Цель: изучить результаты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы и факторы, влияющие на прогноз.
МЕТОДЫ: При проведении операции использовались различные диапазоны резекции на основании оценки риска развития дифференцированного рака щитовидной железы.
Результаты: 5-летняя выживаемость после операции составила 97%, а 10-летняя выживаемость — 95% в 656 случаях дифференцированного рака щитовидной железы.
Заключение: Хирургическая резекция является основным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы, а использование соответствующих хирургических подходов вместе с послеоперационной эндокринной терапией может улучшить показатели выживаемости.
Рак щитовидной железы — распространенная злокачественная опухоль, заболеваемость которой с каждым годом растет во всем мире. Китай относится к региону с высокой распространенностью заболеваний щитовидной железы. Данные внутренней переписи населения показывают, что средняя заболеваемость раком щитовидной железы составляет 11,5 на 100 000. Согласно патологоанатомической классификации ВОЗ 1988 года, дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярная карцинома и фолликулярная карцинома) составляет 85%-95% злокачественных опухолей щитовидной железы, и хирургическая резекция является основным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы. Цель данного исследования — изучить клинические особенности и хирургическое лечение дифференцированного рака щитовидной железы.
Клинические данные
1. общие данные
С 1997 по 2006 год в нашу больницу поступило 656 случаев папиллярной карциномы и фолликулярной карциномы. Было зарегистрировано 622 случая папиллярной карциномы, 191 мужчина и 431 женщина; 34 случая фолликулярной карциномы, 12 мужчин и 22 женщины. Возраст варьировался от 8 до 81 года, средний возраст составил 42 года. Все случаи были пролечены хирургическим путем, и патологический диагноз был уточнен после операции.
2. Клинические проявления
Во всех случаях были обнаружены узлы щитовидной железы. 376 пациентов обратились в клинику с опухолью на шее, 280 случаев были обнаружены при физическом осмотре, из них 127 случаев были впервые обнаружены с помощью УЗИ. Все случаи были подтверждены ультразвуком как гипоэхогенные узлы щитовидной железы, 96 случаев сопровождались увеличенными лимфатическими узлами на шее, 113 случаев были признаны образованиями щитовидной железы при КТ. В 6 случаях были обнаружены предоперационные метастазы в легких, в 1 случае — метастазы в поясничной области и в 2 случаях — метастазы в головной мозг.
3. хирургическое лечение
Все случаи были пролечены хирургическим путем. Был один случай простой резекции массы щитовидной железы, три случая частичной резекции одной доли щитовидной железы, 17 случаев субтотальной резекции одной доли, 29 случаев полной резекции одной доли, 545 случаев резекции одной доли плюс перешеек, 35 случаев субтотальной резекции одной доли плюс перешеек плюс контралатеральная доля плюс иссечение лимфатических узлов на шее, и 26 случаев полной двусторонней резекции щитовидной железы плюс иссечение лимфатических узлов на шее. Все 8 случаев с метастазами в отдаленные органы перенесли тотальную двустороннюю тиреоидэктомию плюс иссечение лимфатических узлов на шее.
4. Осложнения
Паралич голосовых связок был подтвержден с помощью фиброоптической ларингоскопии, и голос вернулся к норме через 1-6 месяцев после операции. Шесть случаев подергивания рук и ног были облегчены приемом кальция и вернулись к норме через 2-8 недель. В одном случае послеоперационной гематомы шейки матки была проведена повторная операция на третий послеоперационный день для остановки кровотечения.
5. послеоперационное лечение
Все дифференцированные карциномы щитовидной железы с четким патологическим диагнозом после операции регулярно получали эндокринную терапию. 134 пациента получали пероральные таблетки тироксина, 80-120 мг/день, а 522 пациента — пероральные таблетки левотироксина натрия, 100-175 мг, для поддержания уровня TSH менее 0,1 мМЕ/л. Восемь случаев с метастазами в отдаленные органы, перенесших тотальную двустороннюю тиреоидэктомию плюс иссечение лимфатических узлов на шее, были подвергнуты радиоизотопной терапии. Химиотерапия и внешняя лучевая терапия назначались не во всех случаях.
