Руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы (2008) Руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы (определение, диагностика, лечение и варианты ведения бронхиальной астмы) Группа по астме Китайского общества респираторных заболеваний Руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы Астма (астма) является одним из распространенных хронических респираторных заболеваний, и в последние годы ее распространенность во всем мире растет год от года. Многие исследования показали, что стандартизированная диагностика и лечение, особенно долгосрочное ведение, могут играть важную роль в улучшении контроля над астмой и повышении качества жизни пациентов. Данное руководство основано на «Руководстве по профилактике и лечению бронхиальной астмы», пересмотренном в 2003 году, издании 2006 года Глобальной инициативы по профилактике и лечению астмы (GINA), а также на результатах последних доказательных медицинских исследований в стране и за рубежом. Он представляет собой руководящий документ для профилактики и лечения астмы в Китае. Чжоу Хаоцюань, отделение педиатрии, провинциальная больница провинции Аньхой I. Определение Астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют различные клетки, включая воспалительные и структурные клетки дыхательных путей (например, эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, нейтрофилы, гладкомышечные клетки, эпителиальные клетки дыхательных путей и т.д.) и клеточные элементы. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, обычно с распространенным и переменным обратимым ограничением воздушного потока, и вызывает повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, стеснения в груди или кашля, которые часто вспыхивают и обостряются ночью и/или ранним утром, причем у большинства пациентов облегчение наступает самостоятельно или при лечении. Факторы риска развития астмы включают как факторы хозяина (генетические факторы), так и факторы окружающей среды. Диагностика a) Критерии диагностики Рецидивирующие приступы хрипов, одышки, стеснения в груди или кашля чаще всего связаны с воздействием аллергенов, холодного воздуха, физических и химических раздражителей, а также вирусных инфекций верхних дыхательных путей и физической нагрузки. Во время приступа в обоих легких может выслушиваться рассеянный или диффузный экспираторный круп с продолжительной экспираторной фазой. Эти признаки и симптомы могут разрешиться при лечении или пройти сами по себе. Помимо хрипов, одышки, стеснения в груди и кашля, вызванных другими заболеваниями. У пациентов с атипичной клинической картиной (например, без выраженных хрипов или признаков) должен быть положительным по крайней мере 1 из следующих тестов: (1) положительный бронхиальный провокационный тест или провокационный тест с физической нагрузкой; (2) положительный бронхолитический тест с увеличением FEV1 на ≥12 % и абсолютным увеличением FEV1 на ≥200 мл; (3) внутридневная (или 2-недельная) вариабельность пикового экспираторного потока (PEF) ≥20 %. Если выполняются требования с 1 по 4 или 4 или 5, астма может быть диагностирована. (ii) Стадии В соответствии с клиническими проявлениями астму можно разделить на острое обострение, хроническую персистирующую фазу и клиническую ремиссию. К хронической персистирующей фазе относятся симптомы (хрипы, одышка, стеснение в груди, кашель и т.д.), возникающие с разной частотой и/или в разной степени каждую неделю; к фазе клинической ремиссии относится исчезновение симптомов и признаков с помощью или без лечения, а также возвращение функции легких к уровню до обострения, которое сохраняется более трех месяцев. (iii) Градация тяжести заболевания: в основном используется для оценки тяжести заболевания до начала лечения или во время первоначального лечения, а также применяется в клинических исследованиях в целом. Градация уровня контроля: см. таблицу 2. Этот метод градации легче воспринимается клиницистами и помогает направлять клиническое лечение для достижения лучшего контроля астмы. Градация во время острого приступа астмы: Острый приступ астмы — это внезапное появление хрипов, одышки, кашля и стеснения в груди или резкое обострение имеющихся симптомов, часто с одышкой, характеризующееся снижением экспираторного потока и часто вызванное воздействием аллергенов, раздражителей или респираторных инфекций. Тяжесть приступа варьируется, обострения могут возникать в течение нескольких часов или дней, а иногда в течение нескольких минут, поэтому необходимо правильно оценить состояние, чтобы можно было оказать быструю и эффективную неотложную помощь. Градация тяжести острого приступа астмы приведена в таблице 3. Примечание: Если соблюдены некоторые, но не все показатели для данного уровня тяжести, то острый