По мере повышения требований людей к качеству жизни после лечения опухолей, радикальное лечение с сохранением органов приобретает все большее значение в лечении опухолей. Это стало одной из горячих точек исследований в лечении инвазивного рака мочевого пузыря. В Китае лучевая модель комплексного лечения рака мочевого пузыря еще не получила широкого распространения, но паллиативная роль лучевой терапии при распространенном раке мочевого пузыря или раке мочевого пузыря с системными метастазами очевидна.
Эффективность применения одного метода лечения для сохранения мочевого пузыря при инвазивном раке мочевого пузыря не является удовлетворительной ни при ТУРБТ, ни при лучевой терапии, ни при химиотерапии (Таблица 15-3) (12). При использовании радикальной цистэктомии 5-летняя выживаемость может достигать 68%, а 10-летняя — 66%, но ценой потери мочевого пузыря (13). Имеющиеся данные позволяют предположить, что использование лучевой комбинированной терапии для этой группы пациентов не только сохраняет мочевой пузырь, но и позволяет достичь 5-летней выживаемости от 40% до 60% после лечения, что очень близко к уровню радикальной операции, с преимуществом сохранения мочевого пузыря, улучшения качества жизни и возможности проведения спасительной операции даже в случае рецидива опухоли.
Таблица 15-3 Эффективность однократного лечения с сохранением мочевого пузыря при инвазивном раке мочевого пузыря
Лечение
Количество групп исследования
Количество случаев
Коэффициент местного контроля
Трансуретральная резекция опухоли
2
331
20 %
Только радиотерапия
5
949
41%
Химиотерапия
1
27
19%
Общими особенностями данного лечения являются: (1) сначала проводится ТУРБТ для максимальной резекции опухоли и уточнения стадии; (2) одновременно используется радиотерапия, а схема химиотерапии обычно представляет собой комбинацию схем на основе цисплатина (DDP), или 5-ФУ, или адриамицина; (3) после радиотерапии проводится цистоскопия для оценки эффективности, и если лечение безуспешно, лечение затем меняется на радикальную цистэктомию. Разница в том, что в США цистоскопия проводится для оценки эффективности радиотерапии до 40 Гр, тогда как в Великобритании и Германии эффективность оценивается после радиотерапии до радикальной дозы (рис. 15-2).
Результаты двух групп пациентов, получавших одновременную радиотерапию при раке мочевого пузыря, были представлены исследовательской группой Бирмингемского университета в 2001 и 2004 годах, с 31 и 41 случаем, соответственно, и общей дозой радиотерапии 55 Гр/20 раз, с 1-летней выживаемостью 68% и 5-летней выживаемостью 36%. Немецкие ученые сообщили о применении одновременной химиорадиотерапии после ТУРБТ, при этом химиотерапия проводилась в 1-й и 5-й дни, а лучевая терапия включала сначала облучение большого поля всего таза до 50,4 Гр (обычное облучение) с последующим локальным облучением всего мочевого пузыря дозой 59,6 Гр, что привело к общей 5-летней выживаемости 65% у 49 пациентов и сохранению мочевого пузыря у 54% пациентов. US RTOG обобщил результаты лечения в общей сложности 415 пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря с одновременной химиолучевой терапией за последние 15 лет, при этом показатель полной эффективности составил около 70%, а 5-летняя выживаемость с сохранением мочевого пузыря — 50%. В Массачусетской больнице общего профиля с 1986 по 1997 гг. прошли лечение 190 пациентов с раком мочевого пузыря от Т2 до Т4а, общая 5-летняя выживаемость составила 54%, 10-летняя выживаемость — 36%, а 5-летняя выживаемость с сохранением мочевого пузыря — 45%, в том числе 50% для пациентов с Т2 и 34% для пациентов с Т3-Т4а (табл. 15-4).
Потоковая диаграмма сохранения мочевого пузыря при инвазивном раке мочевого пузыря по данным американских и европейских ученых
Таблица 15-4 Сравнение результатов лечения между цистэктомией и сохранением мочевого пузыря
Исследуемая больница и метод лечения
Стадия
Количество случаев
5-летняя выживаемость (%)
10-летняя выживаемость (%)
Цистэктомия
Американское онкологическое общество (2001)
T2-T4a
633
48
32
Нью-Йоркская мемориальная больница, США (2001)
T2-T4a
181
36
27
Комплексное лечение с сохранением мочевого пузыря
Германская исследовательская группа (2002)
T2-T4
326
45
29
Генеральная больница Массачусетса (2001)
T2-T4a
190
54
36
RTOG (США) (1998)
T2-T4
123
49
—
Для успеха комплексного лечения, сохраняющего мочевой пузырь, решающее значение имеет точное и полное выполнение ТУРБТ. Все опухоли, видимые цистоскопически, должны быть удалены в максимально возможной степени, должно быть получено более точное патологическое стадирование, и принципы первой ТУРБТ должны соблюдаться при второй ТУРБТ, выполняемой впоследствии для оценки эффективности. При наблюдении за пациентами, достигшими полной ремиссии по окончании всех видов лечения, ТУРБТ может быть выполнена, если обнаружены изолированные поверхностные поражения, что позволяет максимально сохранить мочевой пузырь.
В настоящее время существует две стратегии проведения одновременной химиотерапии: первая — DDP каждые 3 недели в дозе 70 мг/м2 и вторая — с использованием DDP в качестве сенсибилизатора в дозе 25 мг/м2, с 1 по 5 день и с 29 по 33 день. Из-за почечной недостаточности у некоторых пациентов с раком мочевого пузыря DDP не подходит, и аналогичная эффективность может быть достигнута путем перехода на 5-Fu и MMC или на гемцитабин.