Обзор
Нетуберкулезные микобактерии (НТМ) — это все микобактерии, кроме Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium leprae, также известные как микобактерии окружающей среды. Нетуберкулезный микобактериоз — это заболевание ассоциированных тканей или органов, вызванное инфицированием человека НТМ — условно-патогенными микроорганизмами, которые могут колонизировать дыхательные пути здоровых людей с некоторыми видами НТМ и исчезают при улучшении гигиены полости рта и дыхательных путей.
Причины
Микобактерии нетуберкулеза широко распространены в природе в почве, пыли, воде, рыбе и домашней птице. Передача инфекции происходит в основном из окружающей среды, например, из сточных вод, а передача инфекции от человека к человеку встречается редко. Эти микобактерии обычно менее патогенны, чем Mycobacterium tuberculosis, но могут вызывать заболевание при наличии факторов восприимчивости, вызывающих местную или системную иммунную дисфункцию у хозяина.
Симптомы
НТМ в основном поражает легкие. Различные штаммы микобактерий имеют разные места распространения и разные клинические проявления.
1. Заболевание легких НТМ
Основными штаммами НТМ являются Mycobacterium avium intracellulare complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium abscessus и Mycobacterium toadstoolii; чаще встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. Клинические проявления сходны с таковыми при нетуберкулезных заболеваниях, часто наблюдается кровохарканье, у пациентов часто имеется хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы или другие хронические заболевания легких. На рентгенограммах грудной клетки выявляются воспалительные очаги, единичные и множественные тонкостенные полости; фибросклеротические очаги, шаровидные очаги и плевральные экссудаты встречаются относительно редко. В большинстве случаев поражаются верхушечные или передние сегменты верхних долей легких.
2.НТМ-лимфаденит
Основными возбудителями являются Mycobacterium avium intracellulare complex; чаще всего поражаются шейные лимфатические узлы, также могут поражаться ушные, паховые и подмышечные лимфатические узлы. В основном одностороннее безболезненное увеличение лимфатических узлов, часто с образованием свищей.
3.НТМ заболевания кожи и мягких тканей
Основными штаммами являются Mycobacterium marinum, Mycobacterium occasionalis, Mycobacterium turtle, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium ulcerans. Местные абсцессы чаще всего вызываются Mycobacterium occasionalis, Mycobacterium turtle, Mycobacterium abscessus. Mycobacterium marinum может вызывать гранулемы в бассейне и споротрихоз. Mycobacterium ulcerans может вызывать язву Бернсдейла. Mycobacterium kansasii, Sugar и Haemophilus могут вызывать кожные диссеминированные и мультицентрические узелковые поражения.
4. НТМ-болезни костей
Mycobacterium kansasii и Mycobacterium avium intracellulare complex могут вызывать синовиальные, бурсальные, сухожильные влагалища, суставы, глубокие поражения кисти, поясничных позвонков и остеомиелит; Mycobacterium landis — синовит и остеомиелит; Mycobacterium secondary — септический артрит, а Mycobacterium occasionalis и Mycobacterium glabrata часто вызывают стоматологические инфекции.
5.Диссеминированные НТМ
Основными штаммами являются Mycobacterium avium intracellulare complex, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium abscessus и Mycobacterium haemophilus; они встречаются преимущественно у пациентов со СПИДом и другими причинами тяжелой иммуносупрессии. Клинические проявления включают диссеминированное поражение костей, печени, эндокардит, перикардит и менингит.
6. другие заболевания, вызываемые НТМ
Например, Mycobacterium avium intracellulare complex вызывает заболевания мочеполовой системы, Mycobacterium occasionalis — инфекции глаз, искусственных клапанов и хирургических вмешательств; Mycobacterium abscessus, Mycobacterium marinum, Mycobacterium avium intracellulare complex, Mycobacterium turtle и др. вызывают средний отит; Mycobacterium occasionalis, Mycobacterium abscessus и Mycobacterium turtle вызывают также ассоциированные инфекции.
