы лимфатических узлов на область легкого и трахеи, включая грудную стенку и перегородку, где рак начинается с одной стороны.
-Стадия надежды: Опухоль распространилась в лимфатические узлы на противоположной стороне легкого или шеи.
-IV стадия: Опухоль в легком распространилась на другие части тела или на все тело в холодном состоянии.
Эффективность хирургического лечения NSCLC I и II стадии
По отечественным данным, 5-летняя выживаемость после операции Ⅰa 80%-83%, Ⅰb 62%-65%; общая 5-летняя выживаемость после операции на II стадии составляет около 50%, но инвазия в грязную плевру составляет 32%, а инвазия в неинвазивные опухоли — 58% Данные зарубежных массовых наблюдений показывают, что 5-летняя выживаемость пациентов с I и II стадией NSCLC, леченных хирургическим путем, составляет 64,6% и 41,2%, соответственно.
Эффективность хирургического лечения НСКЛК I и II стадии признана и согласована.
Иссечение лимфатических узлов
Существует два основных способа иссечения средостенных лимфатических узлов при раке легкого
1. Выборочная резекция средостенных лимфатических узлов, которая в основном заключается в селективной резекции лимфатических узлов, а также в удалении ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов, в которых предположительно имеются метастазы рака. (Для выявления переднемедиастинальных лимфатических узлов используется синяя маркировка США и изотопное трассирование)
2. Систематическая диссекция средостенных лимфатических узлов, которая требует удаления средостенных лимфатических узлов вместе с окружающей жировой тканью в целом.
Использование этих двух методов является спорным. Многие ученые считают, что систематическое иссечение средостенных лимфатических узлов необходимо для пациентов с ранней стадией рака легкого.
Лечение НСКЛК стадии IIIA (N2)
Что такое N2 и как следует выбирать лечение? Какова эффективность лечения?
N2 относится к раку легкого с метастазами в ипсилатеральные средостенные или субсерозные лимфатические узлы. От 40% до 45% пациентов имеют N2 на момент консультации.
Варианты лечения NSCLC с N2 (стадия IIIA) все еще разделены.
Согласно данным, показаниями к хирургическому лечению N2 NSCLC являются опухоли, ограниченные T1 или T2, неаденокарциномные типы клеток и не более трех медиастинальных метастатических лимфатических узлов.
При раке легких N2 5-летняя выживаемость составляет от 20% до 40% при полной хирургической резекции; от 9% до 18% при неполной резекции, в среднем 10%.
Лечение НСКЛК стадии IIIA (T3)
Пациенты с предоперационным диагнозом T3 должны активно обследоваться на наличие метастазов в средостенных лимфатических узлах. (Вопрос о том, подходят ли пациенты с T3N2 для хирургического лечения, заслуживает дальнейшего изучения).
Хирургическое лечение при инвазии в грудную стенку: 5%, резекция, включая легкое, инвазированные мягкие ткани (стенка плевры или межреберные мышцы) или кости (ребра) и иссечение средостенных лимфатических узлов, при этом край разреза находится на расстоянии >2 см от опухоли.
Результаты лечения НСКЛК стадии IIIA (T3)
Длительная выживаемость пациентов Обзор резекции грудной стенки при раке легкого Авторы n Факторы, влияющие на выживаемость (%) Dilege 43 34(3 года) полная резекция, вовлечение узлов Roviaro 146 22,7(5 лет) выполнение радикальной тотальной резекции (1970 — 1979) 14,1(5 лет) (1980 — 1989) 42,7(5 лет) (1990 — 1999) Facciolo 104 61,4(5 лет) полная резекция, вовлечение узлов и глубина инвазии грудной стенки. Бурхар 94 38,7 (5 лет) Вовлечение узлов и зависимость от пола
лечение НСКЛК стадии IIIA (T3)
Инвазия главного бронха без инвазии булл: край резекции бронха должен быть > 1,5 см от края саркомеры опухоли. если эти требования не могут быть выполнены при обычной лобэктомии, то для радикальной резекции следует рассмотреть возможность рукавной лобэктомии или тотальной пневмонэктомии.
Deslauriers et al. прооперировали 1230 пациентов, 1046 — с тотальной пневмонэктомией и 184 — с рукавной резекцией бронха, при этом 5-летняя выживаемость составила 31% в первом случае и 52% во втором.
Расширенная резекция при НСКЛК стадии IIIb (T4)
Нередко рак легкого стадии IIIB инвазирует сердце, крупные кровеносные сосуды, пищевод, трахею и т.д. Без хирургической резекции эффективность лучевой терапии или медикаментозного лечения невысока, и большинство пациентов умирают в течение 3-4 месяцев.
Последние исследования показали, что, несмотря на прогрессирование заболевания, у многих пациентов нет отдаленных метастазов. Селективная радикальная пневмонэктомия с иссечением, блокадой, резекцией и реконструкцией инвазированных крупных кровеносных сосудов, с последующей комбинированной лучевой и химиотерапией, широко используется и получила высокую оценку. Легочная ангиопластика
При раке легкого без отдаленных или обширных метастазов в лимфатические узлы, но просто из-за инвазии опухоли или лимфатических узлов в соседние органы (также известный как местнораспространенный немелкоклеточный рак легкого (LANSCLC)), хирургическая резекция поражений и пораженных тканей, а также необходимая реконструкция органов называется расширенной резекцией рака легкого.