приступ этого уровня является показанием. (iv) Сопутствующие диагностические тесты Измерение легочной функции помогает подтвердить диагноз астмы и является важной основой для оценки степени контроля астмы. У пациентов с симптомами астмы, но нормальной функцией легких, измерение реактивности дыхательных путей и внутридневной вариабельности PEF может помочь подтвердить диагноз астмы. Количество эозинофилов или нейтрофилов в мокроте позволяет оценить воспаление дыхательных путей, связанное с астмой. Компоненты выдыхаемого воздуха, такие как парциальное давление NO (FeNO), также могут быть использованы в качестве неинвазивных маркеров воспаления дыхательных путей при астме. Анализы мокроты на эозинофилы и FeNo полезны при выборе оптимальной схемы лечения астмы. Кожные тесты на аллергены или анализ на специфические IgE в сыворотке крови могут использоваться для подтверждения аллергического статуса пациентов с астмой, чтобы помочь понять факторы риска, способствующие возникновению и обострению индивидуальной астмы, а также для определения конкретных схем иммунотерапии. Обычно используемые при астме лекарства можно разделить на контролирующие и облегчающие. (1) Контрольные препараты: это препараты, требующие длительного ежедневного применения. К ним относятся ингаляционные глюкокортикоиды (гормоны), системные гормоны, модуляторы лейкотриена, бета2-агонисты длительного действия (LABA, которые должны использоваться в сочетании с ингаляционными гормонами), теофиллин пролонгированного высвобождения, кромогликат натрия, анти-IgE антитела и другие препараты, которые помогают снизить дозу системных гормонов и т.д. (2) Препараты для облегчения состояния: это препараты, которые используются по мере необходимости. лекарства. Эти препараты облегчают симптомы астмы, быстро снимая бронхоспазм, и включают быстродействующие ингаляционные β2-агонисты, системные гормоны, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллин короткого действия и пероральные β2-агонисты короткого действия. (i) Гормоны Гормоны являются наиболее эффективными препаратами для борьбы с воспалением дыхательных путей. Пути введения включают ингаляцию, пероральное и внутривенное применение. Ингаляция является предпочтительным путем. Ингаляция: Ингаляция гормонов оказывает сильное местное противовоспалительное действие; введение гормонов происходит через ингаляцию, и препарат действует непосредственно на дыхательные пути, что требует меньшей дозы. Большая часть препарата, попадающего в кровь через желудочно-кишечный и дыхательный тракты, инактивируется печенью, что приводит к меньшему количеству системных побочных эффектов. Исследования показали, что ингаляционные гормоны эффективны для уменьшения симптомов астмы, улучшения качества жизни, улучшения функции легких, снижения гиперреактивности дыхательных путей, контроля воспаления дыхательных путей, снижения частоты и тяжести приступов астмы и снижения смертности. При использовании различных ингаляционных устройств они могут оказывать различный терапевтический эффект. Большинство взрослых людей с астмой хорошо контролируют свою астму с помощью небольших доз ингаляционных гормонов. Чрезмерное увеличение доз ингаляционных гормонов приносит меньше пользы и оказывает более неблагоприятное воздействие на контроль астмы. Поскольку курение может снижать эффективность гормонов, важно, чтобы курящие пациенты бросили курить и получали более высокие дозы ингаляционных гормонов. Существует очень четкая связь между дозой ингаляционных гормонов и предотвращением тяжелых острых приступов астмы, поэтому высокие дозы ингаляционных гормонов в течение длительного периода времени полезны для пациентов с тяжелой астмой. Местные побочные эффекты ингаляционных гормонов в ротоглотке включают охриплость, дискомфорт в глотке и инфекцию Candida. Их можно уменьшить, своевременно промывая ротоглотку водой после ингаляции, используя ингаляторы с сухим порошком или добавляя небулайзер. Величина системных побочных реакций на ингаляционные гормоны связана с дозой, биодоступностью, кишечной абсорбцией, скоростью печеночного метаболизма первого прохождения и периодом полураспада системно абсорбированных препаратов. Среди доступных ингаляционных гормонов флутиказона пропионат и будесонид имеют меньше системных побочных реакций. Есть данные, что взрослые пациенты с астмой не испытывают значительных системных побочных эффектов при ежедневном вдыхании низких и умеренных доз гормонов. Возможные системные побочные эффекты после длительного приема высоких доз ингаляционных гормонов включают экхимозы кожи, подавление надпочечников и снижение минеральной плотности костной ткани. Существуют данные исследований о том, что ингаляционные гормоны могут быть связаны с развитием