Многие люди, побывавшие в больнице, слышали, видели или даже испытали на себе «пункционную биопсию». Неудивительно, что некоторые люди настороженно относятся к этим словам и сопротивляются им, главным образом потому, что они еще недостаточно хорошо изучены. Как современная, малоинвазивная медицинская техника, в будущем люди будут сталкиваться с ней все чаще и чаще. Проще говоря, пункция — это использование медицинского инструмента в форме иглы для проникновения через кожу пациента или внутреннюю поверхность естественной полости тела (такой как желудок, прямая кишка, влагалище и т.д.) и попадания в объект воздействия, который может быть естественной структурой тела или поражением. Пункция — это техника, которая часто используется в повседневной медицинской практике, например, для «введения» лекарств в мышцы пациента, для введения иглы в вену пациента, чтобы взять кровь на анализ или сделать инфузию, и так далее. Проколы также часто встречаются в повседневной жизни — шитье одежды, пришивание пуговиц, пришивание подошв обуви, все это требует использования игл! Очевидно, что иглы являются основным инструментом, необходимым для выполнения и завершения операции пирсинга, и в совокупности известны как иглы для пирсинга. Существуют длинные и короткие иглы, толстые и тонкие, прямые и изогнутые, твердые и мягкие, однослойные и многослойные иглы оболочечного типа (так же, как существуют втулки на внешней стороне рук и втулки на внешней стороне рукавов, называемые Troca), и тип используемой иглы полностью зависит от цели прокола. Кончик иглы доставляется к цели через прокол, и если в области цели находится гной, то гной может быть аспирирован, если жидкость, то жидкость может быть дренирована, если желчь, то желчь может быть дренирована, если моча, то моча может быть выпущена ……. Если это опухоль, то внутренние компоненты опухоли могут быть удалены и отправлены на исследование, что и является биопсией. Нетрудно понять, что диагностика — это передний край лечения, а четкий и правильный диагноз — основа всей медицинской работы. Диагностику можно разделить на клиническую (основанную на признаках и симптомах, представленных пациентом), лабораторную (основанную на результатах анализов крови, мочи, кала и других образцов), визуализационную (основанную на том, что видно на УЗИ, КТ, МРТ, изотопной визуализации и т.д.) и патологическую (основанную на структуре очаговой ткани или фрагментов под микроскопом). Патологический диагноз — это «постановление Верховного суда» в медицинской диагностике! Хотя иногда он ошибается, он является наиболее авторитетным и окончательным решением, которое должно быть принято. Патологический диагноз должен в первую очередь основываться на тканевом составе поражения, иначе самое современное патологоанатомическое оборудование и самые квалифицированные патологоанатомы не смогут готовить без риса! Гистопатологическое исследование биопсий (сокращенно биопсий) является важным достижением современной патологии. После появления микроскопии она долгое время использовалась для изучения гистопатологической анатомии мертвых (трупных) тел (сокращенно аутопсия). После развития хирургии люди могли получать необходимый тканевый материал из хирургически разрезанных образцов, делать патологические срезы и наблюдать их клеточные и тканевые характеристики под микроскопом, таким образом постепенно формируя хирургическую патологию, которая до сих пор является основной формой диагностической патологии. По мере того, как терапия становилась все более подразделенной и интегрированной, концепция биопсии родилась из желания знать патологическую природу заболевания пациента до операции, чтобы можно было разработать более точные планы лечения и повысить уровень индивидуализированного лечения (tailored treatment). Таким образом, биопсия — это предварительная патологоанатомическая диагностика заболевания, пока ткань еще находится в организме пациента. Хирургическое иссечение небольшой части поражения для биопсии (называемое эксцизией) было распространено в течение некоторого времени, но из-за многих недостатков, связанных с большей инвазивностью и громоздкостью, вскоре стало очевидно, что на смену ему должен прийти минимально инвазивный и удобный метод. Эта техника — пункционная биопсия! Ключом к успешной и безопасной пункционной биопсии является то, насколько точно кончик пункционной иглы входит в очаг поражения и избегает таких важных структур, как кровеносные сосуды, трахея, пищевод и кишечник — другими словами, местоположение кончика иглы должно быть хорошо известно. В первые годы пункционная биопсия зависела от знания врачом анатомии и прикосновения руки для позиционирования иглы. Однако существуют индивидуальные различия в знаниях и навыках врача, и даже один и тот же врач не может быть точным в каждом случае, поскольку анатомия пациента подвержена вариациям, поэтому недостатки «слепой пункции» очевидны. По словам врачей, перенесших слепую пункцию, это «пугает» во время пункции и «преследует» после нее. С тех пор как ультразвук, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и другие технологии визуализации стали популярными, методы пункции с помощью изображений быстро развивались, и врач, проводящий пункцию, вновь обрел