Высокоэнергетические травмы часто вызывают переломы вертлужной впадины, и даже когда операция внутренней фиксации позволяет восстановить удовлетворительную поверхность вертлужного сустава, частота послеоперационного травматического артрита бедра все еще достигает 57%, в дополнение к ишемическому некрозу головки бедренной кости, который возникает в 2-40% случаев. Поэтому при возникновении этих состояний пациентам может потребоваться тотальная артропластика тазобедренного сустава (ТТА). Показания к ТЭЛА после перелома вертлужной впадины возникают редко: 1) у пациента до перелома был более серьезный артроз тазобедренного сустава, и ему требуется искусственная замена сустава; 2) перелом вертлужной впадины сочетается с переломом шейки бедра или отломком головки бедра; 3) у пациента тяжелый остеопороз, и внутренняя фиксация не может обеспечить надежную фиксацию. Показаниями к ТЭЛА на поздней стадии перелома вертлужной впадины являются: 1, возникновение травматического остеоартрита; 2, некротический коллапс головки бедренной кости; 3, тяжелая гетеротопическая оссификация. Три вышеупомянутых основных осложнения вызовут боль в тазобедренном суставе и нарушение подвижности сустава, и пациенту в конечном итоге будет проведена ТЭЛА. 7. Romness и др. сообщили о 8 годах с момента перелома вертлужной впадины до ТЭЛА, а Weber и др. — о 9 годах. Предоперационная подготовка Перед операцией следует регулярно измерять скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок. Использование заднего расширенного подхода при переломах вертлужной впадины, ожирение, длительное применение нестероидных препаратов или гормонов, сахарный диабет, иммунодефицит и лучевая терапия являются факторами высокого риска развития инфекции. Предоперационная классификация лейкоцитов, седиментация, измерение С-реактивного белка и культура жидкости для пункции, а также интраоперационная биопсия могут помочь в диагностике инфекции. Если диагноз инфекции ясен, следует провести интраоперационное орошение сустава, инфузию антибиотиков и костного цемента с антибиотиками между протезом и интерфейсом, а также удалить шейку бедра и некротическую костную массу и установить дренаж с отрицательным давлением. В зависимости от обстоятельств выполняется замена сустава на I или II стадии. В дополнение к обычной ортопантомограмме таза и фронтальной и боковой рентгенограммам пораженного бедра, в больнице автора также регулярно выполняется тонкослойное КТ-сканирование, которое позволяет уточнить структуру вертлужной кости, включая ситуацию с костным дефектом, расположение эктопической кости и т.д. Кроме того, тонкослойные КТ-сканы помогают определить положение внутренней фиксации, особенно положение винта, и помогают предсказать, будет ли винт мешать установке вертлужного протеза. Соответственно выбирается хирургический подход, управление внутренней фиксацией и управление ацетабулярным дефектом или гетеротопической костью. Хирургическая техника Хирургический подход зависит от следующих моментов: (1) хирургический подход к исходному перелому вертлужной впадины; (2) нужно ли удалять внутреннюю фиксацию и эктопическую кость; (3) есть ли сочетанное повреждение седалищного нерва; и (4) знакомство хирурга с подходом. В моей больнице для таких пациентов в основном используется заднелатеральный подход, и были достигнуты хорошие результаты, без таких осложнений, как расшатывание и повреждение седалищного нерва. Если ранее использовался задний подход (например, подход Кохера-Лагенбека), то при выборе заднелатерального подхода к ТЭЛА следует обратить внимание на наличие рубцовых спаек. Группа мышц наружного ротатора рассекается по межвертельной линии, и если нет предоперационных проявлений повреждения седалищного нерва, седалищный нерв обычно не обнаруживается, но его целостность должна быть прощупана и защищена. Постеро-латеральный подход позволяет лучше обнажить задний аспект вертлужной впадины и отвечает почти всем требованиям для ТЭЛА, за исключением того, что иногда необходимо сочетать передний подход для помощи в удалении передних вертлужных винтов. Если для фиксации перелома ранее использовался передний подход, следует соблюдать осторожность при использовании заднелатерального подхода для освобождения переднего вертлужного ободка, поскольку прилипшая рубцовая ткань может вызвать повреждение передних сосудов, а неполное освобождение может привести к затруднению репозиции после установки протеза, что особенно часто встречается у пациентов со смещением головки бедренной кости. Ацетабулярный протез — это в основном биологический протез, костно-цементный протез используется редко. В большинстве случаев достаточно обычного биологического ацетабулярного протеза. Мы рассмотрим возможность использования вертлужного