катаракты и глаукомы, но нет данных проспективных исследований об однозначной связи с развитием задней субкапсулярной катаракты. Нет доказательств того, что ингаляционные гормоны увеличивают частоту легочных инфекций, включая туберкулез, поэтому пациентам с астмой и активным туберкулезом можно назначать ингаляционную гормональную терапию в сочетании с противотуберкулезным лечением. (1) Аэрозоли: В клинической практике обычно используются четыре типа ИКС (см. таблицу 4). (2) Сухие порошковые ингаляторы: к ним относятся диски беклометазона дипропионата, дуплекс будесонида и диски флутиказона пропионата. В целом, использование ингаляторов с сухим порошком более удобно, чем обычных количественных аэрозолей, а количество препарата, вдыхаемого в нижние дыхательные пути, выше. (3) Раствор: раствор будесонида распыляется с помощью струйного устройства, работающего на сжатом воздухе, что не требует от пациента высокого ингаляционного сотрудничества и имеет более быстрое начало действия. Это препарат выбора для длительного лечения астмы. Рекомендуемая на международном уровне суточная доза ИКС приведена в таблице 4, а доза, необходимая для пациентов с астмой в Китае, несколько ниже дозы, рекомендованной в таблице 4. Пероральный прием: для пациентов с умеренными приступами астмы, хронической персистирующей астмой, когда ингаляция высоких доз ингаляционных комбинаций гормонов не дала результатов, а также в качестве последовательной терапии после внутривенной гормональной терапии. Обычно используются гормоны с коротким периодом полураспада (например, преднизон, преднизолон или метилпреднизолон). При гормонозависимой астме можно назначать ежедневные или чередующиеся утренние дозы, чтобы уменьшить подавляющее действие экзогенных гормонов на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. Длительное пероральное применение гормонов может вызвать остеопороз, гипертонию, диабет, подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, ожирение, катаракту, глаукому, истончение кожи, приводящее к появлению меток и экхимозов, и мышечную слабость. Системная гормональная терапия при астме с туберкулезом, паразитарными инфекциями, остеопорозом, глаукомой, диабетом, тяжелой депрессией или пептическими язвами должна назначаться с осторожностью и под тщательным наблюдением. Пациенты с астмой при длительном или даже краткосрочном применении системных гормонов могут быть инфицированы смертельным вирусом герпеса, поэтому необходимо избегать контакта с вирусом герпеса у таких пациентов. Хотя системные гормоны не являются часто используемым методом облегчения симптомов астмы, они необходимы при тяжелой острой астме для предотвращения ухудшения астмы, снижения вероятности неотложной помощи или госпитализации по поводу астмы, предотвращения ранних рецидивов и снижения уровня смертности. Рекомендуемая доза: преднизолон 30-50 мг/день в течение 5-10 дней. Применение зависит от тяжести состояния, и прекращение или уменьшение дозы может быть рассмотрено, когда симптомы разрешатся или функция легких достигнет личного рекорда. Дексаметазон не рекомендуется для длительного применения из-за его высокого гипофизарно-адреналового супрессивного эффекта. Внутривенное введение: При тяжелых острых приступах астмы следует своевременно ввести внутривенно гидрокортизона сукцинат (400-1000 мг/день) или метилпреднизолон (80-160 мг/день). Для не гормонозависимых пациентов прием препарата можно прекратить в течение короткого периода времени (3-5 дней); для гормонозависимых пациентов длительность приема препарата должна быть увеличена, а после купирования симптомов астмы препарат следует давать перорально, постепенно снижая количество гормона. (ii) Агонисты β2-рецепторов могут облегчить симптомы астмы, воздействуя на β2-рецепторы на поверхности гладких мышц дыхательных путей и тучных клеток, уменьшая высвобождение дегрануляции тучных клеток и базофилов и медиаторов, снижая проницаемость микрососудов и усиливая колебания ресничек эпителия дыхательных путей. Существует множество подобных препаратов, которые можно разделить на β2-агонисты короткого действия (продолжительностью 4-6 ч) и длительного действия (продолжительностью 12 ч). Последние можно разделить на быстродействующие (начало действия в течение нескольких минут) и медленно действующие (начало действия в течение 30 минут), см. таблицу 5. Короткодействующие β2-агонисты (SABA): широко используемые препараты, такие как сальбутамол и тербуталин. Ингаляционное введение: короткодействующие бета2-агонисты, доступные для ингаляции, включают аэрозоли, сухие порошки и растворы. Эти препараты оказывают сильное действие на расслабление гладкой мускулатуры дыхательных путей, обычно в течение нескольких минут, и эффект может сохраняться в течение