Расстройства аутистического спектра (РАС) — это синдромы, в основе которых лежат нарушения социального взаимодействия, включая аутизм, синдром Аспергера и первазивное расстройство развития, не поддающееся классификации (ПРР-НОС). На сегодняшний день его этиология неясна, и большинство ученых считают, что аутизм, скорее всего, имеет основную генетическую причину или генетический дефект с множеством различных генетических механизмов и наследуемых генов, а не вызывается одним или несколькими основными генами и факторами окружающей среды [1, 2]. Анализ хромосомных аномалий (включая разрывы хромосом, транслокации, дупликации и делеции) у детей с аутизмом показал, что хромосомные аномалии, ассоциированные с аутизмом, в основном расположены в следующих местах: 2q37, 5p14-p15, 11q25, 15q11-q13, 16q22-3, 17p11-2, 18q21-1, 18q23, 22q11-2 22q13-3, Xp22, причем наиболее часто встречаются аномалии хромосом 7, 15 и 22 [3]. В последнее время патогенез аутизма изучается с экологической, биологической, когнитивной и экологической точек зрения [4], причем экологический подход, в частности, открывает новые перспективы. Экологический подход к аутизму был официально предложен Лавлендом (1991) [5], который утверждал, что аутизм — это не статичный синдром, существующий внутри человека, а скорее процесс развития, в котором человек взаимодействует с окружающей средой. По мнению исследователей, придерживающихся экологического подхода, аномальная среда, в которой живут аутисты, является как следствием их ранних нейробиологических нарушений, так и важным фактором в последующем развитии нейроповеденческих отклонений [6]. Типичный детский аутизм характеризуется нарушениями социального взаимодействия, вербального и невербального общения, особых интересов и стереотипного поведения. Распространенность заболевания отмечается по-разному [7], однако существует четкая общая тенденция к ее увеличению, а за рубежом распространенность аутизма среди детей составляет 0,6% [8]. На сегодняшний день не существует эффективных лекарств для лечения основных нарушений языка и коммуникации. Фармакологические методы лечения не смогли коренным образом изменить состояние людей с аутизмом и ограничиваются контролем одного аспекта поведенческих симптомов, что приводит к неудовлетворительным общим результатам [9, 10]. Поэтому нефармакологические вмешательства особенно важны для пациентов с ASD. Цзэн Хайхуэй, отделение реабилитации, детская больница района Юэсю, Гуанчжоу 1. Нефармакологические вмешательства Л. Дж. Хелфин и другие [11] классифицировали различные нефармакологические методы лечения аутизма на следующие четыре категории:① методы лечения, основанные на развитии межличностных отношений: включая терапию «время на полу» (floor time), созданную Гринспеном, вмешательство в развитие отношений (RDI), созданное Гутштейном интервенция развития отношений (RDI), созданная Гутштейном; ② интервенции, основанные на развитии навыков, включая систему коммуникации с обменом картинками (PECS), дискретное обучение поведению (DST). (3) физиологически ориентированные вмешательства, включая обучение сенсорной и слуховой интеграции, дезинтоксикационную терапию и диетотерапию; (4) интегративная терапия, лечение и обучение детей с аутизмом и связанными с ним расстройствами (лечение и обучение аутистов и связанных с ними расстройств); и Лечение и обучение детей с аутизмом и связанными с ним нарушениями коммуникации (лечение и обучение детей с аутизмом и связанными с ним нарушениями коммуникации) и прикладной анализ поведения (ABA) относятся к этой категории. 1.1 Структурированное обучение (лечение и обучение аутичных детей и детей с коммуникативными нарушениями, TEACCH) Структурированное обучение (TEACCH) [12, 13] было разработано Шоплером в Университете Северной Каролины в США как метод лечения детей с аутизмом. TEACCH [12, 13} — это образовательный подход для детей с аутизмом, разработанный Шоплером в Университете Северной Каролины. Обучение включает в себя имитацию, грубую и мелкую моторику, перцептивные навыки, познание, зрительно-моторную координацию, понимание и выражение языка, уход за собой, социализацию и эмоции. Суть программы заключается в том, чтобы улучшить понимание и соответствие аутичного ребенка окружающей среде, содержанию образования и обучения. Она основана на принципе «структуры», который