протеза с высоким коэффициентом трения, например, металлического трабекулярного протеза Zimmer, в следующих случаях: 1) дефект вертлужной кости; 2) склероз или некроз смещенной массы перелома; 3) после правильного рассверливания вертлужной впадины в ней остается некоторая рубцовая ткань, которая может повлиять на нормальное врастание кости. Современные методы классификации дефектов вертлужной впадины в основном включают классификацию AAOS, классификацию Папроски и классификацию Гросса. Мы считаем, что классификация Гросса более применима к описанию костных дефектов после перелома вертлужной впадины. Классификация Гросса классифицирует костные дефекты вертлужной впадины на инклюзивные костные дефекты I типа и неинклюзивные костные дефекты II типа. Инклюзивные костные дефекты имеют неповрежденное ацетабулярное кольцо и могут быть прооперированы либо обычным, либо ревизионным протезом (фиксация ацетабулярного обода) с заполнением области дефекта гранулированной костью. Неинклюзивные костные дефекты далее делятся на два подтипа, IIA и IIB. Тип IIA — это дефект крыши вертлужной впадины или части вертлужной колонны, но недостающая площадь вертлужной стенки не превышает 50% от всей площади вертлужной впадины. Тип IIB — это дефект одной или обеих колонн, и недостающая площадь вертлужной стенки превышает 50% от площади вертлужной впадины. Причина отсечения 50% заключается в том, что начальная стабильность вертлужного протеза зависит от зажимного эффекта вертлужного кольца, и когда остаток вертлужного кольца превышает 50%, оно способно обеспечить эффективную фиксацию вертлужного протеза без необходимости во вспомогательной опоре. И наоборот, когда вертлужное кольцо не способно обеспечить эффективную фиксацию вертлужного протеза, необходимо использовать вспомогательную поддержку, такую как использование крупных структурных костных трансплантатов или металлических усиливающих блоков, или даже усиливающих колец. Необходимость удаления внутренней фиксации во время замены сустава является спорной. По нашему мнению, если внутренняя фиксация (будь то пластина или винт) не препятствует правильному размещению вертлужного протеза, ее можно оставить на месте. Это не только снижает сложность операции, уменьшает интраоперационное кровотечение и травматичность, но и помогает установить начальную стабильность ацетабулярного протеза. Кроме того, винты, проникающие во внутреннюю стенку, следует удалять с большей осторожностью, так как они могут вызвать неконтролируемое кровотечение с одной стороны. У пациентов с переломами вертлужной впадины, особенно у тех, кто лечится хирургическим путем, частота гетеротопической оссификации составляет от 14% до 33% для I-II степени и от 4% до 26% для III-IV степени, согласно классификации Брукера. Модифицированный илеофеморальный подход, сопутствующий перелом бедра, повреждение седалищного нерва и перелом «Т» являются факторами, предрасполагающими к гетеротопической оссификации. Для удаления гетеротопической кости мы обычно придерживаемся следующих принципов: препятствие полю зрения во время операции; препятствие вывиху или вправлению сустава; гетеротопическая кость влияет на диапазон движения сустава после вправления, или нестабильность сустава из-за столкновения. При возникновении этих условий мы удалим эктопическую кость, в противном случае мы постараемся не удалять ее, чтобы избежать ненужной травмы или кровотечения. При лечении несращения кости, если морфология вертлужной впадины соответствует покрытию вертлужной чашки, ее нельзя репозиционировать, удалить вертлужный хрящ, окклюзировать склеротическую кость или фиброзную ткань на сломанном конце, установить вертлужный протез после костной пластики и выбрать пористый ревизионный протез для эффективной фиксации конца перелома несращения кости с помощью винтов, без внешней пластинчатой фиксации вертлужной впадины. Тем не менее, в некоторых случаях разрыва кости для получения удовлетворительного покрытия вертлужной впадины требуется прочная фиксация с помощью реконструированных пластин. Послеоперационные соображения Послеоперационные антикоагулянты применяются в течение 5 недель; пациенты начинают функциональные упражнения без отягощения в первый послеоперационный день; продолжительность отягощения пораженной конечности должна определяться типом протеза, типом костного трансплантата, размером и стабильностью. У пациентов со значительной потерей костной ткани полное ношение отягощения обычно откладывается до 12 недель после операции. Общие осложнения Гетеротопическая оссификация Гетеротопическая оссификация является распространенным осложнением после тотальной артропластики тазобедренного сустава при переломах вертлужной впадины. Частота встречаемости в литературе очень противоречива: от 12% до 63% для цементных тотальных эндопротезов тазобедренного сустава без профилактики, от 26% до 80% для нецементных протезов и 67,2% для протезов с покрытием HA, в то время как частота встречаемости в Китае ниже и составляет от 6% до 33%. Поражения начинаются через 3-6 недель после операции и проявляются в виде мутных теней в мягких тканях вокруг бедра. Через 2 месяца они переходят в стадию зрелости, и становятся видны трабекулярные структуры, которые могут сохраняться в течение 1-2 лет, частота встречаемости примерно в 3 раза выше у мужчин, чем у женщин, и поражения часто распределяются вдоль ягодичной мышцы. Брукер разделил эктопическую оссификацию на пять классов: класс 0 без тени эктопической оссификации; класс I с образованием костных островков в мягких тканях; класс II с блоками оссификации в тазу и проксимальном отделе бедренной кости класс III: были блоки оссификации в тазу и проксимальном отделе бедренной кости, и расстояние между ними было менее 25 пкс; класс IV: было очевидное образование костного моста и выпрямление тазобедренного сустава. Точная причина высокой частоты гетеротопической оссификации при ТЭЛА после перелома не ясна, и может быть связана с длительным временем операции, сильной травмой мягких тканей, остаточными костными обломками в мягких тканях и послеоперационной гематомой из-за неполного гемостаза. У большинства пациентов гетеротопическая оссификация не является клинически значимой, и только у 5-10% пациентов она имеет III или IV степень. Если она влияет на подвижность сустава или сопровождается значительной болью, возможно проведение хирургической резекции. Обычно считается, что операцию следует проводить более чем через 1 год и после созревания очагов гетеротопической оссификации. Однако влияние хирургической резекции на боль и улучшение функции сустава остается неопределенным. Для пациентов с высоким риском для профилактики можно использовать противовоспалительные боли и дифосфонаты. 25 мг противовоспалительного болеутоляющего препарата дают перорально три раза в день в течение 2-6 недель. Кроме того, низкие дозы лучевой терапии, в общей сложности 1000-2000 рад, назначаемые в течение 5-10 дней сразу после операции, также могут помочь предотвратить гетеротопическую оссификацию. Инфекция Частота инфекции при переломах вертлужной впадины, перенесших ТЭЛА после внутренней фиксации, значительно выше, чем при обычном ТЭЛА. Бухольц и др. сообщили, что частота инфекции достигает 20%. Tile et al. предположили, что это связано с наличием низкосортного остеомиелита после внутренней фиксации, и рекомендовали проводить пункцию бедра у всех пациентов, которым требуется ТЭА после внутренней фиксации переломов вертлужной впадины, чтобы исключить потенциальные низкосортные инфекции. Целью лечения инфекции эндопротеза тазобедренного сустава является уничтожение инфекции, устранение боли и восстановление функции. Основной принцип лечения — тщательная дебридментация в сочетании с антибиотикотерапией. Тщательная дебридментация является основной предпосылкой для всех интервенционных процедур. Лучше всего использовать для дебридмента первоначальный разрез и, если возможно, удалить также синусовый тракт. Интраоперационно тщательно удаляются гематома, рубцовая ткань, некротическая кость и мягкие ткани, а также протез и остатки внутренней фиксации. Сохранение протеза и замена только вкладыша могут быть рассмотрены при наличии следующих условий: 1) инфекция возникла в течение 3 недель; 2) протез стабилен; 3) мягкие ткани находятся в хорошем состоянии без большого количества рубцовой ткани; и 4) возбудитель инфекции чист и чувствителен к антибиотикам. При соблюдении вышеперечисленных условий успех операции может достигать от 82% до 100%, даже если протез сохраняется, и, наоборот, успех составляет всего от 14% до 68%. Кроме того, если пациенту также был установлен протез в другом суставе или была проведена замена сердечного клапана, не рекомендуется сохранять протез во избежание распространения инфекции. Если оригинальный протез сустава не сохраняется, новый протез может быть имплантирован сразу после полного удаления, т.е. I этап ревизии, или новый протез может быть имплантирован через определенный промежуток времени после удаления протеза, т.е. II этап ревизии. Основными факторами, которые необходимо учитывать при выборе фазы I или фазы II, являются: 1) чувствительны ли бактерии к антибиотикам; 2) каково состояние кости и мягких тканей, есть ли явные дефекты тканей; 3) есть ли у пациента факторы «высокого риска» инфекции, такие как диабет; 4) может ли пациент перенести несколько операций. Однако процент устранения инфекции низок, а процент реинфекции высок, поэтому она не так распространена, как ревизионное лечение на этапе II.