Заболеваемость и смертность от цирроза растет в развитых странах и стала 14-й основной причиной смерти во всем мире, но 4-й основной причиной смерти в Центральной Европе. Цирроз все чаще рассматривается не как отдельное заболевание, а как группа системных заболеваний, протекающих с выраженными клиническими признаками. В недавнем обзоре, опубликованном в журнале The Lancet, рассматриваются последние исследования, посвященные циррозу, и обобщаются патофизиологические механизмы, связанные с циррозом, клинические диагностические подходы, стратегии лечения важных осложнений и клинические идеи для комплексной диагностики и лечения раннего цирроза. Декомпенсированная функция печени и портальная гипертензия являются двумя основными исходами развития цирроза. Давление в портальной вене зависит от портального кровотока и сопротивления портальной вены. Повышенное сопротивление портальной вены при циррозе является инициирующим фактором для развития портальной гипертензии, а повышенный портальный кровоток — важным фактором поддержания и усугубления портальной гипертензии. Дисрегуляция вазоактивных веществ, включая снижение N0, повышение тромбоксана A2, а также повышение норадреналина, ангиотензина 2 и эндотелина. Повышенная реактивность к вазоконстрикторным факторам вызывает увеличение напряжения печеночных сосудов; 2. Увеличение портального кровотока: Из-за снижения функции печени способность организма очищать такие вещества, как норадреналин, уменьшается, и происходит симпатическое возбуждение, что, в свою очередь, увеличивает сокращение сердца и сердечный выброс. Поскольку в организме наблюдается увеличение NO, CO, эндогенных каннабиноидов или глюкагона в адаптивной реакции, их сосудорасширяющее действие и повреждение G-белок-зависимого пути проведения сосудосуживающих веществ вызывают сосудистую гипореактивность к сосудосуживающим веществам; вместе с ангиогенезом под действием фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), который приводит к расширению мелких висцеральных артерий, создавая висцеральную гипердинамию у пациентов с циррозом кровообращения. В это время висцеральные сосуды перегружены, портальный кровоток увеличивается, а венозное давление продолжает расти; 3. Варикозное расширение вен и формирование коллатерального кровообращения: местные анатомические факторы и ангиогенез, вызванный VEGF, вместе с повышением портального давления приводят к формированию коллатерального кровообращения между портальными телами для снижения портального давления, поэтому между воротной веной и нижней полой веной образуется множество транспортных ветвей. После открытия этих транспортных ветвей происходит изменение направления кровотока, венозная дилатация и извитость; 4. Энцефалопатия портального шунта: Из-за снижения эффекта первого прохождения и уменьшения роли ретикулоэндотелиальной системы открытие межпортальной коллатеральной циркуляции позволяет портальной крови не проходить через печень, а возвращаться непосредственно в правое сердце через боковые ветви по венам, что в конечном итоге вызывает повышение уровня аммиака в крови и накопление токсинов в организме. Клиническая диагностика цирроза печени Диагностическая модель фиброза печени, созданная на основе сочетания различных показателей сыворотки крови, в последние годы стала актуальной темой исследований. Среди ряда неинвазивных диагностических показателей фиброза печени, предложенных в стране и за рубежом, наиболее представительными являются фибротест (FT), индекс Форнса, индекс APRI и Hepascore. Для комплексной оценки заболевания у пациентов с циррозом печени его необходимо сочетать с ультразвуковым исследованием, КТ, МРТ и методами импульсной визуализации с акустической силой излучения. Стратегии профилактики и лечения важных осложнений Цирроз часто приводит к смерти из-за серьезных осложнений, включая портальную гипертензию, варикозное расширение вен и кровотечение из разорвавшихся варикозных вен, асцит, инфекцию, печеночную энцефалопатию и гепатоцеллюлярный рак печени. В данной статье представлен углубленный анализ, описывающий стратегии профилактики и лечения осложнений цирроза печени. Ниже приведены клинические рекомендации по лечению портальной гипертензии и асцита соответственно: Стратегии профилактики и лечения портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода и желудка 1. Необходимо лечить причину заболевания, изменить образ жизни или применять статины и антикоагулянты и т.д.; 2. Клинические симптомы портальной гипертензии, т.