относится к структуре учебной среды, структуре рабочего расписания, структуре рабочей системы и структуре визуальных средств, и представляет собой систематическое и организованное обустройство учебной среды, включая время, пространство, материалы, учебные пособия и учебную деятельность, в соответствии с целями обучения детей с аутизмом. Ли Куй-луань и др. Li Cui-luan и другие [14] провели шестимесячную программу структурированного обучения для 44 детей с аутизмом, и результаты показали значительные улучшения в языке, социальном взаимодействии, восприятии и поведении. Zou Xiaobing и другие [15] пришли к выводу, что домашнее структурированное обучение эффективно для улучшения прогноза детей с аутизмом. 1.2 Прикладная терапия поведенческого анализа (ABA) ABA [16] использует принципы формирования поведения и положительного подкрепления для развития способностей аутичных детей. В качестве подкрепления в основном используются еда, игрушки и словесная похвала. Подкрепление постепенно отменяется по мере достижения прогресса; 4. поощрение и ослабление, когда в зависимости от развития ребенка даются различные уровни поощрения или помощи, а затем постепенно уменьшаются по мере того, как ребенок становится более умелым; 5. межпробный интервал, когда между обучением двум задачам на разложение требуется небольшой перерыв. Li Xuerong et al [17] использовали поведенческую терапию для лечения 30 случаев детей с аутизмом. Результаты показали, что эффективность лечения стереотипного повторяющегося поведения, отсутствия интереса к вещам и неспособности заботиться о себе составила 90%; эффективность лечения гиперактивного поведения составила 93,1%; а эффективность лечения самоповреждений, других травм или склонности к насилию составила 96,2%. 1.3 Интервенция развития отношений (RDI)[18] — это метод обучения, недавно разработанный доктором Стивеном Гутштейном, американским клиническим психологом, для решения основных проблем детей с аутизмом. -Взаимодействие -Координация -Обмен эмоциональным опытом -Удовольствие от дружбы. По мере изучения нейропсихологических механизмов аутизма в качестве одного из основных дефицитов аутизма был выявлен дефицит «теории мышления», который означает отсутствие способности делать мысленные предположения о других людях. Отсутствие у детей зрительного контакта, неспособность формировать совместное внимание, неспособность различать выражения лица, неспособность развивать навыки социальной референции, неспособность делиться чувствами и переживаниями с другими, а значит, неспособность формировать эмоциональные связи и дружеские отношения с родственниками, привели к разработке обучающей программы, состоящей из сотен упражнений для детей с аутизмом, включая разнообразные интерактивные игры. Li Xuerong et al [17] использовали индивидуальный тренинг социальных навыков для 30 детей с аутизмом и обнаружили, что трудности в установлении дружеских отношений составили 86,6%; отсутствие навыков обмена опытом и неспособность искать утешения у других — 66,6%; отсутствие зрительного контакта — 71,6%; отсутствие социальной и эмоциональной коммуникации — 76,9%. 1.4 Система обучения в режиме напольного времени Система обучения в режиме напольного времени, созданная И.Г. Гринспен и другими [19], также основана на межличностных отношениях и социальном взаимодействии как основном элементе обучения, но отличается от RDI тем, что в режиме напольного времени учитель или родители в соответствии с деятельностью и интересами ребенка определяют содержание обучения, в процессе обучения родители или учителя сотрудничают с деятельностью ребенка, а в процессе обучения постоянно создавать изменения, неожиданности, трудности, направлять ребенка в свободное и приятное время на формирование навыков решения проблем, и таким образом развивать навыки социального взаимодействия. 1.5 Обучение сенсорной интеграции[20] Доктор Джин Арайс, детский психолог из Университета Южной Калифорнии, разработал теорию сенсорной интеграции, объединив неврологическое и психологическое развитие ребенка. Теория центральной интеграции предполагает, что люди с аутизмом часто обрабатывают информацию фрагментарно, а не смотрят на общую картину[21] из-за слабой тенденции к центральной интеграции. Сенсорная интеграция относится к процессу, посредством которого люди формируют эффективные комбинации в центральной нервной системе различных сенсорных стимулов (визуальных, слуховых, тактильных и т.