нескольких часов, и являются препаратами первого выбора для облегчения легких и умеренных симптомов острой астмы. Если вы не удовлетворены эффектом через 1 ч, вам следует проконсультироваться с врачом или обратиться в отделение неотложной помощи. Эти препараты следует применять периодически по мере необходимости, их нельзя использовать в течение длительного времени или в чрезмерных количествах, поскольку они могут вызвать тремор скелетных мышц, гипокалиемию, нарушения сердечного ритма и другие побочные эффекты. Короткодействующие бета2-агонисты для ингаляции с помощью ручного аэрозоля с дозатором под давлением (pMDI) и устройств для ингаляции сухого порошка не подходят для тяжелых приступов астмы; их растворы (например, сальбутамол, тербуталин, фенотерол и их комбинации) подходят для легких и тяжелых приступов астмы путем ингаляции через насос небулайзера. Например, сальбутамол 2-4 мг, тербуталин 1,25-2,5 мг, 3 раза в день, а прокартерол 25-50 мкг, два раза в день. Несмотря на более удобное применение, побочные эффекты, такие как учащенное сердцебиение и тремор скелетных мышц, более выражены, чем при ингаляционном введении. Продолжительность эффекта контроля астмы препаратов с пролонгированным высвобождением и контролируемым высвобождением может сохраняться в течение 8-12 ч. Эффект бамбутерола, предшественника тербуталина, может сохраняться в течение 24 ч. Это позволяет сократить количество доз и подходит для профилактики и лечения пациентов с ночной астмой. Долгосрочные, одноразовые β2-агонисты могут вызвать даун-регуляцию β2-рецепторов клеточной мембраны, что приводит к клинической резистентности, и их следует избегать. Инъекционное введение: Несмотря на быстрый эффект при астме, этот препарат реже используется в Китае из-за высокой частоты системных побочных реакций. Применение пластыря: Это трансдермальная абсорбирующая лекарственная форма. Тулобутерол выпускается в трех дозировках — 0,5 мг, 1 мг и 2 мг. Он эффективен для профилактики утренней тошноты и прост в применении. Сайт LABA: Эти β2-агонисты имеют длинные боковые цепи в своей молекулярной структуре, и эффект диастолической гладкой мускулатуры бронхов может сохраняться более 12 часов. В настоящее время в Китае клинически используются два типа ингаляционных LABA. Сальметерол: назначается в виде аэрозоля или дискового устройства, начало действия наступает через 30 минут после приема, а астматический эффект сохраняется более 12 часов. Рекомендуемая доза 50 мкг, 2 ингаляции в день. Формотерол: вводится с помощью ингаляционного устройства, действие формотерола наступает через 3-5 минут после введения, а астматический эффект сохраняется более 8-12 часов. Доза формотерола зависит от дозы, рекомендуемая доза составляет 4,5-9 мкг, вдыхаемых дважды в день. Ингаляции LABA показаны для профилактики и лечения астмы, особенно ночной астмы и астмы, вызванной физической нагрузкой. Формотерол можно использовать по мере необходимости для лечения острых приступов астмы благодаря его быстрому началу действия. В последние годы для лечения астмы рекомендуется комбинация ингаляционных гормонов и LABA. Эти два препарата обладают синергическим противовоспалительным и противоастматическим действием, которое эквивалентно (или лучше) того, которое достигается при использовании удвоенных доз ингаляционных гормонов, повышают комплаентность пациентов, снижают побочные эффекты, связанные с более высокими дозами ингаляционных гормонов, и особенно подходят для длительного лечения пациентов с умеренной и тяжелой персистирующей астмой. Долгосрочное применение только LABA не рекомендуется и должно использоваться в комбинации с ингаляционными гормонами под наблюдением врача. (iii) Модуляторы лейкотриенов включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов и ингибиторы 5-липоксигеназы. Помимо ингаляционных гормонов, они являются единственными средствами длительного действия, которые можно использовать самостоятельно, в качестве альтернативного лечения при легкой астме и в качестве комбинированного лечения при умеренной и тяжелой астме. В настоящее время антагонисты рецепторов цистеиниллейкотриена в основном используются в Китае для подавления астмогенного и воспалительного действия цистеиниллейкотриенов, выделяемых тучными клетками и эозинофилами, путем антагонизации рецепторов лейкотриена на поверхности гладкой мускулатуры дыхательных путей и других клеток, вызывая легкую бронходилатацию и уменьшая аллергены, физические нагрузки и SO2-индуцированный бронхоспазм, а также оказывая некоторое противовоспалительное действие. Он также обладает определенным противовоспалительным эффектом. Он может уменьшить симптомы астмы, улучшить функцию легких и уменьшить ухудшение течения астмы. Однако он не так