Распространенными являются: интраперикардиальное лечение легочных сосудов, легочная артериопластика, восстановление или замена верхней полой вены, частичная резекция предсердия, бронхопластика, резекция и реконструкция ронжерона, восстановление и замена аорты, резекция и реконструкция пищевода, резекция рака легкого с экстракорпоральным кровообращением.
Гигантский рак левого легкого
Трахеопластика и аугментация при раке легкого
В настоящее время наиболее частой причиной СВКЛ является рак легкого, и сообщается, что более 80% СВКЛ являются вторичными по отношению к правостороннему первичному бронхолегочному раку.
Клиническая картина зависит от срочности начала заболевания, места и степени сдавления, а также состояния коллатерального кровообращения. ССВР при раке легкого обычно вызван прямой инвазией рака и сдавлением увеличенными средостенными лимфатическими узлами и является проявлением прогрессирующего рака легкого.
Хирургия и послеоперационное ведение пациентов с раком легкого с вовлечением верхней полой вены относительно сложны, и необходимо освоить показания.
Пациенты находятся в хорошем общем состоянии и могут перенести операцию. Опухоль или местное метастазирование в лимфатические узлы ограничены и могут быть удалены хирургическим путем (отсутствие гематогенного метастазирования подтверждено обследованием и не в стадии N3; следует соблюдать осторожность при обширной стадии N2).
Предпочтительно NSCLC, более ограниченный мелкоклеточный рак легкого (стадия T4N0) не должен быть противопоказанием.
Выживаемость после замены верхней полой вены
Расширенная резекция рака легкого (Т4 аорты)
Расширенная частичная резекция и реваскуляризация аорты, выполненные в последние годы, были отмечены в нескольких отчетах, особенно японские ученые больше исследовали эту область.Chida et al [29] сообщили о 3 случаях пациентов с T4N0, подвергшихся расширенной резекции аорты, из которых 2 случая выжили без аневризмы в течение 37 и 26 месяцев соответственно, а в 1 случае метастазы в надпочечниках сохранялись в течение 8 месяцев после операции. Чжоу Цинхуа и др. сообщили о 4 пациентах с расширенной резекцией аорты с 5-летней выживаемостью 33,3%. Поскольку операция расширенной резекции аорты сложна, а операция должна проводиться в условиях экстракорпорального кровообращения, показания к ней должны строго контролироваться.
Хирургическое лечение НСКЛК IV стадии
Руководство по клинической практике NSCLC (NCCN) рекомендует подразделять IV стадию NSCLC на две категории: одиночные метастазы и множественные метастазы.
В случае единичных метастазов важно получить патологоанатомический диагноз, а не диагноз, основанный на визуализации, включая ПЭТ.
Важно различать изолированные метастазы в головном мозге, надпочечниках или контралатеральном легком, поскольку при изолированных метастазах в этих трех местах хирургическое вмешательство на основе системной терапии, скорее всего, даст лучший долгосрочный эффект выживания, чем только химиотерапия.
Хирургическое лечение НСКЛК IV стадии
Метастазы в надпочечники очень часто встречаются при раке легкого, и данные показывают, что у 33% пациентов с раком легкого при аутопсии обнаруживаются метастазы в надпочечники.
Обнаруженные на предоперационной компьютерной томографии образования надпочечников должны быть подвергнуты биопсии для исключения доброкачественных образований. Если биопсия подтверждает метастаз надпочечника от рака легкого, а первичная опухоль легкого является полностью резектабельным поражением I или II стадии, хирургическая резекция надпочечника и первичного рака легкого все еще может обеспечить долгосрочные преимущества выживания.
Хирургическое лечение НСКЛК IV стадии
Изолированные легочные узелки в разных долях ипсилатерального легкого или контралатерального легкого вне первичной опухоли легкого, даже если их патология идентична,
NCCN рекомендует рассматривать их как два первичных рака легкого, а не просто классифицировать их как M1 в соответствии с методом стадирования 1997 года.
Руководство по клинической практике NCCN для НССЛК рекомендует, чтобы при НССЛК с одним метастазом в головной мозг и резектабельным поражением легких, поражение головного мозга можно подвергнуть хирургической резекции или стереотаксической лучевой терапии, а первичное поражение грудной клетки следует лечить в соответствии с принципами стадирования.
Хирургическое лечение IV стадии NSCLC
Общая медиана выживаемости при метастазах в головной мозг составляет 11 месяцев, а 5-летняя выживаемость — 14%.
Медиана выживаемости составляет 20 месяцев, а 5-летняя выживаемость — 21%, если метастазы в головной мозг и первичная опухоль легкого полностью удалены.
Смертность при хирургической резекции составляет 2%.
