Селезенка — крупнейший периферический лимфоидный орган в организме, способный вырабатывать широкий спектр иммунологически активных цитокинов. Это главный орган организма для хранения крови, гематопоэза, фильтрации и разрушения крови, обладающий важным иммуномодулирующим, противоинфекционным и противоопухолевым действием. Исходя из современного понимания функции селезенки и последствий повышенной восприимчивости к инфекции после ее удаления, операцию по сохранению селезенки следует проводить по мере возможности, если позволяют условия и заболевание. Другими словами, «спасать жизни в первую очередь, сохранять селезенку во вторую, и чем моложе пациент, тем выше приоритет сохранения селезенки».
I. Какие селезенки нуждаются в операции
1. разрыв селезенки: разрыв селезенки или субэпителиальный разрыв, вызванный травматическим проникающим ранением левой верхней части живота или ребра левой руки или закрытой травмой, спонтанный разрыв селезенки и травма в хирургической поликлинике может привести к фатальному кровотечению и требует немедленной спленэктомии для остановки кровотечения и важного жизненно важного лечения.
2. блуждающая селезенка (эктопическая селезенка): из-за длинного кончика пересаженной селезенки, селезенка может стать чрезмерно подвижной и превратиться в блуждающую селезенку. Это может даже привести к перекручиванию верхушки селезенки, что приводит к некрозу селезенки. Спленэктомия должна проводиться независимо от перекрута верхушки селезенки.
Если абсцесс ограничен селезенкой, может быть выполнена спленэктомия. Если воспалительная усталость вокруг абсцесса распространилась на окружающую селезенку, может быть выполнено только дренирование. При ограниченном туберкулезе селезенки также возможно проведение спленэктомии
4. Опухоли: Первичные опухоли все еще относительно редки, но спленэктомия должна проводиться как при доброкачественных (например, гемангиома), так и при злокачественных (например, лимфосаркома) опухолях. Метастатические опухоли, возникающие в селезенке, не являются редкостью, большинство из них имеют обширные метастазы и не подлежат хирургическому вмешательству.
Кисты: эпителиальные, эндотелиальные и истинные кисты, непаразитарные псевдокисты и паразитарные кисты (например, цистицеркоз селезенки) склонны к вторичной инфекции, кровотечению и разрыву и должны быть удалены.
6. при радикальной резекции по поводу рака тела желудка, кардии дна, тела и хвоста поджелудочной железы или селезеночного изгиба ободочной кишки необходимо выполнить спленэктомию для удаления лимфатических узлов вокруг селезеночной артерии или селезеночного бугра. Особенно если опухоль прилегает к селезенке, селезенка должна быть удалена вместе с опухолью.
В случаях внутрипеченочной портальной гипертензии в сочетании с гиперспленизмом и внепеченочной портальной гипертензией, таких как аневризма селезеночной артерии, селезеночная артериовенозная фистула и тромбоз селезеночной вены, вызывающие застойную спленомегалию, следует проводить специальную спленэктомию.
8. другие гиперспленические заболевания.
(1) Первичная тромбоцитопеническая пурпура, подходит для молодых повторно обследованных пациентов с первым эпизодом, который не заживает после шести месяцев приема доверенных лекарств, хронические рецидивирующие абдоминальные эпизоды, острый тип, кровотечение, которое невозможно контролировать после приема лекарств (операция в течение 1-2 недель подходит для детей) и ранние беременные пациенты (операция в течение 4-5 месяцев).
(2) Врожденная гемолитическая анемия, подходит для тех, кто не достиг результатов после 1 месяца лечения лекарственными препаратами (гормонами) во вторник, тех, кто имеет серьезные побочные эффекты со стороны сердца после длительного применения лекарств и не может продолжать применять лекарства, следует провести предоперационное радиоактивное определение площади печени и селезенки 51 хромом, указывая на операцию, если селезенка является основным местом разрушения эритроцитов, или нет, если печень является основным местом разрушения эритроцитов.
(3) Первичная селезеночная нейтропения.
(4) Первичная аллогематокритопения.
(5) апластическая анемия, подходящая для тех, у кого лекарственная терапия не дала результатов и у кого имеется компенсаторная гиперплазия при исследовании костного мозга (операция противопоказана тем, у кого повторные анализы на ретикулоциты в периферической крови равны нулю)
(6) Приобретенная гемолитическая анемия (для плановых случаев).
II. Что хирург будет делать до операции
1. экстренная операция: при разрыве селезенки часто требуется экстренная операция, поэтому предоперационная подготовка сопровождается профилактикой геморрагического шока и выделением большого количества препаратов крови для переливания. У пациентов с травматическим разрывом селезенки следует также обращать внимание на наличие повреждений других органов и проводить лечение. Кроме того, для предотвращения инфекции перед операцией могут быть назначены соответствующие антибиотики. Перед операцией необходимо оставить желудочный зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта.