д.), поступающих в мозг человека. Терапия сенсорной интеграции заключается в предоставлении детям с нарушениями сенсорной интеграции контроля над сенсорным входом, в частности, в тренировке сенсорного входа от вестибулярной системы внутреннего уха, мышц и суставов и кожи, которые отвечают за баланс тела, направление и скорость, чтобы ребенок мог интегрировать эти чувства и способствовать неврологической функции. Li Rongyuan и другие [22] обучали 50 детей с аутизмом сенсорной интеграции в течение шести месяцев. Дети показали лучшее улучшение по пунктам вестибулярный дисбаланс и тактильная гиперчувствительность, затем проприоцептивные пункты и худшие способности к обучению. Дети с аутизмом показали некоторое улучшение в языковых навыках, навыках взаимодействия, сенсорных и соматических моторных навыках, но худшее улучшение в навыках самообслуживания. Gao Yingying и другие [23] использовали тренинг сенсорной интеграции для лечения 11 детей с аутизмом. Результаты показали, что социальные трудности были улучшены с эффективностью 100%, навыки вербальной коммуникации — с эффективностью 72,7%, поведенческие трудности — с эффективностью 75% и повышенная чувствительность к внешнему миру — с эффективностью 83%. 1.6 Тренинг слуховой интеграции[24] Изобретенный французским врачом Г. Бераром, тренинг слуховой интеграции исправляет нарушения в обработке звука слуховой системой и стимулирует мозговую активность для улучшения языковых расстройств, нарушений взаимодействия, эмоциональных расстройств и поведенческих нарушений, заставляя пациента слушать модулированную музыку. Дети с аутизмом имеют повышенную чувствительность к звуку, и тренинг слуховой интеграции может отфильтровать определенные сверхчувствительные частоты звука, снижая чувствительность определенных областей внутреннего уха и мозга, позволяя им получать более сильную стимуляцию от других частот звука, позволяя обучающимся воспринимать звук более четко, что позволяет им лучше усваивать звук и поведение. Яо Мейлинг и другие [25] лечили 15 детей с детским аутизмом с помощью тренинга цифровой слуховой интеграции. Уровень повышения коммуникативного поведения составил 66,67%, уровень снижения повторяющегося языка — 60,00%, уровень улучшения понимания языка — 86,67%, уровень улучшения настроения — 73,33% и уровень улучшения сна — 13,33%. 1.7 Музыкальная терапия Человеческий организм почти всегда имеет особую реакцию и предпочтение к звуку, особенно к музыкальным звукам, и дети с аутизмом не являются исключением, что дает веские основания для возможности получения детьми с аутизмом музыкальной стимуляции. Сообщается, что музыкальная терапия оказывает значительное влияние на социальные и языковые навыки детей с аутизмом, а также улучшает их настроение. Лю Фэнцинь [26] проводил музыкальную терапию ребенку с аутизмом и значительно улучшил его социальные навыки. 1.8 Языковые тренинги Почти все дети с аутизмом имеют различную степень развития языка и нарушения в мыслительной коммуникации, такие как задержка языкового развития, обратное употребление личных местоимений и отклонения в рефлексивной речи, артикуляции, тоне, ритме, громкости и т.д. Языковые тренинги могут улучшить языковые навыки ребенка. Liu Xiaoying et al [27] индивидуализировал обучение 20 аутистов с нарушениями речи и языка и добился хороших результатов. Li Xuerong et al [17] использовали индивидуальную языковую подготовку для 30 детей с аутизмом и обнаружили, что эффективный уровень отсутствия реакции на инструкции других людей составил 87,0%; эффективный уровень спонтанного крика, воя или плача составил 95,4%; эффективный уровень неспособности произнести один звук составил 86,6%; эффективный уровень стереотипного, повторяющегося языка составил 80,0%; эффективный уровень неправильного произношения составил 66,6%; эффективный уровень неспособности говорить с другими составил 80,0%; монотонная речь, слишком быстрая или слишком медленная речь — 42,9%. 