объективное руководство «видеть — значит верить», а изображения помогают врачам расширить свое видение до деталей поражения. Ультразвуковая биопсия позволяет осуществлять динамический мониторинг, точное позиционирование, точную пункцию, а также быстрое и простое выполнение манипуляций. Поверхностные органы или поражения, такие как щитовидная железа, молочная железа и поверхностные лимфатические узлы, являются областями, где превосходное пространственное разрешение высокочастотного ультразвука может быть использовано с пользой, поэтому аспирационная биопсия под контролем ультразвука стала наиболее распространенным методом предоперационной патологической диагностики опухолей щитовидной железы, молочной железы и лимфатических узлов. Использование «слепой» биопсии, возможно, все еще практикуется в некоторых учреждениях или некоторыми врачами, но это, несомненно, практика, от которой следует отказаться как можно скорее, а биопсия с визуализацией должна быть изучена, освоена и продвинута как можно скорее. В зависимости от диаметра используемой пункционной иглы и формы получаемого образца, пункционные биопсии можно разделить на грубые и тонкие пункции иглой, которые соответствуют гистологическому и цитологическому диагнозам соответственно. В целом, при грубой аспирации иглой получают крупные, хорошо сформированные полоски ткани для гистологической диагностики, тогда как при тонкоигольной аспирации получают в основном мелкие частицы ткани для цитологической диагностики. Грубоигольная аспирация сокращенно называется CNB (core needle biopsy), а тонкоигольная аспирация сокращенно называется FNA (fine needle aspiration). FNA предоставляет богатую диагностическую информацию, так как при CNB получают не только основной клеточный состав очаговой ткани, но и интерстициальные компоненты, в то время как при FNA получают в основном скопления клеток, которые гораздо менее многочисленны, чем тканевые полоски при CNB, и предоставляют диагностическую информацию, сосредоточенную в основном на характерных клетках. Поэтому лучше всего проводить CNB под строгим контролем травмы. Однако в органе с богатым кровоснабжением, таком как щитовидная железа, необходимо учитывать риск кровотечения при аспирации грубой иглой, поэтому тонкоигольная аспирационная цитология (FNA) имеет более широкие возможности для аспирационной биопсии опухолей щитовидной железы. Как при КНБ, так и при ФНК, когда пункция является инвазивной, существует теоретический риск выделения и распространения опухолевых клеток по ходу пункционной иглы. В ответ на эту проблему процесс изготовления пункционных игл постоянно совершенствуется, например, иглы делаются все тоньше и тоньше, а поверхность игл — все более гладкой и гладкой, с целью максимально уменьшить выпадение и распространение клеток. Идея о том, что пункции не вызывают выделения и распространения опухолевых клеток, является ненаучной и нереалистичной. Однако, обязательно ли распространение опухолевых клеток приводит к метастазированию опухоли в тракт пункционной иглы или еще дальше? Ответ заключается в том, что, хотя и не абсолютно отсутствует, вероятность метастазирования в результате пункции ничтожно мала для папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы. Этот вывод — не плод воображения, а результат огромной выборки, подсчитанной по всему миру в течение многих лет, ретроспективного исследования, которое является очень убедительным! Метастазирование опухолевых клеток — очень сложный процесс, включающий множество факторов. Многие опухоли уже метастазируют, когда их впервые обнаруживают, в то время как многие опухоли не метастазируют после одного или двух десятилетий наблюдения после пункции. Поэтому мы должны не только сосредоточиться на исследовании средств для пункции и технических методов, которые могут уменьшить метастазирование, но и не использовать отдельные случаи или события малой вероятности, чтобы отрицать или даже препятствовать этому минимально инвазивному методу диагностики, преимущества которого значительно перевешивают его недостатки, из-за страха перед метастазированием. При раке молочной железы, относительно злокачественной опухоли с плохим прогнозом, пункционная биопсия также может быть полезна для своевременной диагностики, неоадъювантной химиотерапии и эндокринной терапии. Можно использовать ручной метод защиты туннельной иглы, при котором защитная троакарная игла предварительно помещается в подкожную клетчатку в месте прокола кожи и края опухоли, а биопсийная игла полностью проходит через туннельную защитную иглу для проведения пункции, так что опухолевые клетки в основном попадают в туннельную защитную иглу, а удаление защитной иглы сводит к минимуму попадание и распространение клеток по тракту пункционной иглы. Рак предстательной железы также является относительно злокачественной опухолью, и пункционная биопсия признана во всем мире как необходимая часть диагностики рака предстательной железы, и почти всегда выполняется грубой иглой, с одним или двадцатью проколами, что является королем пункционных биопсий всего тела. Похоже, критика пункционной биопсии, особенно тонкоигольной биопсии, при папиллярном раке щитовидной железы, который имеет лучший прогноз, заслуживает именно критики!