2. Плановая операция: Все хронические заболевания селезенки, кроме разрыва, должны оперироваться планово. Уделяйте внимание улучшению общего состояния, переливанию небольшого количества крови несколько раз, защите функции печени, коррекции коагуляционной недостаточности и проведению необходимых лабораторных исследований (включая измерение гемоглобина, количество эритроцитов, общее количество и классификацию лейкоцитов, количество тромбоцитов, тест на ломкость сосудов, время кровотечения, время свертывания, протромбиновое время и т.д.). Перед операцией необходимо провести декомпрессию желудочно-кишечного тракта. Кровь также должна быть подготовлена для переливания в соответствующих количествах до операции. Следует также назначить адекватное количество антибиотиков.
Пациент должен быть осведомлен о следующем
Ешьте меньше неперевариваемой пищи, меньше острого, например, чили, не пейте алкоголь, не ешьте много на ночь и ешьте легкую пищу; делайте больше успокаивающих упражнений и меньше напряженных упражнений в целом. При увеличенной селезенке очень легко произойдет разрыв селезенки и смертельное кровотечение в случае травмы, например, падения на живот.
IV. Трудности, с которыми сталкиваются врачи
Этому есть две причины: во-первых, селезенка патологически перегружена и увеличена, окружающие пространства сужены, обильное коллатеральное кровообращение, наличие спаек в большей или меньшей степени, что может привести к массивной кровопотере, если операция не будет проведена аккуратно. Кроме того, сокращается периплевральная связка и затрудняется прохождение селезеночного бугра. Благодаря использованию новых хирургических методов и передового медицинского оборудования, мы постепенно выработали некоторые решения этих проблем, которые значительно улучшили выполнимость и безопасность операции по удалению гигантской селезенки. Лечились такие заболевания, как портальная гипертензия, первичный миелофиброз, гемолитическая анемия и т.д. Самая тяжелая удаленная селезенка превышала 20 фунтов, не было серьезных осложнений, таких как хирургическая смерть, интраоперационное кровотечение и повреждение поджелудочной железы, желудка и толстой кишки, с удовлетворительными клиническими результатами.
V. Насколько опасна спленэктомия на самом деле
1, осложнения кровотечения: внутрибрюшное кровотечение является одним из наиболее опасных осложнений после спленэктомии, в основном из-за активного кровотечения и внутрибрюшного выделения крови. К ним относятся кровотечения из сосудов хвоста поджелудочной железы, сосудов верхушки селезенки, коротких сосудов желудка, а также кровотечения из диафрагмы и селезеночного ложа. В основном это связано с неполным гемостазом небольших точек кровотечения или смещением лигатуры, но также может быть вызвано послеоперационным кровотечением из диафрагмы и селезеночного ложа. Если обнаружено послеоперационное активное внутрибрюшное кровотечение, следует немедленно провести хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.
2. Инфекция: Ранние послеоперационные инфекции включают легочные инфекции, поддиафрагмальные абсцессы и инцизионные инфекции, последствия которых зависят от причинных факторов инфекции и состояния пациента. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия до и после операции может предотвратить возникновение инфекций. Рутинное интраоперационное размещение дренажей в селезеночном ложе и лучшее управление дренажами после операции для сохранения их открытыми может предотвратить развитие послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов.
Фульминантная сенсибилизация после спленэктомии, уникальное инфекционное осложнение, возникающее после тотальной спленэктомии, имеет частоту 0,5% и смертность 50%. Пациенты находятся в пожизненном риске развития заболевания, но у большинства оно возникает в первые 2 года после тотальной спленэктомии, особенно у детей, причем чем младше ребенок, тем раньше начинается заболевание. У 50% пациентов возбудителем заболевания являются пневмококки.
3. тромбоз и эмболия: это вызвано увеличением количества тромбоцитов и повышением вязкости крови после спленэктомии. Количество тромбоцитов повышается через 24 часа после спленэктомии и обычно достигает максимума через 1-2 недели после операции, что является высокой частотой тромбозов. Наиболее распространенный тип тромбоза — в воротной вене, но он также может возникать в артериях сетчатки и брыжеечных артериях. Для профилактики тромбоза после спленэктомии можно использовать гепариновую терапию.
4. селезеночная лихорадка: у пациентов часто наблюдается лихорадка, продолжающаяся 2-3 недели после спленэктомии, обычно редко продолжающаяся более 1 месяца, с температурой не выше 39°C. Продолжительность и степень селезеночной лихорадки прямо пропорциональна хирургической травме. Селезеночная лихорадка — это самоограничивающаяся лихорадка.
5. панкреатит: связан с повреждением поджелудочной железы во время интраоперационного освобождения селезеночного ложа. Диагноз устанавливается, если амилаза в сыворотке крови повышена более 3 дней после операции и сопровождается симптомами. Лечение ингибиторами роста является более эффективным.