1.9 Акупунктура и моксибустионная терапия Клиническое исследование Yuan Qing et al[28] предполагает, что акупунктурная терапия «Цзинь Сань» эффективна в улучшении оральных, визуальных, перцептивных и моторных навыков детей с аутизмом. Акупунктурная терапия Цзинь Сань» — это специфическая акупунктурная терапия с конкретными акупунктурными точками, которая является обобщением клинической практики профессора Цзинь за многие годы, с особым акцентом на использование акупунктуры головы, и поэтому в основном на акупунктурные точки головы. Десять пунктов аутизма» — это особая формула для лечения аутизма у детей в «Терапии трех игл Цзинь». Четыре священные иглы» расположены в верхней части головы, когда продолговатый мозг; «мозговые три иглы», когда удар солнца, как ворота в систему мозга и пустое отверстие; «височные три иглы» расположены в Шаоян, Шаоян в теле. «Височные три иглы» расположены в Шао Ян, который находится в середине тела и является как бы стержнем ворот. Три верхние височные иглы» используются для усиления потока ци и крови в желчном меридиане левой стороны стопы Шаоян, улучшения локального кровотока в височных, лобных и теменных долях у пациентов с аутизмом. Три иглы языка» используются для прокалывания корня языка, чтобы разблокировать поток ци и крови в языке, чтобы открыть отверстия и просветить речь. Акупунктура «мудрости рук», «акупунктура мудрости ног» и «пробуждающая акупунктура» используются для сильной стимуляции, чтобы повысить чувствительность ребенка к боли и звукам, а также увеличить его способность общаться с внешним миром. В контролируемом исследовании Yan Yufen et al[29] на 40 случаях аутизма было высказано предположение, что акупунктура в сочетании с обучением ABA, управляемым обучением и обучением сенсорной интеграции была более эффективной, чем только реабилитационное обучение. В контролируемом исследовании 60 пациентов с аутизмом Wang Chunnan et al[30] обнаружили, что электроакупунктура в сочетании с поведенческой терапией имеет более высокую эффективность, чем только поведенческая терапия. Сообщалось[31], что дети с аутизмом не воспринимают различные сенсорные стимулы и интенсивность стимулов четко, и стимуляция вышеуказанных акупунктурных точек может в определенной степени напрямую стимулировать соответствующую кору головного мозга, тем самым достигая улучшения клинических симптомов. 1.10 Игровая терапия[32], как сообщается, очень эффективна при лечении аутизма с помощью игровой терапии. В целом, существует множество методов лечения аутизма у детей, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Особенно важно применять комплексный подход к лечению до того, как причина аутизма будет полностью понята. Цао Ян и другие [33] обнаружили, что на реабилитацию детей с аутизмом влияют следующие факторы: (1) интеллектуальный уровень ребенка с аутизмом; (2) уровень развития речи ребенка с аутизмом; (3) социальная и семейная поддержка и культурные качества родителей ребенка; и (4) другие сопутствующие заболевания ребенка с аутизмом. Исследования показали, что лучшее время для начала лечения — возраст до 3 лет. Чем старше ребенок, тем сложнее его лечить [34]. Ожидается, что по мере развития медицины будут найдены более целенаправленные методы лечения, которые позволят улучшить результаты лечения детей с аутизмом. Ссылки 1 Martin CL, Ledbetter DH. Autism and cytogenetic abnormalities: solving autism onechromosome at a time, 2007,9(2):141-147. 2 Shi P. Генетические исследования аутизма у детей[J]. Journal of Clinical Psychiatry, 2007, l7(2):134-135. 3 Sedlacek Z, Havlovicova M. Genetics of autism[J].Cas Lek Cesk, 2002, 141(12):376-378. 4 Wang M.P. Research orientation on the pathogenesis of autism and its progress[J]. Журнал психиатрии, 2008, 21(2):148-149. 5 Loveland, K, Social affordances and interaction: Autism and the affordances of the human environment[J]. Экологическая психология, 1991, 3:99-119. 6 Ling, Y, Xiao, F. Возникновение и развитие аутизма с точки зрения перцептивной экологической теории[J]. Chinese Special Education, 2005, 65:64-70. 7 Stehr Green P, Stellfeld M. Autism and thimeresal containingvaccines: lack of consistent evidence for an association[J].Am J. Prey Med, 2003, 25(2):101-103. 8 Rutter M. Incidence of autism spectrum disorders: changes over time and their meaning [J].Acta Pediatr, 2005, 94(1):2- 4. 9 Li S.T., Li X.R. Лечебные меры при аутизме у детей [J]. Лечебные меры при аутизме у детей [J]. Китайский журнал практической педиатрии, 2001, 16 (11): 681-682. 10 Gao Yuling, Tian Bai Ling. Лечение аутизма у детей[J]. Практические лекарства и клиники, 2005, 8 (2): 42-43. 