Обследование
1. Бактериологическое исследование
Мазок и культура мокроты и бронхоальвеолярной лаважной жидкости являются наиболее распространенными тестами. Мазок, окрашенный антацидом (Циля-Нильсена), является положительным, но частота обнаружения низка, и его невозможно отличить от Mycobacterium tuberculosis. Необходимы посевы и биохимические тесты, такие как тест на никотиновую кислоту, каталазный тест и активность ароматической сульфат-эстеразы.
Однако на ранних стадиях результаты тестов получить невозможно. В последние годы в клинической практике применяются некоторые методы быстрой культуральной и бактериологической идентификации.
2. Рентгенологическое исследование грудной клетки
Часто обнаруживаются фиброзно-узловатые тени в верхнем поле легкого односторонне и двусторонне, при прогрессировании заболевания очаги расширяются и сливаются, граница размывается, появляются тонкостенные полости, инфильтрация и распространение очагов вокруг полостей меньше, в хронических полостях обнаруживаются толстостенные и сотовые тени, также часто встречаются очаги в апикальных сегментах нижних долей обоих легких. У больных сахарным диабетом и других лиц с иммуносупрессией часто наблюдаются мелкоузелковые поражения в средних и нижних полях, реже — плевральный выпот. Более четкую картину поражения легких и сопутствующего множественного бронхоэктаза дает компьютерная томография грудной клетки с высоким разрешением.
Диагноз
1. Патологическая диагностика
Скрининг НТМ должен проводиться в рутинном режиме на культурах туберкулеза. Образцы инокулируются как средой Roche, так и средой, содержащей п-нитробензойную кислоту (PNB) или гидразид тиофен-2-карбоновой кислоты (TCH). Если растет только среда Roche, то это Mycobacterium tuberculosis, если растет только среда PNB или TCH, то это свидетельствует о наличии НТМ и требует дальнейшей идентификации. Добавление NAP (5 мкг/мл) к системной среде Bactec460 подавляет рост Mycobacterium tuberculosis, не ингибируя НТМ, и результаты различимы.
2.Диагностические критерии
(1) Инфицирование НТМ После заражения человека НТМ заболевание развивается лишь у очень небольшого числа людей. Диагноз НТМ-инфекции может быть поставлен при соблюдении следующих двух условий: (1) кожный тест на НТМ положителен; (2) отсутствуют признаки инвазии тканей и органов нетуберкулезными микобактериями.
(2) Под подозрение на НТМ попадают те больные туберкулезом, которые не получали регулярного противотуберкулезного лечения. Тест на наличие антацидных палочек в мокроте положительный, но клинические проявления не соответствуют туберкулезу. ② Микобактерии с аномальными микроорганизмами обнаружены при микроскопии мокроты. ③ Образец культуры микобактерий положителен, но морфология и рост колоний отличаются от таковых у Mycobacterium tuberculosis complex. ④ Микобактерии, впервые выделенные от впервые выявленных больных туберкулезом, устойчивы к противотуберкулезным препаратам. ⑤ Пациенты, получавшие неэффективное регулярное противотуберкулезное лечение и неоднократно выделявшие микобактерии. ⑥ Пациенты, у которых после проведения гигиенической очистки бронхов мокрота не может быть отрицательной на микобактерии. (7) Пациенты с иммунодефицитом, но с легочным заболеванием, исключающим туберкулез. (8) Медицинские или немедицинские травмы мягких тканей или хирургические раны, которые длительное время не заживают, не удается найти причину. При наличии одного из вышеперечисленных состояний, то есть при подозрении на заболевание НТМ.