VI. Вопросы для наблюдения после спленэктомии
1. наблюдайте за внутренним кровотечением и регулярно измеряйте артериальное давление, пульс и изменения гемоглобина. Если есть тенденция к внутреннему кровотечению, следует незамедлительно провести переливание крови и жидкости, а если кровотечение продолжается, следует рассмотреть возможность повторной операции для остановки кровотечения.
2. спленэктомия является серьезным раздражителем для органов брюшной полости (особенно желудка), поэтому для предотвращения послеоперационной дилатации желудка необходимо установить желудочно-кишечную декомпрессионную трубку. Возобновите прием пищи через 2-3 дня после операции.
Если количество тромбоцитов быстро повышается выше 50 х 109/л, может возникнуть тромбоз селезеночной вены. Если возникают сильные боли в животе и кровавый стул, тромбоз распространился на верхнюю брыжеечную вену, необходимо срочно назначить антикоагулянтную терапию.
Разница между открытой и лапароскопической хирургией
Минимально инвазивные методы, представленные лапароскопией, в настоящее время внедрены и развиваются в спленэктомии. По сравнению с традиционной трансабдоминальной операцией, лапароскопическая спленэктомия имеет следующие существенные преимущества.
(1) Небольшой хирургический разрез.
(2) Открытый и четкий лапароскопический обзор, который недоступен при трансабдоминальной хирургии. (2) Лапароскопическое поле зрения широкое и четкое, с полем зрения, недоступным при трансабдоминальной хирургии.
(3) Лапароскоп может достигать узкого пространства вокруг селезенки, увеличивая местное поле зрения и делая обработку селезеночно-толстокишечной связки, селезеночно-желудочной связки, селезеночно-диафрагмальной связки и селезеночно-оренальной связки проще и легче, чем при трансабдоминальной хирургии, что, вместе с тем, что необходимо обрабатывать только артериовенозные сосуды, входящие и выходящие из селезеночного бугра, делает лапароскопическую спленэктомию более удобной, чем трансабдоминальная хирургия.
(4) Менее болезненные ощущения после операции, способствующие раннему передвижению и, как правило, позволяющие пациентам вставать с постели в течение одного-двух дней после операции, что способствует восстановлению послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта и, следовательно, позволяет пациентам раньше принимать пищу.
(5) Отсутствие боли, вызванной большим разрезом после трансабдоминальной операции, что облегчает глубокое дыхание и откашливание мокроты и минимизирует частоту ателектаза и легочной инфекции, что делает эту минимально инвазивную процедуру особенно подходящей для пожилых и ослабленных пациентов.
(6) Продолжительность пребывания в больнице значительно сокращается.
Конечно, не вся спленомегалия может быть удалена малоинвазивным способом. Небольшое количество пациентов с портальной гипертензией и гигантской селезенкой склонны к кровотечениям из-за увеличенного количества сосудов коллатерального кровообращения вокруг селезенки, варикозного расширения вен и тонкости венозной сосудистой стенки, которая легко рвется, а также из-за того, что гигантская селезенка делает внутрибрюшное операционное пространство узким, что может легко повредить сердитые вены во время лапароскопических операций спленэктомии. Эта группа пациентов может быть направлена на трансабдоминальную операцию.
Проблема, которая также вызывает недоумение у специалистов.
За последние полвека, и особенно за последние 20 лет, по мере углубленного изучения анатомии и физиологических функций селезенки, возникло более глубокое понимание и понимание таких функций селезенки, как хранение крови, гемопоэз, гемофильтрация, гемолиз, иммуномодуляция, противоинфекционная, противоопухолевая, эндокринная и ее связь с заболеваниями. Влияние спленэктомии на иммунную функцию человека является причиной того, что люди осознают важность сохранения селезенки и способы максимального сохранения селезеночной ткани и функции селезенки, однако противоречия все еще существуют.
1. Сохранение селезенки в хирургии портальной гипертензии: Вопрос о том, следует ли сохранять селезенку в хирургии портальной гипертензии, является спорным, поскольку основное внимание уделяется тому, насколько сильна иммунная функция селезенки при портальной гипертензии и способствует ли она развитию фиброза печени. Некоторые ученые утверждают, что спленэктомия при портальной гипертензии не влияет на иммунную функцию организма; другие утверждают, что спленомегалия и гиперфункция могут быть восстановлены после трансплантации печени у пациентов с циррозом, и что отсечение селезенки все равно может нанести вред организму. Исследования и дебаты по этому вопросу все еще продолжаются, и не следует делать преждевременных выводов.
2. проблема селезеночносохраняющей хирургии при лечении злокачественных опухолей: при опухолях органов, прилегающих к селезенке, таких как рак желудка, рак поджелудочной железы и опухоли толстой кишки, в основном применяется совместная резекция из-за требования радикальной хирургии опухоли или из-за невозможности сохранения селезеночных сосудов.