е. HVPG >10 мм рт.ст. при повышении риска декомпенсации цирроза или прогрессирования до гепатоцеллюлярного рака печени могут вызвать варикозное расширение вен в портальном коллатеральном кровообращении. Основной мерой является предотвращение кровотечения при разрыве варикозного узла путем повторного эндоскопического лигирования до устранения варикозной болезни; в то же время можно применять неселективные β-блокаторы для снижения ВЧД по крайней мере на 20% в пределах максимально переносимой дозы (контролируемая частота сердечных сокращений выше 50 ударов в минуту и систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.) или для поддержания ВЧД ниже 12 мм рт. ст. (если используется карведилол Если используется карведилол, рекомендуется 6. 25-12,5 мг в день); 3. Если HVPG R12 мм рт.ст., очень легко вызвать разрыв варикозного узла и кровотечение. При кровотечении необходимо немедленное переливание крови до достижения гематокрита 70-90 г/л, внутривенное введение вазоактивных препаратов, эндоскопическое лигирование в течение 12 часов и лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 5 дней. Рассмотрите возможность проведения экстренного TIPS (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта), если у пациента классификация Чайлда C или B в сочетании с активным кровотечением; 4. Вторичная профилактика кровотечения при разрыве варикозного узла. Проводится комбинированное эндоскопическое лигирование кожного кольца и неселективные β-блокаторы, а в случае их неудачи рассматривается вопрос о проведении TIPS или трансплантации печени. Стратегии профилактики и лечения асцита 1. На ранней стадии портальной гипертензии при циррозе печени можно применять неселективные β-блокаторы для предотвращения дальнейшего расширения висцеральных и периферических сосудов; 2. Если периферическая вазодилатация вызывает снижение объема циркулирующей крови, задержку натрия, увеличение сердечного выброса и приводит к асциту, следует строго ограничить потребление натрия, применять диуретики, такие как амбрисентин и тахифилакс, прекратить прием препаратов АПФ, избегать НПВС и аминогликозидных антибиотиков. В это время следует рассмотреть вопрос о целесообразности трансплантации печени; 3. Когда почечная вазоконстрикция и снижение сердечного выброса перерастают в рефрактерный асцит (гепаторенальный синдром 2 типа), необходимо выпустить большое количество асцита и рассмотреть вопрос о проведении TIPS; 4. Когда прогрессирует почечная дисфункция (гепаторенальный синдром 1 типа), следует прекратить прием всех диуретиков и применить терлипрессин в сочетании с инфузией альбумина. При необходимости рассмотреть вопрос о трансплантации печени. Клинические идеи профилактики и лечения раннего цирроза печени 1. Выявление факторов риска, включая ожирение, злоупотребление алкоголем и пациентов, родившихся в США в 1945-1965 годах. Они должны пройти скрининг с использованием неинвазивных фибротических тестов и тестов на вирус гепатита. В первую очередь необходимо изменить образ жизни пациента, например, снизить вес, отказаться от курения и алкоголя, что может быть дополнено применением антиоксидантов и соответствующей противовирусной терапии. 2. Если цирроз сохраняется, проверьте пациента на наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка и проведите первичный скрининг на гепатоцеллюлярную карциному. НПВС, ИПП и аминогликозиды; 3. Если у пациента имеется асцит, лечение с помощью низкосолевой диеты, диуретиков и прекращения приема АПФ-подобных препаратов, можно рассмотреть вопрос о трансплантации печени. При спонтанном бактериальном перитоните для вторичной профилактики можно применять хинолоны; 4. При разрыве варикозной вены и кровотечении возможно эндоскопическое лигирование кожного кольца и применение неселективных бета-блокаторов; 5. При наличии печеночной энцефалопатии основное лечение заключается в контроле и устранении причинных факторов и защите функции печени от дальнейшего повреждения, а пациенты с легкой печеночной энцефалопатией должны быть выявлены на ранней стадии. Ранние профилактические мероприятия, направленные на предотвращение прогрессирования заболевания и предотвращение или отсрочку возникновения клинических осложнений декомпенсации, являются целями профилактики и лечения цирроза. В будущем необходимо провести большое количество клинических рандомизированных контролируемых исследований, чтобы изучить и утвердить новые варианты лечения растущего числа пациентов с циррозом.