эффективен, как ингаляционные гормоны, и не может их заменить. В составе комбинированной терапии он может уменьшить суточную дозу ингаляционных гормонов у пациентов с умеренной и тяжелой астмой и повысить клиническую эффективность ингаляционной гормональной терапии, но комбинация этого препарата с ингаляционными гормонами несколько менее эффективна, чем комбинация ингаляционного LABA и ингаляционных гормонов. Однако его легко применять. Он особенно подходит для лечения аспириновой астмы, астмы при физических нагрузках и астмы с аллергическим ринитом. Этот препарат относительно безопасен в применении. Хотя сообщалось о синдроме Чурга-Стросса у пациентов, получавших лечение этими препаратами, причинно-следственная связь с модуляторами лейкотриена не установлена и может быть связана с уменьшением дозы системных гормонов. 5-Ингибитор липоксигеназы зилеутон может вызвать повреждение печени, поэтому необходимо контролировать функцию печени. Обычно назначается перорально. Антагонист лейкотриеновых рецепторов залуст 20 мг два раза в день; монтелукаст 10 мг один раз в день; изатиност 10 мг два раза в день. (iv) Теофиллин оказывает диастолическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, обладает кардиотоническим, диуретическим, расширяющим коронарные артерии, возбуждающим дыхательный центр и дыхательные мышцы и другими эффектами. Некоторые исследования показали, что низкие концентрации теофиллина оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В качестве средства для облегчения симптомов, хотя теофиллин все еще используется внутривенно при лечении тяжелой астмы в клинической практике, короткодействующий теофиллин является спорным для лечения приступов или обострений астмы, так как он не имеет преимущества в диастазе бронхов по сравнению с быстрыми бета2-агонистами, применяемыми в адекватных дозах, но может улучшить дыхательный драйв. Теофиллин короткого действия не рекомендуется пациентам, уже принимающим теофиллин пролонгированного высвобождения, за исключением случаев, когда у пациента низкая концентрация теофиллина в сыворотке крови или когда имеется возможность мониторинга концентрации теофиллина в сыворотке крови. Пероральный прием: включает аминофиллин и теофиллин с контролируемым (пролонгированным) высвобождением. Для лечения приступов астмы легкой и средней степени тяжести и поддерживающей терапии. Обычная доза составляет 6-10 мг/кг/день, а пероральный прием теофиллина с контролируемым высвобождением обеспечивает стабильный уровень в крови в течение суток и сохраняет астматический эффект в течение 12-24 ч. Он особенно подходит для контроля симптомов ночной астмы. Комбинация теофиллина, гормонов и антихолинергических препаратов оказывает синергическое действие. Однако при сочетании с β2-агонистами он может вызвать увеличение частоты сердечных сокращений и аритмию, поэтому его следует применять с осторожностью и снижать дозу. Внутривенное введение: Аминофиллин следует добавлять в раствор глюкозы и вводить медленно внутривенно (скорость введения не должна превышать 0,25 мг кг-1 мин-1) или внутривенно капельно. Из-за узкого терапевтического окна теофиллина и больших индивидуальных различий в метаболизме теофиллина он может вызвать сердечную аритмию, падение артериального давления и даже смерть, поэтому концентрацию препарата в крови следует контролировать и по возможности своевременно корректировать. Необходимо своевременно корректировать концентрацию и скорость титрования. Эффективная и безопасная концентрация теофиллина в крови должна находиться в диапазоне 6-15 мг/л. Существует множество факторов, влияющих на метаболизм теофиллина, например, лихорадочные заболевания, беременность, противотуберкулезное лечение могут снижать концентрацию теофиллина в крови, а заболевания печени, застойная сердечная недостаточность и сочетание метформина или хинолонов, макролидов и других препаратов могут влиять на метаболизм теофиллина и замедлять его выведение, усиливая токсическое действие теофиллина, что должно учитываться клиницистами, и доза должна быть скорректирована соответствующим образом. Доксорубицин оказывает такое же действие, как и аминофиллин, но с меньшими побочными эффектами. Теофиллин обладает более слабым действием и меньшим количеством побочных реакций. (v) Антихолинергические препараты Ингаляционные антихолинергические препараты, такие как ипратропия бромид, окситропия бромид и тиотропия бромид, могут блокировать постганглионарные вагальные эфферентные ветви, что может расслабить бронхи за счет снижения вагального тонуса. Его бронхолитический эффект слабее, чем у β2-агонистов, и начало действия медленнее, но при длительном применении меньше вероятность развития лекарственной устойчивости. Препарат выпускается в форме аэрозоля