Основными преимуществами хирургического лечения являются: облегчение симптомов, уменьшение осложнений, вызванных самой опухолью, таких как экструзия, метастазирование, метаболизм, боль и изменения дыхания, а также возможности для послеоперационного и другого системного лечения.
Радиотерапия
Декомпрессионная хирургия при NSCLC IIIB и IV стадии
Злокачественный плевральный выпот и перикардиальный выпот, вызванный метастазами в плевру и перикард, являются распространенными осложнениями рака легких IIIB и IV стадии. Если системная химиотерапия и местное дренирование все еще не могут эффективно контролировать злокачественную экссудацию, можно рассмотреть возможность адъювантного хирургического лечения.
Хирургические методы: торакоскопическая резекция перикарда, торакоскопическая фиксация плевры и спаек или дебридмент плевры, или клиновидная резекция, если рак периферический.
При болях и переломах, вызванных метастазами в кости, если химиотерапия и радиотерапия не могут облегчить боль, можно рассмотреть возможность локальной резекции кости, например, резекции ребра, для костей, не несущих веса, а для костей, несущих вес, можно рассмотреть возможность внутренней фиксации или даже замены сустава.
В заключение следует отметить, что использование хирургических методов для уменьшения симптомов и улучшения качества жизни пациентов с распространенным раком легких не должно игнорироваться в многодисциплинарном комплексном лечении распространенного NSCLC.
Минимально инвазивное лечение рака легкого
Целью минимально инвазивной хирургии является достижение новой медицинской парадигмы, которая максимизирует психологическое и физическое восстановление пациентов после лечения.
Перфорация грудной стенки с сохранением мышц грудной стенки является наиболее часто используемым малоинвазивным хирургическим методом и является направлением развития хирургических процедур при ранней стадии рака легкого.
Рассечение подколенных сосудов и бронхов и иссечение средостенных лимфатических узлов выполняется торакоскопическими инструментами или общехирургическими инструментами.
Тотальная торакоскопическая лобэктомия является одним из наиболее важных достижений в области торакальной хирургии за последние годы и основным компонентом минимально инвазивной торакальной хирургии.
Иссечение лимфатических узлов отвечает требованиям хирургии открытого сердца.
Более быстрое восстановление
Руководство NCCN 2012 года по немелкоклеточному раку легкого
VATS включена в стандарт лечения ранней стадии рака легкого
Разрез небольшой, травма легкая, ребра не удаляются, грудная клетка открывается и закрывается быстро, кровопотеря во время операции низкая, легочная ткань не раздавливается и не растягивается, функция легких пациента повреждается меньше.
Это уменьшает послеоперационную боль пациентов, снижает влияние на дыхательную функцию, быстрое восстановление, меньше осложнений, короткое время госпитализации и хороший косметический эффект.
Неоадъювантная химиотерапия
Некоторые НСКЛК III стадии, т.е. местнораспространенный НСКЛК, включая рак легких IIIA и IIIB стадии, не поддаются лечению только хирургическим методом, главным образом из-за местного рецидива опухоли и отдаленного метастазирования. Стратегия селективного хирургического лечения, т.е. предоперационная неоадъювантная химиотерапия, является лучшим способом улучшения долгосрочной выживаемости НСКЛК, который в последние годы продвигается отечественными и зарубежными экспертами. В основном она применяется при НСКЛК стадии IIIa или IIIb с большими поражениями, которые, по оценкам, могут быть неполностью резецированы хирургическим путем, а химиотерапия используется для создания условий для операции.
Неоадъювантная химиотерапия рассматривается как циторедуктивная терапия, которая может служить цели уменьшения объема опухоли, снижения опухолевой нагрузки или/и уменьшения стадии заболевания, устранения субклинических метастатических поражений на ранней стадии для улучшения полной хирургической резекции и местного контроля опухоли и продления выживаемости пациентов с помощью предоперационной химиотерапии.
Отечественные данные сообщили о контролируемом исследовании предоперационной химиотерапии при немелкоклеточном раке легкого III стадии, и результаты показали, что долгосрочная выживаемость при предоперационной химиотерапии была лучше, чем в группе только хирургического лечения, с 5 и 10-летней выживаемостью 34,39%, 29,34%, и 24,19%, 2l,64%, соответственно. Чжоу Цинхуа сообщил, что процент хирургической резекции составил 93,96% в группе предоперационной неоадъювантной химиотерапии и 91,94% в контрольной группе, а выживаемость через 1, 3, 5 и 10 лет после операции составила 89,35%, 67,46%, 34,39% и 29,34% в группе неоадъювантной химиотерапии по сравнению с 87,53%, 51,54%, 24,19% и 21,64% в группе операции с последующей химиотерапией. 5-летняя послеоперационная выживаемость в группе предоперационной неоадъювантной химиотерапии увеличилась на 10,2%, а 10-летняя выживаемость увеличилась на 7,7% по сравнению с контрольной группой. Результаты показали, что предоперационная неоадъювантная химиотерапия значительно уменьшила стадию заболевания при III стадии NSCLC и улучшила послеоперационную выживаемость и жизнь пациентов.