(3) НТМ-заболевание легких с респираторными и (или) системными симптомами, выявленное при рентгенологической визуализации внутрилегочных поражений, исключенное из других заболеваний, для того чтобы убедиться в отсутствии экзогенного загрязнения образца при наличии одного из следующих условий, в сочетании с рентгенологической визуализацией и клиническими данными для постановки диагноза НТМ-заболевания легких: ① культура НТМ мокроты 3 раза на одни и те же возбудители. ② Культура НТМ мокроты 2 раза — те же возбудители, 1 раз — положительный мазок на противогрибковые бациллы (AFB). ③ Культура НТМ бронхиального лаважа 1 раз положительна, мазок на АФБ положителен (++) или более. ⑤ Положительная культура НТМ из биоптата бронхолегочной ткани. (vi) Положительная культура НТМ мокроты или бронхиальной лаважной жидкости при наличии гранулем, сходных с изменениями НТМ, наблюдаемыми в биоптате легкого. Диагноз внелегочного НТМ может быть поставлен при наличии местных и/или системных симптомов, внелегочных поражениях тканей и органов при соответствующем обследовании, исключении других заболеваний, а также при положительной культуре НТМ в тканях в месте поражения при условии отсутствия экзогенной контаминации образца.
Лечение
1. комплекс Mycobacterium avium intracellulare
(1) Иммунологически здоровые ① Мелкие узелковые/бронхолегочные поражения: кларитромицин или азитромицин + EMB + RFP. ② Полостные поражения: кларитромицин или азитромицин + EMB + RFP ± стрептомицин или амикацин. (iii) Пациенты с прогрессирующим (тяжелым) заболеванием или аллергией на исходное лечение: то же лечение, что и при полостных поражениях, но исключить RFP.
(2) Иммуносупрессия (ВИЧ/СПИД) ① Начальная профилактика: для пациентов с числом CD4+ менее 50-100 мкл. (② Лечение: Кларитромицин+EMB+RFP, перорально; альтернативный вариант: Азитромицин+EMB±RFP, перорально. (iii) Вторичная профилактика: необходима профилактика. Выберите кларитромицин или азитромицин + ЭМБ; в качестве альтернативы — кларитромицин или азитромицин или РФП.
2. Mycobacterium kansasii
INH+RFP+EMB. Если RFP резистентен, выберите INH+витамин B6+EMB, затем комбинируйте с SMZ-TMP до получения отрицательной культуры.
3. Mycobacterium avium
Программа еще не определена. Возможны испытания макролидов + RFP/RFB + EMB ± SM или RFP + INH + EMB. Последние исследования показывают, что большинство пациентов с ВИЧ-инфекцией не нуждаются в лечении.
4. Mycobacterium marinum
Хирургическая резекция, иногда показана химиотерапия, схема лечения не определена.
5. Mycobacterium ulcerans
RFP+AMK или FMB+SMZ-TMP. Наиболее важна хирургическая резекция.
6. Mycobacterium gordonii
Решение о протоколе не принято. Рассматриваются RFP+EMB+KM или ципрофлоксацин.
7. Mycobacterium haemophilus
Программа не определена. Может потребоваться хирургическая дебридментация.
8. Mycobacterium marinum
Кларитромицин, миноциклин или доксициклин, или SMZ-TMP, или RFP+EMB с хирургической резекцией.
9. Mycobacterium avium
Протокол не определен. Начинать комбинацию из 4 препаратов, как и при диссеминированном комплексе Mycobacterium avium intracellulare.
10. Mycobacterium Geneva
Применять ≥2 комбинации препаратов, такие как EMB, RFP, RFB, клофазимин, кларитромицин. Ципрофлоксацин не эффективен.
11. криптические микобактерии
Рациональная схема лечения не определена. В большинстве случаев используются кларитромицин + ЭМБ + ципрофлоксацин ± РФП.
12. mycobacterium glabrata (абсцедирующий подтип и глабрусный подтип)
Подкожное удаление абсцесса в сочетании с химиотерапией, дополнительно кларитромицин перорально. Эффективен также азитромицин. Комбинация АМК + имипенем или цефокситин в течение первых 2-6 недель в тяжелых диссеминированных случаях.
13. Нерегулярные микобактерии
Идеальная схема лечения не определена. Хирургическое иссечение инфицированных очагов. Химиотерапия (АМК + цефокситин + пробенецид). Обычно эффективен пероральный прием двух чувствительных препаратов в течение 6-12 месяцев. Инфекции, приобретенные в маникюрном салоне, эффективны миноциклин, доксициклин или ципрофлоксацин в течение 4-6 месяцев.