и небулизированного раствора. Обычная доза аэрозоля ипратропия бромида при ингаляции через ПМДИ составляет 20-40 мкг, 3-4 раза в день; обычная доза раствора ипратропия бромида при ингаляции через небулайзерный насос составляет 50-125 мкг, 3-4 раза в день. Это новый антихолинергический препарат длительного действия с селективным ингибированием рецепторов M1 и M3, который назначается путем ингаляции только один раз в день. Оказывает синергическое и дополнительное действие в комбинации с бета2-агонистами. Он подходит для пожилых астматических пациентов с историей курения, но должен использоваться с осторожностью у женщин на ранних сроках беременности и у пациентов с глаукомой или гипертрофией предстательной железы. Хотя ипратропия бромид применялся у некоторых пациентов с астмой в связи с непереносимостью бета2-агонистов, на сегодняшний день нет доказательств значительного эффекта в долгосрочном лечении астмы. (vi) Анти-IgE терапия Анти-IgE моноклональное антитело (омализумаб) может быть использовано у пациентов с астмой с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови. В настоящее время оно используется у пациентов с тяжелой астмой, симптомы которой остаются неконтролируемыми после комбинированного лечения ингаляционными глюкокортикоидами и LABA. В исследованиях пациентов с астмой в возрасте 11-50 лет не было обнаружено значительных побочных эффектов анти-IgE-терапии, но поскольку клиническое применение этого препарата все еще непродолжительно, его долгосрочная эффективность и безопасность требуют дальнейшего наблюдения. Высокая стоимость также ограничивает его клиническое применение. (vii) Аллерген-специфическая иммунотерапия может уменьшить симптомы астмы и гиперреактивность дыхательных путей путем подкожного введения экстрактов распространенных ингаляционных аллергенов (например, пылевых клещей, кошачьей шерсти, амброзии и т.д.) и подходит для пациентов с астмой, у которых аллергены четко идентифицированы, но их трудно избежать. Долгосрочную эффективность и безопасность этого препарата еще предстоит изучить и оценить. Необходимо также улучшить стандартизацию приготовления аллергенов. Применение данной терапии у пациентов с астмой должно проходить строго под наблюдением врача. Сублингвальное применение иммунотерапии аллергена было опробовано, и SIT следует рассматривать в тех случаях, когда строгая изоляция от окружающей среды и фармакологические вмешательства (включая ингаляционные гормоны) не дали результатов. Нет исследований, сравнивающих разницу в эффективности между этим и фармакологическими вмешательствами. Нет данных, подтверждающих ценность иммунотерапии комбинированными аллергенами. (viii) Другие препараты для лечения астмы. Антигистаминные препараты: Пероральные антигистаминные препараты второго поколения (антагонисты H1-рецепторов), такие как кетотифен, лоратадин, астемизол, азулфидин и терфенадин, обладают противоаллергическим действием, но менее эффективны при лечении астмы. Их можно использовать в лечении пациентов с аллергическим ринитом и астмой. Основным побочным эффектом этих препаратов является сонливость. Астемизол и терфенадин могут вызывать серьезные сердечно-сосудистые побочные эффекты, поэтому их следует применять с осторожностью. На сайте Другие пероральные противоаллергические препараты, такие как траниласт и репиринаст, могут использоваться для лечения астмы легкой и средней степени тяжести. Основным побочным эффектом является сонливость. The Препараты, которые могут снизить дозу пероральных глюкокортикоидов: к ним относятся пероральные иммуномодуляторы (метотрексат, циклоспорин, золото и т.д.), некоторые макролидные антибиотики и внутривенные иммуноглобулины. Их эффективность еще предстоит изучить. На сайте Китайская травяная медицина: использование доказательной терапии может быть полезным при лечении астмы в стадии хронической ремиссии. Существует необходимость проведения многоцентровых рандомизированных двойных слепых клинических исследований китайских лекарственных средств или формул с более определенной клинической эффективностью. Астма — это хроническое заболевание, которое оказывает значительное влияние на пациентов, их семьи и общество. Воспаление дыхательных путей является общей чертой почти всех типов астмы и лежит в основе клинических симптомов и гиперреактивности дыхательных путей. Воспаление дыхательных путей присутствует во все периоды астмы. Хотя излечения от астмы не существует, стандартизированное лечение, направленное на подавление воспаления, может контролировать клинические симптомы астмы. Международное исследование показало, что показатели контроля астмы приближаются к 80% при увеличении фиксированной дозы и поддерживающем лечении флутиказоном/салметеролом. Хотя стоимость