11 Heflin LJ, Simpson RL.Intervention for children and youth with autism: Prudent choice in a world of exaggerated claims. Часть 1: Обзор вариантов вмешательства и лечения[J].Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 1998, 13(2):194-211. 12 Cox RD. Агрессия и самоповреждающее поведение у аутистов: подход TEACCH[J].Acta Paedopsychiatrica, 1993, 56(1):85-90. 13 Шоплер Э. Общегосударственная программа лечения и обучения аутистов и детей с коммуникативными нарушениями (TEACCH). в Volkmar Fe. Child and adolescent psychiatric clinics of North America[J].Philadelphia PA Samdem,1994;91-93. 14 Li CuiLuan, Zhai Jing, Yang Ying. Анализ эффективности структурированного обучения в лечении 44 случаев аутизма у детей [J]. Китайский журнал детского здравоохранения, 2007, 15(2): 187-189. 15 Zou S B, Deng H Z, Tang CH, et al. Эффективность домашнего краткосрочного структурированного обучения в лечении аутизма у детей [J]. Chinese Journal of Child Health Care, 2005, 13(2): 98-100. 16 Lovaas OI. Разработка исследовательского проекта лечения детей с элопментальными нарушениями и аутизмом [J]. Journal of Applied Behavioral Analysis, 1993, 26(4):617-630. 17 Li Xuerong, Chen Jinmei. Индивидуальное обучение для лечения аутизма у детей [J]. China Clinical Rehabilitation, 2002,6(21):3301-3302. 18 Zhang X. RDI: развитие межличностных и адаптивных навыков у детей с аутизмом [J]. Современное специальное образование, 2006;6(2):7-8. 19 Greenspan IG, Wieder S. Developmental patterns and out-comes in infants and children with disorders in related and communicating [J]. общения: обзор 200 случаев детей с диагнозами аутистического спектра[J]. Journal of Developmental and Learning Disorders, 1997, 1(1):87-141. 20 Dai X, Ma TH. Влияние тренинга сенсорной интеграции на баланс и моторные навыки детей с аутизмом[J]. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 2008, 23(5):436-437. 21 Harris, N. S, Courchesne, E, Townsend, J, Carper, R. A, Lord, C. Neuroanatomic contributions to slowed orienting of внимания у детей с аутизмом[J]. Когнитивные исследования мозга, 1999, 8:61-71. 22 Li, R. Y., Gong, H. L.. Экспериментальное исследование влияния тренинга сенсорной интеграции на детей с аутизмом [J]. Журнал Пекинского спортивного университета, 2008, 31(2):190-193. 23 Gao Yingying, Chen Qing, Huang Zhiqiong. Тренировка сенсорной интеграции для детей с аутизмом [J]. Chinese Clinical Rehabilitation, 2003, 7(21): 2988. 24 Deng Hongzhu, Zou Xiaobing, Jing Jin, et al. Анализ факторов, влияющих на эффективность тренинга сенсорной интеграции в лечении аутизма у детей [J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2005;23(2):110-128. 25 Yao Meiling, Zhao Yueshu, Zhu Xiumei, et al. Анализ эффекта тренинга цифровой слуховой интеграции в лечении психологических проблем поведения детей[J]. China Maternal and Child Health Care, 2006, 21: 2964-2965. 26 Liu Fengqin. Влияние музыкальной терапии на улучшение социальных нарушений у детей с аутизмом [J]. Китайское музыкальное образование, 2009, 7: 54-55. 27 Liu S.Y., Yang H., Jiang R.F., et al. Анализ эффекта тренинга по реабилитации речи и языка для детей с аутизмом [J]. Chinese Journal of Child Health Care, 2009, 17(1): 122-123. 28 Yuan Q, Chai Tiechong, O Jianying, et al. Наблюдение за эффективностью акупунктуры в лечении 40 случаев аутизма у детей [J]. Журнал Гуанчжоуского университета традиционной китайской медицины, 2007, 24(3): 208-214. 29 Yan Yu-Fen, Wei Y-Y, Chen Y-H, et al. Влияние акупунктуры на реабилитационное обучение детей с аутизмом [J]. Chinese Acupuncture, 2007, 27(7): 503-505. 30 Wang Chunnan, Liu Yan, Wei Xiaohong, et al. Влияние электроакупунктуры с поведенческой терапией на поведенческие способности и интеллект детей с аутизмом [J]. Китайская акупунктура, 2007, 27(9): 660-662. 31 Xu Guangxing. Исследование клинической и экспериментальной психологии аутизма [J]. Психологическая наука, 2000, 23 (1): 38-41. 32 Xie M, Lu J. Игра: содействие социальной адаптации у детей с аутизмом [J]. Современное специальное образование, 2006, 6 (2): 8-9. 33 Cao Yang, Liu Changhui, Guan Tao, et al. Анализ реабилитационных факторов аутизма у детей [J]. China Clinical Rehabilitation, 2006, 10 (38):120-122. 34 Yuan Xiaobin, Hou Gaoping. Прогресс в исследовании аутизма [J]. Медицина и здоровье Циндао, 2007, 39(1): 50-52.