Результаты
656 случаев дифференцированного рака щитовидной железы наблюдались от 1 до 10 лет после операции, медиана наблюдения составила 7 лет, 5-летняя выживаемость — 97%, 10-летняя выживаемость — 95%.
Обсуждение
Основными факторами, влияющими на развитие дифференцированного рака щитовидной железы, являются возраст, пол, история облучения головы и шеи и семейный анамнез. Пациенты обычно обнаруживают образование на шее или узел щитовидной железы при ультразвуковом исследовании. Вопрос о том, можно ли подтвердить диагноз рака щитовидной железы до операции, является спорным. Узлы щитовидной железы очень распространены и могут проявляться как узлы щитовидной железы при любом заболевании щитовидной железы, таком как тиреоидит Хашимото, узловой зоб и аденома щитовидной железы.
УЗИ может показать размер узла, однородность эхогенности, четкость границы, наличие песчаных кальцификатов и аномальных сигналов кровотока, что помогает определить возможность злокачественности. Усиленное сканирование необходимо для отображения сосудов, когда требуется вовлечение соседних органов щитовидной железы.
Мы также не используем изотопное сканирование щитовидной железы в качестве рутинного теста, потому что оно дает плохую информацию и локализацию, как описано выше, и мы используем его только в клинических случаях, когда нам нужно знать, является ли узел щитовидной железы функциональным. Предоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия с ультразвуковым наведением важна для уточнения диагноза и определения сроков операции. Хирургическая резекция является основным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы, однако продолжаются споры о выборе хирургического подхода и значении послеоперационной заместительной терапии тироксином и 131I абляции остаточной щитовидной железы. [1] Сторонники тотальной или почти тотальной тиреоидэктомии утверждают, что эта процедура уменьшает количество послеоперационных рецидивов и облегчает проведение послеоперационной 131I абляции, улучшая показатели выживаемости; противники утверждают, что расширение объема хирургической резекции, несомненно, увеличит частоту осложнений.
Из-за медленного прогрессирования дифференцированного рака щитовидной железы, длительной выживаемости большинства пациентов после операции, преобладания ретроспективного анализа данных клинической практики, представленных в литературе, и сложности организации многоцентровых проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований, в настоящее время трудно достичь консенсуса по этому вопросу, а мнения относительно оптимального объема хирургической резекции остаются весьма различными даже среди опытных хирургов [2]. Некоторые авторы, в том числе представители AJCC и ATA, выступают за разделение дифференцированного рака щитовидной железы на группы низкого и высокого риска в зависимости от возраста, размера опухоли и наличия метастазов в лимфатических узлах, чтобы обосновать выбор операции или плана лечения.
[3] Согласно методу оценки AMES, в группу низкого риска входят.
1. все мужчины в возрасте до 41 года и женщины в возрасте до 51 года, у которых клинически отсутствуют отдаленные метастазы;
2. все мужчины старше 41 года и женщины старше 51 года с первичной опухолью диаметром 5 см или широко инвазивной фолликулярной карциномой оболочки. В соответствии с этим принципом, в нашем исследовании пациентам с односторонним поражением и в группе низкого риска мы обычно выполняли иссечение одной доли железы плюс перешеек и, при наличии увеличенных лимфатических узлов, одновременно; в то время как пациентам с двусторонним поражением или в группе высокого риска мы выполняли тотальную двустороннюю тиреоидэктомию плюс иссечение лимфатических узлов шеи, в основном включая претрахеальные лимфатические узлы и шейную лимфатическую цепь.
Особенно важна послеоперационная эндокринная терапия, основной целью которой является подавление функции щитовидной железы с помощью экзогенного тироксина, что позволяет контролировать возможные рецидивы. Показанием к полной супрессии является контроль TSH до уровня менее 0,1 мМЕ/л. Поскольку дифференцированный рак щитовидной железы не чувствителен к химиотерапии и радиотерапии, он не используется в качестве лечения дифференцированного рака щитовидной железы, а послеоперационная 131I-абляция применяется только для пациентов с отдаленными метастазами и после проведения тотальной тиреоидэктомии.