контроля астмы может показаться высокой с точки зрения пациента и общества, стоимость неправильного лечения астмы может быть еще выше. (i) Определение долгосрочных схем лечения астмы должно основываться на тяжести состояния пациента и выборе соответствующей схемы лечения в зависимости от категории уровня контроля. При выборе препарата для лечения астмы следует учитывать как эффективность лекарства, так и его безопасность, а также фактическое положение пациента, например, финансовый доход и местные медицинские ресурсы. Важно разработать план контроля астмы для каждого первичного пациента, проводить регулярное наблюдение и мониторинг для улучшения соблюдения пациентом режима лечения, а также своевременно пересматривать план лечения в соответствии с изменениями в состоянии пациента. Долгосрочные схемы лечения больных астмой делятся на 5 уровней, как показано в таблице 6. Схемы лечения второго уровня могут быть выбраны для пациентов с ранее нерегулируемой первичной астмой, а пациентов с выраженными симптомами астмы следует направлять на схемы лечения третьего уровня. В каждой из схем лечения от уровня 2 до уровня 5 имеются различные препараты для контроля астмы. И на каждом уровне препараты для облегчения состояния следует использовать по мере необходимости для быстрого облегчения симптомов астмы. При комбинированной терапии одним ингаляционным прибором, содержащим формотерол и будесонид, он может применяться как контролирующий и облегчающий препарат. Если контроль астмы не достигается при использовании этой многоуровневой схемы, то схему следует повышать до тех пор, пока не будет достигнут контроль астмы. Когда астма контролируется и поддерживается в течение не менее 3 месяцев, можно рассмотреть возможность понижения режима. Предлагаемая схема снижения: (1) снизить дозу ингаляционных гормонов на 50% для пациентов, принимающих только ингаляционные гормоны в умеренной или высокой дозе; (2) перейти на однократное ежедневное дозирование для пациентов, принимающих только гормоны в низкой дозе; 3. снизить дозу ингаляционных гормонов примерно на 50% для пациентов, принимающих комбинированные ингаляционные гормоны и LABA, и продолжать комбинированную терапию LABA. При достижении низкой дозы комбинированной терапии есть возможность перейти на однократный ежедневный прием комбинации или прекратить прием LABA и лечиться только ингаляционными гормонами. Если пациент достиг контроля астмы в течение 1 года на самой низкой дозе контролирующего препарата и у него больше нет приступов астмы, можно рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата. Вышеуказанный режим снижения дозы еще не получил дальнейшего подтверждения. Пациенты обычно возвращаются на прием через 2-4 недели после первичной консультации и в дальнейшем наблюдаются каждые 1-3 месяца. Приступы астмы должны быть замечены незамедлительно, и повторный визит должен состояться в течение 2 недель — 1 месяца после приступа астмы. Для пациентов с астмой в бедных районах страны или с низким уровнем дохода, в зависимости от тяжести их состояния, рекомендуются следующие препараты для долгосрочного контроля астмы: (1) ингаляционные гормоны в низких дозах; (2) пероральный теофиллин пролонгированного высвобождения; (3) ингаляционные гормоны в сочетании с пероральным теофиллином пролонгированного высвобождения; и (4) пероральные гормоны и теофиллин пролонгированного высвобождения. Эффективность и безопасность этих схем лечения требует дальнейших клинических исследований, особенно для мониторинга возможных системных побочных эффектов, вызванных длительным пероральным приемом гормонов. (ii) Лечение острых приступов астмы зависит от тяжести приступа и ответа на лечение. Цель лечения — как можно скорее снять симптомы, ограничение воздушного потока и гипоксемию, а также разработать долгосрочный план лечения для предотвращения дальнейших острых приступов. Пациентам с высокими факторами риска смертности от астмы необходимо уделять первоочередное внимание и обращаться к врачу при первой же возможности. К пациентам с высоким риском относятся: (1) история астмы с почти летальным исходом, сопровождавшаяся интубацией трахеи и механической вентиляцией; (2) госпитализация или посещения отделения неотложной помощи по поводу астмы за последний год; (3) текущее или недавно прекращенное использование пероральных гормонов; (4) неиспользование в настоящее время ингаляционных гормонов; (5) чрезмерная зависимость от быстродействующих бета2-агонистов, особенно при использовании более 1 сальбутамола (или эквивалентного препарата) в месяц пациентов; (6) психологические расстройства или психосоциальные проблемы, включая использование седативных препаратов; (6) история несоблюдения планов лечения астмы. Легкие и некоторые умеренные острые приступы можно лечить дома или в обществе. Лечение дома или в обществе состоит в основном из повторных ингаляций быстродействующего бета2-агониста, от двух до четырех распылений каждые 20 минут в течение первого часа. Затем доза может быть изменена до 2-4 распылений каждые 3-4 часа при легких острых эпизодах и 6-10 распылений каждые 1-2 часа при умеренных острых эпизодах в зависимости от реакции на лечение. Если ответ на ингаляционные бета2-агонисты хороший (значительное облегчение одышки, PEF >80% от ожидаемого значения или личного лучшего, и эффективность сохраняется в течение 3-4 часов), то других лекарств обычно не требуется. Если ответ на терапию неполный, особенно если острый приступ возникает на фоне контролируемой терапии, следует как можно скорее назначить пероральные гормоны (преднизолон 0,5-1 мг/кг или эквивалентную дозу других гормонов) и при необходимости посетить больницу. Некоторые умеренные и все тяжелые острые приступы следует лечить в отделении неотложной помощи или в больнице. В дополнение к кислородной терапии следует повторить прием бета2-агониста быстрого действия, вводимого либо через аэрозольный баллон под давлением, либо через струйный небулайзер. Для начального лечения рекомендуется непрерывное небулизированное дозирование, а затем, по мере необходимости, прерывистое дозирование (1 раз в 4 ч). Нет доказательств в пользу рутинного внутривенного применения β2-агонистов. Лучший бронхолитический эффект достигается при сочетании бета2-агониста и антихолинергического средства (например, ипратропия бромида). Теофиллин обладает более слабым бронхолитическим эффектом, чем SABA, и должен использоваться с осторожностью из-за его более сильных побочных эффектов. У пациентов, регулярно принимающих препараты теофиллина пролонгированного высвобождения и при внутривенном введении, следует по возможности контролировать уровень теофиллина в крови. Системные гормоны следует применять как можно раньше при острых приступах умеренной и тяжелой астмы, особенно у пациентов, которые не полностью ответили на первоначальное лечение бета2-агонистами быстрого действия или эффективность которых не может быть поддержана, а также у пациентов, у которых развиваются острые приступы, несмотря на пероральный прием гормонов. Пероральные гормоны сравнимы по эффективности с внутривенным введением и имеют меньше побочных эффектов. Рекомендуемое применение: преднизолон 30-50 мг или эквивалентный другой гормон, вводимый в виде однократной суточной дозы. При тяжелых острых приступах или при непереносимости пероральных гормонов можно делать внутривенные инъекции или капельницы, например, метилпреднизолона 80-160 мг или гидрокортизона 400-1000 мг в разделенных дозах. Дексаметазон обычно не рекомендуется из-за его длительного периода полураспада и сильного подавляющего действия на функцию коры надпочечников. Последовательная терапия с внутривенным и пероральным введением потенциально может уменьшить дозу гормонов и побочные эффекты, например, 2-3 дня внутривенных гормонов с последующими 3-5 днями пероральных гормонов. Препараты магния не рекомендуются в плановом порядке при тяжелых обострениях (FEV1 25%-30%) или у тех, кто плохо отвечает на начальное лечение. Процесс внутрибольничного лечения острых приступов астмы показан на рис. 1. Тяжелые и критические острые приступы астмы без улучшения клинических симптомов и функции легких или даже с продолжающимся ухудшением после вышеуказанного фармакологического лечения должны быть незамедлительно лечены механической вентиляцией, показаниями к которой являются: измененное сознание, усталость дыхательных мышц, PaCO2 ≥ 45 мм рт.ст. (1 мм рт.ст. = 0,133 кПа) и т.д. Сначала может быть использована неинвазивная механическая вентиляция через назальную (лицевую) маску, а затем, при отсутствии эффекта, ранняя механическая вентиляция путем интубации трахеи. Механическая вентиляция при острых приступах астмы требует высокого инспираторного давления и может быть обработана соответствующими уровнями положительного давления в конце выдоха (PEEP). Если для поддержания нормальных объемов вентиляции требуется чрезмерное пиковое и плато давление в дыхательных путях, можно попробовать использовать стратегию разрешающей гиперкапнической вентиляции для уменьшения вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Те, у кого наблюдается значительное симптоматическое улучшение при первоначальном лечении и восстановление PEF или FEV1 более чем до 60% от ожидаемого % или личного лучшего показателя, могут вернуться домой для дальнейшего лечения, те, у кого PEF или FEV1 от 40% до 60%, должны вернуться домой или в общину под наблюдение для дальнейшего лечения, при этом PEF или FEV1 до лечения должны быть не ниже 60%.